1、1,高级心血管生命支持 ACLS,2,有效的复苏团队,复苏团队的要素： 封闭式循环交流 清楚的提示信息 明确的任务和职责 知道自己的局限性 知识共享 建设性干预 重新评估和总结 相互尊重,3,封闭式循环交流,组长给每位组员分配了任务 组长通过收到该组员的明显应答并与其进行良好的目光接触，确认其已收到并理解该任务 组长与组员之间有信息反馈 在分配另一项任务之前，组长将等着听到组员确认任务已完成,4,清楚的提示信息,指派任务用恰当的语调，简短的语言，肯定的语气来传递 组员在执行药物医嘱前应口头重复医嘱 如存在任何疑问，均应对命令进行询问,5,明确的任务和职责,组长明确、均衡地给每位组员分配任务 组
2、员应发现并执行明确说明且合乎自己能力水平的任务 如果被分配的任务超出自己的经验或能力，要求换一项新的任务,6,知道自己的局限性,尽量在早期寻求协作，而不要等到患者恶化到不得已时才寻求 避免在没有寻求经验更丰富的人员建议之前，使用或开始不熟悉的治疗方法,7,知识共享,组长应鼓励形成一种知识共享的环境，如不确定下一步的最佳措施，可以寻求建议 可向组员询问是否忽略了任何事情,8,建设性干预,如将发生的操作在当时可能不适当，组长或组员可能需要进行干预 建设性干预应巧妙进行，避免发生冲突 如需建设性批评，应在复苏结束后,9,重新评估和总结,组长应随时关注患者的状况和已进行的干预，评估干预效果，并相应调整
3、干预方案 提请持续注意关于鉴别诊断的决定 当患者病情变化时，清楚地提请注意，并增强监测,10,考核要求,团队协作 组长给每位组员分配了任务 组长与组员之间有信息反馈 医务人员之间必要的沟通 组员间相互协调的能力,11,考核要求,操作技能 始终保证高质量的CPR 正确的CPR流程 正确识别心律 正确的除颤能量 正确使用药物（包括剂量） 能分析心跳骤停的原因（H和T）,12,考核要求,综合能力 语言表述清楚 对病情的判断和评估正确、得当 处理患者过程中思路清晰 反应敏捷、顺利组织施救过程,13,14,Its all about high-quality CPR！,15,16,核心病例,呼吸停止病例
4、 无脉性骤停病例（VF/VT，心搏停止/PEA） 心动过缓病例 心动过速病例 ACS病例 急性卒中病例,17,无脉性骤停,18,VF,19,VT,20,TDP,21,22,23,VF/VT,CPR 电除颤自动体外除颤仪（AED）手动除颤仪 药物治疗 病因治疗,24,VF/VT,电除颤 双相波：起始能量120200 J，随后采取相同或更高能量 单相波：起始能量360 J ，随后采取相同能量 如室颤被终止，后又复发，直接采取上次成功终止时使用的能量,25,26,27,VF/VT,药物治疗 当至少给予一次电除颤和2分钟CPR后VF或VT仍持续，可给予肾上腺素或血管加压素 肾上腺素 每35min 1m
5、g肾上腺素IV/IO 如IV/IO通路延误或不能建立，也可气管内给药（22.5mg） 血管加压素 40U IV/IO，可用于代替第一或第二剂肾上腺素,28,VF/VT,药物治疗 当VF/VT 对 CPR，电除颤以及血管加压素治疗均无效时，可考虑使用胺碘酮 用法：首剂300mg静推，必要时35分钟后可再静推150mg 如无法获得胺碘酮，可考虑利多卡因替代,29,PEA/Asystole,CPR 药物治疗肾上腺素：每35分钟，1mg IV/IO不再常规使用阿托品！ 病因治疗,30,病因治疗,31,The End,32,心动过缓,33,34,如出现了心动过缓相关的不稳定表现（如足够通气后仍持续的急性
6、意识改变，缺血性胸部不适，急性心衰，低血压或休克 ） ，首选阿托品 如阿托品无效，在等待安置临时起搏器时可静脉使用有-受体激动效应药物（多巴胺，肾上腺素）或经皮起搏 （TCP）,35,心动过缓药物治疗,阿托品,多巴胺,肾上腺素,36,起搏,对于不稳定，且阿托品无效的患者应采用经皮起搏（TCP ） 对于伴有高度AVB且不稳定的患者，当无法建立静脉通道时应考虑立即起搏 如果患者对药物及 TCP均无效, 应考虑经静脉起搏,37,心动过速,38,39,40,电复律,如心动过速患者出现心律失常相关的血流动力学不稳定表现（如急性意识改变，缺血性胸部不适 ，急性心衰，低血压或休克） ，应立即行电复律 尽可能
7、在复律前建立静脉通道 如患者神志清醒，应给以镇静 但如患者极度不稳定，尽快电复律！,41,房颤： 初始能量（双相波） 120200 J （Class IIa） 如无效可增加能量重复 房扑及其他室上速： 初始能量双相波50 100 J ，单相波200 J 如无效可增加能量重复（Class IIa）,42,电复律,有脉搏的单形规律室速： 同步电复律 起始能量100 J（单/双相波） 如无效可增加能量 （Class IIb） 多形室速 非同步电复律，采用除颤剂量（双相波120200 J，单相波360 J ）,43,室上性心动过速,Vagal Maneuvers 腺苷 钙通道阻滞剂 受体拮抗剂,44,
8、如果未合并低血压，规律的窄QRS波心动过速可选择腺苷，同时做好同步电复律的准备 用法：6 mg 快速IV ，如无效，12分钟后可再IV 12 mg 如腺苷和迷走神经刺激未能终止 ，或 PSVT治疗后复发，或上述治疗提示是其他形式的室上速（如房颤或房扑），可考虑使用长效房室结阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓） 或受体阻滞剂,45,钙通道阻滞剂,适应证 腺苷或迷走神经刺激无效或复发的稳定的窄QRS波心动过速 用于房颤或房扑患者控制心室率,46,维拉帕米： 2.5 5 mg IV ，大于 2 min （老年患者应大于3 min） 如无效且无不良反应，可每15 30 min重复静
9、推5 10 mg ，总量不超过 20 mg 也可每15 min 静推5 mg ，总量不超过 30 mg,47,地尔硫卓 15 20 mg （0.25 mg/kg）IV，超过2 min 必要时15 min后可再给予20 25 mg （0.35 mg/kg）静推 维持剂量：5 15 mg/h，根据心率调整滴速,48,注意事项 仅用于窄QPS波心动过速（规律或不规律） 避免用于心衰，合并预激的房颤或房扑 ，室速,49,受体阻滞剂,阿替洛尔（atenolol） 推荐剂量为5mg 缓慢静脉注射（超过5 分钟）。 10 分钟后无效，如果第一个剂量能够很好耐受，第二剂5mg 缓慢静脉注射（超过5 分钟）。
10、美托洛尔（Metoprolol ） 缓慢静脉或骨内注射5mg，间隔5 分钟一次，直至总量15mg 。 普萘洛尔（propranolol ） 总量0.1mg/kg分为三等分，以2-3 分钟间隔缓慢静脉注射。给药速率每分钟不超过1mg/min。 如果需要在2 分钟内可重复总剂量。,50,受体阻滞剂,艾司洛尔（ esmolol ） 负荷剂量500g/kg（0.5mg/kg），2分钟静脉注射。 然后以每分钟50g/kg（0.05mg/kg/min）维持静脉滴注4 分钟，直至总剂量200g/kg。 如反应不充分，再给予第二剂500g/kg 静脉注射1 分钟，维持注射量增至每分钟100g/kg（0.1 m
11、g/kg） 最大输注速率：每分钟300g/kg0.3 mg/kg/min,51,受体阻滞剂,注意事项 避免用于哮喘、气道阻塞性疾病、失代偿心衰以及合并预激的房颤或房扑,52,注意事项,房室结阻断剂（包括腺苷，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂或地高辛）均不适用于伴预激的房颤或房扑患者 应避免联合使用长效房室结阻断剂,53,规律宽QRS波,对于起源尚不确定的，规律的单形性宽QRS波心动过速，可考虑静推腺苷（用法同室上速） 对于可能是室速但稳定的患者，首选静推抗心律失常药物或电复律。 可以静推的抗心律失常药物包括普鲁卡因 （Class IIa）, 胺碘酮（Class IIb）, 或索他洛尔（Class II
12、b） 普鲁卡因和索他洛尔应避免用于QT间期延长的患者 如果已给予一种抗心律失常药物，在未获得专科意见之前不应使用第二种抗心律失常药物 如果抗心律失常药物无效，应考虑电复律或专科会诊,54,规律宽QRS波,普鲁卡因 用法： 2050 mg/min，直至心律失常被抑制，或出现低血压，或 QRS 波宽度延长50%，或最大剂量达到17 mg/kg。维持剂量为14 mg/min. 避免用于QT延长和充血性心衰患者,55,规律宽QRS波,胺碘酮 对于有冠心病和心室功能差的患者，可有效预防单形性室速复发和顽固性室性心律失常 用法：150 mg IV ，超过10分钟。必要时可重复。维持剂量：前6小时1mg/m
13、in，后逐渐减量，总量不超过2.2 g /24h 利多卡因 无法获得胺碘酮时可以替代 用法：11.5 mg/kg IV ，维持剂量：14mg/min （3050 g/kg.min）,56,房颤或房扑,控制心室率 静推受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （如地尔硫卓）（Class IIa） 对于合并充血性心衰的患者可考虑地高辛和胺碘酮控制心室率 对于合并预激的房颤患者应避免使用房室结阻断剂（如腺苷，钙通道阻滞剂，地高辛和受体阻滞剂）,57,多形性室速,与室颤一样，需尽快除颤 药物预防主要针对室速的基础病因及窦性心律下是否存在 QT间期延长 如存在长QT间期，应注意终止任何可延长QT间期的药物，
14、纠正电解质紊乱 硫酸镁可用于尖端扭转性室速（长QT相关的多形室速）,58,多形性室速,无QT延长时，多源室速最常见的原因是心肌缺血，此时静推胺碘酮和受体阻滞剂可能减少心律失常发生率 （Class IIb） 除了缺血和长QT综合征，其他可致多源室速的原因还包括儿茶酚胺性室速（受体阻滞剂可能有效) 以及Brugada syndrome （异丙肾上腺素有效）,59,60,61,62,63,急诊评估与治疗,64,STEMI,尽可能通过溶栓或直接球囊扩张（PCI）实现早期再灌注治疗 再灌注目标 从入急诊科至首次PCI的目标时间为90min 从入急诊科至开始溶栓治疗的目标时间为30min,65,66,67,68,69,70,如在出现中风症状 3 h内为急性缺血性卒中患者给予重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，则预后功能良好的可能性会提高 如在出现症状的 3 4.5 h之间为慎重选择的急性缺血性卒中患者进行 IV rtPA 治疗，同样可取得良好的临床效果；但与在 3 h内治疗相比，实现的临床优势较小 在出现症状后的 3 4.5 h使用 IV rtPA 目前尚未通过美国FDA批准,71,72,73,
