1、,系统性红斑狼疮诊治指南,（解 读）,指南解读,一、临床特征,1、抗核抗体为代表的多种自身抗体2、形成免疫复合物，产生血管炎3、SLE多组织多器官多系统损伤,对SLE的诊断和治疗应包括如下内容,1、明确诊断 2、评估严重程度和活动性 3、拟定常规治疗方案 4、处理难控制的病例 5、抢救危重症 6、处理和防治药物副作用 7、处理患者面对的特殊情况,加重与缓解交替,1）全身表现（1）发热（2）瘦乏 2）皮肤和黏膜 （1）特征性改变：蝶形红斑（2）其他：光过敏，脱发，甲周红斑，盘状红斑， 结节红斑、口腔溃疡货黏膜溃烂，脂膜 炎、网状青斑、雷诺现象等。 3）关节和肌肉（1）关节 a.关节炎 b.关节痛
2、（2）肌肉,4）肾脏（1） 50-70% 出现临床肾脏受累的表现；100% 活检均有肾脏病理改变。（2）各种肾小球的临床表现均可表现，部分还表现为肾小 管病变，L-N对SLE的预后影响甚大，肾衰竭是SLE 的主要死亡原因。,（3）世界卫生组织将LN病理分型为：,型：正常或微小 病变；型：系膜增生性；型：局灶节段增生性；型：弥漫增生性；型：膜型；型：肾小球硬化性 估计预后和指导治疗 提供L-N活动性或慢性指标a、活动性指标：如肾小球细胞增生性改变，纤维素样坏死， 核碎裂，细胞性星月体，透明栓子，金属环，炎细胞侵 润，肾小管间质炎症 。b、慢性指标：如肾小球硬化，纤维素性星月体，肾小管萎缩和间质纤
3、维化,5）神经系统损害（神经精神性狼疮）（1）中枢神经系统损害（2）精神障碍（3）其他：周围神经（格林巴氏综合征），植物神经功能紊乱，单纯性病变。颅神经病变，重症肌无力，无菌性脑 膜炎，脊髓病变，脑血管病变等（共计19种）6）血液系统（1）贫血（2）白细胞减少（3）血小板减少（4）其他：淋巴结肿大或/和脾肿大,7）肺部表现（1）胸膜炎（2）狼疮肺炎（3）肺间质病变（4）其他a. 肺动脉高压 b. 肺梗死 c. 肺萎缩综合征8）心脏表现（1）心包炎（2）心肌炎（3）心内膜炎（4）冠脉受累,9）消化系统表现（1）SLE常伴有的消化系统症状（2）肠系膜血管炎（3）急性胰腺炎（4）肝损害10）其他（1
4、）眼部受累（2）继发性干燥综合征,二、免疫学异常,1）ANA（1）重要的CTD筛选试验。（2）对SLE敏感性95% 特异性较低65%。（3）ANA（-）狼疮 极少。2）抗DNP抗体（狼疮因子试验）（1）重要的SLE筛选试验（2）阳性结果（3）阴性结果,3）dsDNA（1）SLE的诊断标准之一（2）对SLE特异性95% 敏感性70%（3）SLE活动性指标4）sm（1）SLE标志性抗体（2）SLE诊断标准之一：特异性高达99%，但敏感性25%（3）有助于SLE早期、不典型、回顾性诊断，（4）与疾病活动性无关（5）与SLE膜性肾病相关,5）抗核小体（1）产生早与ANA，对SLE敏感性58-71%,特
5、异性高达97- 99%（2）多见于活动性狼疮，与狼疮肾炎有关（3）可能SLE的特异性抗体6）抗rRNP抗体（抗核糖体P蛋白抗体）（1）SLE高度特性抗体 但敏感性只有10-40%（2）对狼疮脑病的诊断有提示作用（3）对狼疮肾炎、肝炎有关,7）抗RNP抗体（抗核糖核蛋白抗体）（1）对SLE敏感性40% 但特异性很低（2）u1RNP是 MCTD的重要血清学依据 ： 阳性率95%（3）u1RNP阳性的SLE患者，常与肌炎，食道蠕动功能低 下，雷诺现象，关节痛，肺间质病变密切相关，但肾炎发病率低8）SSA（1）常伴随于SS中（2）对SLE 敏感性30% 特异性低（3）直接参与组织病理损害：皮肤、关节、
6、肾脏新生儿狼疮、先天性心脏传导阻滞,9）SSB（1）SS的特异性抗体（2）对SLE 阳性率10-15%（3）新生儿狼疮和心脏损害 10) SCL-70抗体系统性硬化标志性抗体 11）J0-1pm/DM标志性抗体,12）抗PCNA抗体（抗增殖性细胞核抗原 抗体）SLE标志性抗体， 但敏感性太低，仅为3-6% 13）抗磷脂抗体（1）被列为SLE诊断标准（2）SLE阳性率25-45%（3） 动静脉血栓形成 习惯性流产 血小板减少 溶血性贫血 狼疮脑病、肾炎,14）其他抗RBC抗体抗血小板抗体RA因子PANCA高丙种球蛋白血症补体C3下降,三、诊断及治疗,美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准
7、1 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生 萎缩性瘢痕 3 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 4 口腔溃疡 经医生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液 6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7 肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混 合管型） 8 神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9 血液系统 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10 免疫学
8、异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性） 11 抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度 异常 。,四、SLE病情活动性和轻重程度评估,1）活动性表现（1）新近出现症状（2）dsDN高滴度 补体C3 下降 血沉增快（3）活动性判断标准 SLEDAI SLAM OUT,2）轻重程度评估（1）轻型SLE临床稳定 所累及靶器官功能正常（2）重型SLE所累及靶器官功能异常（3）狼疮危象指急性的危及生命的重症狼疮 急进性狼疮肾炎 狼疮脑病 严重的溶血性贫和/或血小板
9、减少紫癜和/或粒细胞缺乏症 严重的心脏损害 严重的狼疮肺炎 严重的狼疮肝炎 严重的血管炎等,五、SLE的治疗手段,1）一般治疗2）对症治疗3）药物治疗病情轻重 活动 稳定治疗风险效益比,药物治疗,（1）轻型a. NSAIDs 控制关节症状副作用b. 抗疟药控制皮疹,光敏感副作用 : 视网膜损害、心脏损害c. 激素外用局部皮疹d. 小剂量激素e. 硫唑嘌呤，甲氨蝶啶，环磷酰胺等,（2）重型诱导缓解目的：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求完全缓解时间：6月12月a.糖皮质激素起始标准剂量泼尼松1mg/kg/d缓慢减药病情稳定后2周或疗程8周内,12周减10%,减至0.5mg/kg.d,按 病情
10、减药速度适当调慢。维持阶段病情允许， 激素剂量尽量 10mg/d，病情不稳定a、暂维持原剂量b、酌情增加剂量c、加用免疫抑制剂联合治疗注意：1、保护下丘脑-垂体-肾上腺轴2、激素副作用,b. 环磷酰胺与激素联合应用，尤其适用于LN和血管炎等重症患者，有效诱导疾病缓解，巩固 疗效，改善远期预后，避免长期使用大剂量激素导致的严重副作用。冲击疗法：诱导缓解：环磷酰胺 0.51.0/m2 iv 2hN S 250ml 3-4w/次难治危重者可缩短冲击时间 : 612月巩固治疗：3个月一次 维持数年注意：无累计剂量限制根据病情灵活处理禁忌症和副作用,c.其他硫唑嘌呤 甲氨蝶啶 环孢素 霉酚酸酯,（3）狼
11、疮危象目的：挽救生命，保护受损脏器，防止后遗症1. 大剂量皮质激素 泼尼松=2mg/kg.d,2. 大剂量甲泼尼松冲击治疗:MP 500-1000mg 次/ d*3( 疗程)5% GS 250ml 12h疗程间隔5-30d，间隔期长短视病情而定MP冲击治疗常见副作用,3.联合环磷酰胺冲击治疗：同时 环磷酰胺 0.4-0.8 每2w/次4. 间隔期和后续治疗：按照重型SLE的治疗原则 泼尼松0.5-1.0mg/kg.d,继续诱导缓解和巩固治疗5. 大剂量丙种球蛋白a.对SLE具有免疫治疗作用b.对非特异性抗感染作用c.静丙对重症血小板减少性紫癜有效6. 血浆置换不列为常规治疗,7. 对症支持治疗a. 急进性肾炎：纠正水电介质酸碱失 衡，控制血压、心衰等并 发症，必须透析支持治疗。b. 神经精神狼疮,抗癫痛，抗精神病药治疗c. 重症血小板减少性紫癜d. 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变,氧疗,机械通气,控制感染等.e. 严重肠系膜血管炎避免不必要手术治疗,除非肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹。,预后,1.显著提高2.死亡原因a.依从性差b.急性期死亡c.远期死亡,
