1、胃十二指肠疾病,胃十二指肠外科,胃的解剖,位置：右上腹 分四层：粘膜、粘膜下、肌层,胃底,胃体,胃窦,G细胞,壁细胞,壁细胞,胃的应用解剖,胃底主细胞、壁细胞、粘液细胞 胃体主细胞、壁细胞、粘液细胞 胃窦粘液细胞、G细胞,掌握由什么细胞组成,各种细胞的功能,分泌胃酸的细胞为：A 壁细胞 B 主细胞 C 颗粒细胞D 粘液细胞 E Cajal细胞 A,（1）胃的血液供应,胃大弯:胃网膜左右动脉 胃小弯:胃左右动脉 脾脏处:胃短动脉,（2）胃的N支配,交感N腹腔N丛 副交感N左右迷走N,无酸则无溃疡,2、胃酸分泌的调节,胃的生理,头相 胃相 肠相,食物脑,迷走N,释放Ach(神经性),胃窦部G细胞,
2、胃泌素,壁 细 胞,胃酸,脑相,胃相,肠相,食物与胃窦部(G细胞)粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,神经性胃酸分泌,体液性胃酸分泌(胃泌素.肠促胃泌素),声光色等刺激,降低胃酸分泌两个途径:,十二指肠溃疡的发病主要是因为：A 胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强B 粘膜屏障减弱(胃溃疡发生途径)C 黏膜血流量减低 D 细胞更新能力减低E 表皮生长因子减少,胃的运动,紧张性收缩(慢缩） 蠕动,十二指肠的解剖和生理,解剖:C形约25厘米，固定部分。分四部分：球部、降部、水平部、升部。 血供：胰十二指肠上、下动脉 生理：内分泌：消化酶 外分泌：胃泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、促胰素等,胃十二指肠
3、溃疡的外科治疗,一、概述,胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,也称消化性溃疡 胃十二指肠溃疡手术治疗的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶变,病因和病理,胃酸 胃粘膜屏障 幽门螺杆菌,溃疡的形成,1、胃储留导致胃泌素抑制作用降低，胃酸分泌增加导致胃溃疡发生。 2、十二指肠液反流：损伤胃黏膜细胞又破坏胃粘膜屏障，致粘膜出血，糜烂形成溃疡。 3、壁细胞功能异常：损伤胃粘膜。,二、十二指肠溃疡的外科治疗,临床表现：饥饿痛、夜间痛；进食后可缓解。 外科治疗：a、非单纯性十二指肠溃疡b、经内科治疗无效的。,胃溃疡的外科治疗,临床表现：多在
4、进餐后0.51小时后发作，进食不能缓解，甚至加剧。5%癌变率。 外科治疗：a经内科治疗3月以上不能治愈或很快复发b并发穿孔c溃疡直径超过2.5cm，高位或复合溃疡d不能排除癌变的。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现,1、症状 多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹 2、体征 有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹部最明显，可出现气腹征,处理原则,非手术治疗手术治疗,非手术治疗：适用于症状轻和一般情况好的单纯性、空腹性较小穿孔者 具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等,后退,1.胃大部切除术 是最常
5、用的方法 胃大部切除术的术式可分为两大类，即毕式胃大部切除术和毕式胃大部切除术,毕式： 是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃溃疡 毕式： 是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡,2.迷走神经切断术 主要用于治疗十二指肠溃疡 手术类型有： 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡大出血,病因和病理,十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯,临床表现,主要症状为呕血和解柏油样黑便，出血量多的可出现休克的症状,处理原则,紧急手术止血的指征：迅猛出
6、血，短期内发生休克60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术进期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻药物治疗过程中，发生大出血纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大,手术方法包括：包括溃疡在内的胃大部切除术贯穿缝扎术在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因和病理,胃十二指肠引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的,临床表现,幽门梗阻的主要表现是腹痛与反复呕吐。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达1000-2000ml，呕
7、吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。,处理原则,瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前特别注意禁食、胃肠减压以温生理盐水洗胃。,手术原则与方式,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁 细 胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,手术治疗消化性溃疡的机理,1.胃体大部切除,壁细胞大部丧失,胃酸分泌减少,2.迷走神经性切断后引起胃酸分泌减少.,4、消化性溃疡的外科治疗,胃大部切除术,Billroth 式（1881）,Hoffmeister,Billroth 式优缺点,迷走N切断术,迷走N干切断术TV,幽门成形,（1）胃大部切除术
8、指证,（2）胃大部切除术的范围,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁 细 胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,（3）胃大部切除术治疗溃疡的机理,切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌体液性胃酸分泌 切除了胃体大部，使壁细胞数量N性胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位(3和4仅为次要的作用机理) 切除了溃疡本身(毕式,十二指肠溃疡位置较低,切除困难时,允许行溃疡旷 置.术后溃疡照样愈合.这是因为,术后胃酸减少,食糜不通过溃疡部位,胃溃疡经1年 时间后愈合.)_,（4）胃大部切除术的术式,Billroth 式（1881）,Billro
9、th 式（1885）,毕:胃大部切除胃十二指肠吻合术,毕:切除远端胃后,缝合关闭十二指肠残端,残胃和上端空肠端侧吻合.,Moynihan,Polya,Eiselsberg,Hoffmeister,吻合口在结肠前, 输入袢对大弯,输出袢对小弯.全口吻合.,吻合口在结肠后,输入袢对小弯,输出袢对大弯.半口吻合.,全口吻合,结肠前,输入段对小弯,输出段对大弯.半口吻合.,1998 哪项是毕式胃大部切除术的优点？A 适合于各种情况的胃十二指肠溃疡B 吻合口张力较小C 即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合(式溃疡旷置)D 术后胃肠道功能紊乱较少E 术后溃疡复发率较低 D,食物脑,迷走N,释放ACh,胃
10、窦部G细胞,胃泌素,壁 细 胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,迷走N切断术治疗溃疡的机理,消除了N性胃酸分泌 消除了迷走N兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌 降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性 降低了胃的张力和蠕动,迷走N切断术,肝支、胆囊支,胃支(引起胃酸分泌),胃支,腹腔支,TV,SV(可致胃滁留),HSV,HSV(复发率高10%),左迷走N(前干),鸭 爪,右迷走N(后干),鸭爪(支配幽门部和胃窦部的胃蠕动,迷走N干切断,(在食管裂孔水平切断左右腹腔迷走N干全腹腔迷走N切断术),左迷走N(前干) 鸭爪 右迷走N(后干) 鸭爪
11、,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,2005十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有A胃大部切除术(降低胃酸,及切除幽门) B高选迷走神经切断术(解决了溃疡,但保留了胃窦部.未解决幽门梗阻.)C胃空肠吻合术 (解决了幽门梗阻,未解决溃疡) D迷走神经干切断术加胃窦部切除术AD,左迷走N(前干) 鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭 爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,1991 高选择性迷走神经切断术的要点是：A 不切断胃窦部的迷走神经 B 保留迷走神经的左主干C 保留迷走神经的右主干 D 保留胃壁细胞的迷走分支E 部切断迷走神经的肝、
12、胆支 A,左迷走N(前干) 鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭 爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,1997下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？A 不需要附加引流手术B 消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留C 保留了幽门扩约肌的功能D 保留了正常的胃容积E 手术效果稳定，术后无溃疡复发率 E,解决SV后胃潴留,5、几种特殊溃疡的含义 考试时经常出现在多选项中,胃癌的好发部位胃窦部(50%),2000NO85 根据部位，下列那种胃溃疡最为多见A 高位溃疡 B 小弯溃疡 (胃溃疡的好发部位,约90%) C 后壁溃疡D 幽门前溃疡 E 复合溃疡 B,6、胃术后并发症,（1
13、）碱性返流性胃炎,2001NO胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是A 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效B 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧C 脂肪泻(慢性胰腺炎)D 体重下降 ABD1995 A 右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征B 上腹饱胀，呕吐食物和胆汁C 右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁D 进食后心悸，出汗，恶心，腹泻E 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效118 胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有 E119 胃大部切除术后，输出段梗阻可有 B,（2）胃大部切除术后梗阻,1、Billroth 式胃大部切除术后3天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食物及胆汁，最可能的并发症是A 吻合口梗阻 B 输入段梗阻 C 低血糖综合征D 倾倒综合征 E 输出段综合征 EA 吻合口梗阻 B 碱性返流性胃炎 C 急性完全性输入段梗阻 D 慢性不完全性输入段梗阻 E 近段空肠逆流3、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于 D4、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于 E,
