1、中国循证指南共识 19 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 心力衰竭合理用药指南 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会 通讯作者:杨杰孚 E-mail: 张 健 E-mail: 霍 勇 E-mail: 1 心力衰竭的定义、分类、分期及流行病学 1.1 定 义 心力衰竭是各种原因造成心脏结构和 功能的异常改变,使心室收缩射血和(或)舒张功 能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主 要表现为运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液 体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿) 。心力 衰竭患者存在较宽的左心室功能异常谱,从左心室 大小和左心室射血分数(left ven
2、tricular ejection fra- ctions,LVEF)正常至重度心室扩张和(或)LVEF 显著降低。心力衰竭的病理生理机制主要是血流动 力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。血流动力 学障碍表现为心输出量降低和肺循环或体循环淤 血,其严重程度常与心力衰竭的症状体征相一致。 神经内分泌系统 主要是交感神经系统和肾素 - 血 管紧张素 -醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldost erone system, RAAS) 的异常激活, 参与和促进心肌重构, 是心力衰竭不断进展恶化的基础。因为部分患者有 容量负荷增多的症状或体征,故用“心力衰竭”优 于既往常用的 “充
3、血性心力衰竭” 。 心力衰竭不是 “心 肌病”或“左心室功能不全”的同义词,后两个术 语仅描述了发生心力衰竭的结构或功能原因之一。 1.2 分 类 可根据病理生理和临床特点对心力衰 竭进行分类,以利于临床诊断和治疗。 1.2.1 射血分数降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fractions,HF-REF)和射血分数保 留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fractions,HF-PEF) LVEF 与治疗和预后密切相 关,依据 LVEF,心力衰竭可分为 HF-REF 和 HF- PEF(
4、表 1) 。流行病学研究已表明:心力衰竭患者 中约 50%为 HF-PEF(LVEF 40% 50%,不同 研究中 LVEF 的界限规定有差异) 。 中国心力衰竭 诊断和治疗指南 2014中 HF-PEF 诊断标准规定 的 LVEF 45%。 表1 HF-REF 和HF-PEF 的定义 分类 LVEF (%) 描述 HF-REF 40 收 缩 性 心 力 衰 竭。 随 机 临 床 试 验 主 要 纳 入 HF- REF 患者,有效的治疗已得到证实 HF-PEF 50 舒张性心力衰竭。 HF-PEF 的诊断具有挑战性, 因 为 需 要 排 除 患 者 的 症 状 是 由 非 心 脏 疾 病 引
5、起的,有效的治疗尚未明确 HF-PEF 临界组 41 49 此 亚 组 的 临 床 特 征、 治 疗 方 式 和 预 后 似 乎 与 HF-PEF 相似 HF-PEF 已改善组 40 此 亚 组 既 往 曾 有 HF-REF, 但 其 临 床 特 征 与 HF-PEF 或 HF-REF 患者不同,需进一步研究 注: HF-REF: 射 血 分 数 降 低 性 心 力 衰 竭; HF-PEF: 射 血 分 数 保留性心力衰竭; LVEF: 左心室射血分数 1.2.2 慢性心力衰竭和急性心力衰竭 根据心力衰 竭发生的时间、速度、严重程度分为慢性心力衰竭 和急性心力衰竭。慢性心力衰竭是指在原有慢性心
6、 脏病基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征,是缓慢 的进展过程,一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其 他心脏代偿机制参与。急性心力衰竭系因急性的严 重心肌损害或突然加重的心脏负荷使心功能正常或 处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心 力衰竭急剧恶化,心力衰竭症状和体征迅速发生或恶 化,以急性左心衰竭最常见。急性心力衰竭包括新 发心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿。急性和慢 性心力衰竭是相对的, 在一定条件下可以相互转化。 1.2.3 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 左心衰竭 DOI : 10.12037/YXQY.2016.09-06 20 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年
7、第 8 卷第 9 期 指因左心室收缩和(或)舒张功能障碍而发生的心 力衰竭,临床上较为常见,以肺循环淤血为特征, 表现为不同程度的呼吸困难和疲乏。右心衰竭是指 任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍, 表现为体循环淤血及外周水肿。全心衰竭指同时具 有左心衰竭和右心衰竭的临床表现。 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,不是单一 疾病,治疗中应考虑患者的血流动力学和病理生理 特点,区分 HF-REF 和 HF-PEF、急性心力衰竭和 慢性心力衰竭,从而给予恰当的治疗。 1.3 分 期 心力衰竭是慢性、自发进展性疾病,很 难根治,但可以预防。美国心脏病学会(American College of
8、Cardiology, ACC)/美国心脏协会(Ame- rican Heart Association,AHA)根据心力衰竭发生、 发展过程,从心力衰竭的高危因素进展为结构性心 脏病,出现心力衰竭症状,直至难治性终末期心力 衰竭,分为 A、B、C、D 四个阶段(表 2) 。在心 力衰竭的发生、发展中应“重在预防” ,包括: 预防从阶段 A进展至阶段 B,即防止发生结构性心 脏病; 预防从阶段 B进展至阶段 C,即预防出现 心力衰竭的症状和体征,这对于已有心脏病的患者 尤为重要。 在 70 岁及以上人群中患病率 10%。根据中国 2003 年对 15 518 人随机抽样调查显示,中国心力 衰竭
9、患病率为0.9%, 其中男性为0.7%, 女性为1.0%, 并随年龄增加而升高。10 714例心力衰竭住院患者 回顾性调查发现:各年龄段心力衰竭病死率均高于 同期其他心血管疾病,其主要死亡原因依次为左 心衰竭(59%) 、心律失常(13%)和猝死(13%) 。 近年来,随着治疗水平的提高,心力衰竭患者生存 率有所改善,然而患者短期与长期的病死率仍非常 高,心力衰竭诊断后 5 年内死亡率约为 50%,并 具有较高的再住院率,1个月内再住院率为 25%。 2 心力衰竭的病因及病理生理机制 心力衰竭大多是由于左心室心肌功能受损所 致,也可因心包、心内膜、心瓣膜、大血管病变 以及高血压、代谢异常所致。
10、表 3 列出慢性心力 衰竭的病因,表 4 列出急性心力衰竭的病因及诱 因。在西方国家,冠心病是最常见的心力衰竭原 因,其次是高血压,高血压常与冠心病同时存在, 约占所有心力衰竭患者的 3/4。中国对 10 714 例心 力衰竭住院患者的回顾性调查发现:心力衰竭的 病因主要为冠心病、风湿性心脏瓣膜病、高血压。 1980 2000 年冠心病在心力衰竭患者中所占比例 由 36.8% 增至 45.6%,高血压由 8.0% 增至 12.9%, 风湿性心脏病由 34.4% 减至 18.6%。随着高龄老年 患者的增加,老年退行性瓣膜病在老年心力衰竭病 因中的比例增加。心力衰竭的危险因素主要包括高 血压、糖尿
11、病、代谢综合征、动脉粥样硬化,及时 有效治疗上述危险因素可以减少心力衰竭的发生。 心室重构是心力衰竭发生发展的基本机制,其 过程受机械因素、遗传因素、神经体液因素、炎性 反应、氧化应激等机制的调控。当各种原因导致心 脏损伤、 心肌收缩力下降和(或)心脏负荷增加时, 机体内各种代偿机制被激活,如交感神经系统、肾 素 - 血管紧张素系统以及各种细胞因子的参与,使 心脏前负荷增加和心肌收缩力增强。这些机制在最 初可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水 平,患者无症状。然而,代偿机制也伴有负性效应, 随着时间的推移,代偿机制的持续存在将导致心肌 进一步损伤和左心室重构, 心功能将不断恶化进展, 表2
12、 心力衰竭发生发展各阶段 阶段 定义 患病人群 A( 前 心 力 衰 竭阶段) 患 者 为 心 力 衰 竭 的 高 发 危 险 人 群, 尚 无 心 脏 的 结 构 或 功 能 异 常, 也 无 心力衰竭的症状和 (或) 体征 高 血 压、 冠 心 病、 糖 尿 病 患 者; 肥 胖、 代 谢 综 合 征 患 者; 有 应 用 心 脏 毒 性 药 物 的 病 史、 酗 酒 史、 风 湿 热 史 或 心 肌 病 家族史者等 B( 前 临 床 心 力衰竭阶段) 患 者 从 无 心 力 衰 竭 的 症 状 和( 或) 体 征, 但 已 发展为结构性心脏病 左 心 室 肥 厚、 无 症 状 心 脏 瓣
13、 膜 病、 既 往 有 心 肌 梗死病史者等 C( 临 床 心 力 衰竭阶段) 患 者 已 有 基 础 的 结 构 性 心 脏 病, 既 往 或 目 前 有 心力衰竭的症状和 (或) 体征 有 结 构 性 心 脏 病 伴 气 短、 乏力、运动耐量下降者等 D( 难 治 性 终 末期心力衰 竭阶段) 患 者 有 进 行 性 结 构 性 心 脏 病, 虽 经 积 极 的 内 科 治疗, 休息时仍有症状, 且需要特殊干预 因 心 力 衰 竭 需 反 复 住 院, 且 不 能 安 全 出 院 者; 须 长 期 在 家 静 脉 用 药 者; 等 待 心 脏 移 植 者; 应 用 心脏机械辅助装置者 1.
14、4 流 行 病 学 心力衰竭是各种心脏病的严重状 态,其发病率高、死亡率高,并造成沉重经济负担, 成为 21 世纪最重要的心血管疾病之一。发达国家 资料显示: 人群中心力衰竭患病率为 1.5% 2.0%, 中国循证指南共识 21 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的 基础。 3.1 临 床 表 现 心力衰竭的临床表现主要包括运 动耐量降低(呼吸困难、疲乏) 、水肿等,最常见 和最早的表现为劳力性呼吸困难,病情加重可出现 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。心力衰竭患者也 可因其他心源性或非心源性疾病就诊,也有部分患 者症状隐匿。询
15、问病史时应注意:大多数心力衰竭 患者除心力衰竭表现外还存在引起心力衰竭的基础 疾病、各种并发症如糖尿病、心律失常、慢性肾 脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstru- ctive pulmonary disease,COPD) 、心理和精神障碍 等以及其他心血管危险因素等(高脂血症、 肥胖、 高尿酸血症、高龄) 。注意有无累及心脏的全身性 疾病(如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病 等) 、近期病毒感染或人类免疫缺陷病毒(human immunodeciency virus,HIV)感染史、心力衰竭 或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒 史、可能间接影响心脏的非心脏疾
16、病(如贫血、甲 状腺功能亢进、动静脉瘘等) 。 查体除基础心脏病的体征外,可有心动过速、 心律失常、心脏扩大、第 3心音、低血压、颈静脉 充盈或怒张、肝 - 颈静脉回流征、肺部啰音、胸腔 积液、肝大、腹水、水肿。颈静脉压的测量可反映 患者的容量状态,其测量方法很重要,要求上身呈 30 45,颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静 脉压,加 5 cmH 2 O 为右房压。查体时需注意评估 患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水 表3 慢性心力衰竭的病因 冠状动脉疾病: 心肌梗死 * 、心肌缺血 * 慢性压力超负荷: 高血压 * 、阻塞性瓣膜病 * 慢性容量超负荷: 反流性瓣膜病、心内(左至右)分流
17、、心外分流 心 肌 病: 扩 张 型、 肥 厚 型、 限 制 型、 致 心 律 失 常 右 心 室 心 肌 病 和 未分类的心肌病 家族性或遗传性疾病 心脏毒性药物: 蒽环类抗肿瘤药、酗酒、可卡因 心肌浸润性病变 * : 淀粉样变性、结节病 代谢内分泌性和营养性疾病 * : 糖尿病、甲状腺功能亢进 病毒或其他感染 原发性血色病或长期红细胞输注导致铁过载可引起心肌病 围生期心肌病 应激性心肌病 特发性 心律失常: 心动过速、心动过缓、传导系统病变 心包疾病: 限制性心包炎、心包积液 高心输出量状态: 动静脉瘘、慢性贫血、甲状腺功能亢进 容量负荷过重: 肾衰竭 注: * 表示也可能导致射血分数保留
18、性心力衰竭 表4 急性心力衰竭的诱因和病因 导致心功能迅速恶化的常见原因 导致心功能逐渐恶化的原因 快速性心律失常 感染(包括感染性心内膜炎) 严重的心动过缓 / 传导阻滞 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 发 作 / 支 气管哮喘 ACS 贫血或出血 ACS 的机械并发症 肾功能不全 急性肺栓塞 饮 食 / 药 物 治 疗 的 依 从 性 差, 自 行停药 高血压危象 医 源 性: 非 甾 体 消 炎 药 或 皮 质 激 素 心包压塞 心动过缓和传导阻滞 主动脉夹层 未控制的高血压 手术和围术期 甲状腺功能减退或亢进 围生期心肌病 酒精和药物滥用 注: ACS: 急性冠状动脉综合征 最
19、终导致心功能失代偿,出现心力衰竭的症状和体 征。神经体液因素在心力衰竭发生、发展及转归中 具有重要作用,如图 1所示。 3 心力衰竭的诊断与评估 心力衰竭的现代治疗能有效改善患者的症状和 预后,正确有效使用这些治疗方法的前提是对心力 衰竭患者进行全面准确的诊断和临床评估。心力衰 竭患者诊断和临床评估的目的:确定是否存在心 力衰竭,诊断依据是存在心力衰竭的症状及体征, 并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据; 确定 心力衰竭的病因(基础心脏病)和诱因;评估病 情的严重程度及预后;是否存在并发症(影响患 者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后) 。心 力衰竭的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、 实
20、验室检查、心脏影像学检查和功能检查,完整准 图1 神经体液因素在心力衰竭进展中的作用 心肌细胞丢失 血压、心肌做功 后负荷 血管收缩 血压、心肌做功 容量负荷 水钠潴留 心力衰竭 心输出量降低 神经体液激活 交感神经系统; 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 系统;血管加压素系 统;内皮素系统 心肌间质纤维化、心室重塑 22 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。 3.2 实验室检查和辅助检查 3.2.1 心力衰竭的常规检查 (1)心电图:心力衰竭患者一般均有心电图异 常。可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥 厚、心
21、房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步 等信息。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血 时应行 24小时动态心电图监测。 (2)X 线胸片:有呼吸困难的患者均应行 X 线胸片检查,可提供心脏扩大、肺淤血、肺水肿及 肺部疾病的信息,但 X 线胸片正常并不能除外心 力衰竭。 (3 )血浆利钠肽:利钠肽主要由心室肌合 成和分泌,当心室容量和压力负荷增加时,心肌 受到牵张,心肌细胞内储存的 proBNP 即被释放 出来,并很快分解为无活性的 N 末端 B 型利钠肽 原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT- proBNP) 和有活性的 B型利钠肽 (B
22、-type natriuretic peptide,BNP) 。除心脏壁张力增加外,其他因素 如缺血、缺氧、神经激素(如血管紧张素)和生 理因素(年龄、性别、肾功能)也调控其合成和分 泌。引起血浆利钠肽水平升高的原因见表 5。 50岁以下的成人血浆 NT-proBNP 450 pg/ml; 50 岁以上的成人血浆 NT-proBNP 900 pg/ml; 75岁 以上的成人血浆 NT-proBNP 1800 pg/ml;肾功 能不全肾小球滤过率(glomerular ltration rate, GFR) 60 ml/min患者血浆 NT-proBNP 1200 pg/ml。评估病情严重程度和
23、预后:利钠肽水平 升高与慢性心力衰竭纽约心脏病学会(NYHA)心 功能分级相关。急性心力衰竭患者 NT-proBNP 5000 pg/ml 提示短期死亡率较高,NT-proBNP 1000 pg/ml提示长期死亡率较高。 评价治疗效果: 研究显示 BNP 指导治疗可以降低 75 岁患者的死 亡率,降低中期(9 15 个月)心力衰竭患者的 住院风险。 (4)超声心动图可用于:诊断心包、心肌或 心脏瓣膜疾病。定量分析:包括房室内径、心脏 几何形状、心室壁厚度、室壁运动以及心包、心脏 瓣膜疾病和血管结构,定量心脏瓣膜疾病狭窄、关 闭不全程度,测量 LVEF,左心室舒张末期和收缩 末期容量: LVEF
24、 可反映左心室功能,初始评估心 力衰竭或有可疑心力衰竭症状患者均应测量,不推 荐常规反复测量,当临床情况发生变化、评估治疗 效果、考虑器械治疗时,应重复测量。推荐采用改 良 Simpson 法测量左心室容量及 LVEF。区别舒 张功能不全和收缩功能不全,二尖瓣环舒张早期心 肌速度(e)可用于评估心肌的松弛功能,E/e 比 率则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能降低的 超声心动图参数包括 e减少 (平均 e 9 cm/s) , E/e 比率增加( 15) 、E/A 异常( 2 或 1) 。发现 左心室肥厚和左心房扩大也有助于诊断左心室舒张 功能不全。估测肺动脉压。 (5)实验室检查:心力衰竭评估
25、常规包括全血 细胞计数、尿液分析、血生化(钠、钾、钙、尿 素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁 / 总铁结合 力) 、空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbA1c) 、 血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中还需重复测定 电解质、肾功能等。估算肾小球滤过率(estimated glomerular ltration rate,eGFR)可用简化 MDRD 公式计算 eGFR 186.3 (Scr) -1.154 (年龄) -0.203 (0.742女性) 。在寻找心力衰竭的可能病因时, 表5 血浆利钠肽水平升高的常见原因 心脏疾病 非心血管情况 心力衰竭 年龄 急性冠状动脉综合征 贫血 心肌病变,包括
26、左心室肥厚 肾衰竭 心脏瓣膜病 阻塞性睡眠呼吸暂停、严重肺炎、 肺高血压 心包疾病 肺栓塞 心房颤动 严重全身性疾病 心肌炎 败血症 心脏手术 严重烧伤 电复律 中毒、化疗药物 NT-proBNP 和 BNP 可用于心力衰竭的诊断和 鉴别诊断、危险分层、预后评价:用于疑为心力 衰竭患者的诊断和鉴别诊断。BNP 100 pg/ml, NT-proBNP 300 pg/ml 为排除急性心力衰竭的切 点。BNP 35 pg/ml,NT-proBNP 125 pg/ml 时 不支持慢性心力衰竭的诊断,但其敏感性和特异 性低于急性心力衰竭。诊断急性心力衰竭时 NT- proBNP的水平应根据年龄和肾功能
27、不全进行分层: 中国循证指南共识 23 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 对某些患者应进行血色病、HIV筛查,当疑有风湿 性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤时,应进行相关 诊断性检查。建议家族性心肌病(即有 2位及以上 亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断标准)患者行 基因检测。 肌钙蛋白 T 和肌钙蛋白是心肌细胞损伤的 指标,可用于诊断心力衰竭的基础病因 如急性冠 状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS), 亦可对心力衰竭患者行进一步的危险分层。严重心 力衰竭患者肌钙蛋白水平可能会升高,是由于心肌 供氧和需氧之间的不平衡, 心肌局部发生缺血损
28、伤, 肌钙蛋白水平升高的心力衰竭患者死亡风险增加。 3.2.2 心力衰竭的特殊检查 只针对某些有特殊需 要的心力衰竭患者,包括以下几方面。 (1)冠状动脉造影:适用于:有心绞痛、心 肌梗死、心搏骤停史的患者;无创检查提示存在 心肌缺血或有存活心肌。 (2)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代 谢显像核素:心室造影可准确测定左心室容量、 LVEF及室壁运动。当超声心动图不能作出诊断时, 可采用放射核素心室造影评估 LVEF。核素心肌灌 注和(或)代谢显像可诊断心肌缺血和存活心肌, 对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 新发心力衰竭的无症状冠心病患者,建议以核素心 肌灌注和(或)代谢显像评
29、估心肌活性和有无心肌 缺血。合并冠心病的心力衰竭患者计划血运重建前 建议行心肌活性评估。 (3)心脏磁共振成像(cardiac magnetic reso- nance,CMR) : 当超声心动图检查不能作出诊断时, CMR 是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏 肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时,CMR 有助 于明确诊断,对复杂性先天性心脏病患者则是首选检 查。CMR 还可用于评估心肌病变或瘢痕负荷,在检 测心腔容量、心肌质量和室壁运动的准确性和可重 复性方面被认为是“金标准” 。 (4)负荷超声心动图运动或药物负荷试验:可 检出心肌缺血及其程度,并分辨确定存活心肌。对 于疑为射血分数正常
30、的心力衰竭、静息舒张功能参 数无结论的患者, 也可采用舒张性心功能负荷试验, 具有一定的辅助诊断价值。 (5)经食管超声心动图:适用于经胸超声心电 图显示不清而 CMR 又不可用或有禁忌证时,还可 用于检查左心耳血栓,有症状心力衰竭患者慎用。 (6)心肌活检:临床应用很少,主要用于诊断 心肌炎性或浸润性病变,如心肌淀粉样变性、结节 病、巨细胞性心肌炎。 (7)左心和右心导管: 可测定左心室舒张末压、 肺毛细血管楔压、心排血量、肺动脉压力、肺血管 阻力、外周血管阻力、心内分流水平、分流量。 3.3 临 床 评 估 临床评估目标是确定患者所处的 心力衰竭发展阶段、心功能状态、严重程度、基础 心血管
31、疾病及其严重程度、并发症及其严重程度、 既往治疗及疗效。恰当的评估是制订治疗方案的前 提和基础,应贯穿于心力衰竭整个治疗过程。 3.3.1 心力衰竭的初始评估 (1)判断心脏病的性质及程度。 (2)判断心力衰竭的严重程度: NYHA 心功 能分级(表 6)是常用的评估方法,反映运动能力 和症状的严重程度。心力衰竭患者症状的严重程度 与心室功能并不一致,但与预后明确相关,NYHA 心功能分级越高,死亡风险越高。但轻度症状的患 者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。 表6 NYHA 心功能分级 分级 标准 级 活动不受限; 日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 级 活动轻度受限; 休息时无症状
32、,日常活动可引起明显的气促、 疲乏或心悸 级 活 动 明 显 受 限; 休 息 时 可 无 症 状, 轻 于 日 常 活 动 即 引 起 显 著 的气促、疲乏或心悸 级 休 息 时 也 有 症 状, 稍 有 体 力 活 动 症 状 即 加 重; 任 何 体 力 活 动 均 会 引 起 不 适; 如 无 需 静 脉 给 药, 可 在 室 内 或 床 边 活 动 者 为 a 级,不能下床并需静脉给药支持者为 b 级 注: NYHA : 纽约心脏病学会 6 分钟步行试验用于客观评定患者的运动能 力,简单、方便、安全,并量化患者的主诉,结果 与预后相关。但不能区分运动能力受损的原因(如 心脏、肺、骨科
33、) 。6 分钟步行距离 150 m 为重 度心力衰竭,150 450 m 为中度心力衰竭, 450 m为轻度心力衰竭。 心肺运动试验可以量化运动能力,确定运动受限 的原因是否为心源性,鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系 24 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 统疾病还是心力衰竭所致。心肺运动试验的结果是心 力衰竭患者的预后指标,可用于指导心力衰竭患者康 复,也可用于评估心脏移植患者的危险性分层。 (3)判断液体潴留及其严重程度:对应用利尿 剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的 可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回 流征阳性、肺部啰音、肝大、
34、下肢和骶部水肿、胸 腔积液和腹水。 (4)其他生理功能评价:心脏不同步性:心 力衰竭常并发心脏传导异常, 导致房室、 室间和 (或) 室内运动不同步,心脏不同步可严重影响左心室收 缩功能。常使用心电图和超声心动图判断心脏不同 步。QRS间期(QRS 间期 130 ms)和 QRS形态 (左束支传导阻滞)是心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的重要指征。 有创性血流动力学检查:主要用于严重威胁生命, 对治疗反应差的泵衰竭患者,或需对呼吸困难、低 血压、休克作出鉴别诊断的患者。 3.3.2 心力衰竭评估治疗 (1)治疗效果的评估:进行综合性
35、临床评价最 重要,除临床症状及体征外,还可采用 NYHA 心 功能分级、6 分钟步行试验、超声心动图、BNP/ NT-proBNP。BNP/NT-proBNP 降幅 30% 提示治 疗有效。生活质量评分可采用普适性量表 如 36 条简明健康问卷(SF-36) 和疾病特异性量表 如 明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)和堪 萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。 (2) 疾病进展的评估: 包括: 症状恶化 (NYHA 心功能分级加重);因心力衰竭加重需要增加药 物剂量或增加新的药物;因心力衰竭或其他原因 需住院治疗;死亡。死亡率尤其是全因死亡率是 评估预后的主要指标,大型临床试验设计均
36、以存活 率评价患者的治疗效果。 3.3.3 预后的评定 下列临床因素提示心力衰竭患 者预后差: LVEF 下降、NYHA 心功能分级恶化、 低钠血症、运动峰耗氧量减少、贫血、心电图 12 导联 QRS 波增宽、慢性低血压、静息心动过速、 肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量 超负荷。此外,心力衰竭患者住院期间 BNP/NT- proBNP 水平显著升高或居高不降或降幅 30% 均 预示再住院和死亡风险增加。 4 慢 性 射 血 分 数 降 低 性 心 力 衰 竭 治 疗 药 物 的 合 理 应用 4.1 治 疗 目 的 及 策 略 通过治疗原发病、消除 诱因,避免心肌损害的发生、发展,减
37、少甚至逆转 心肌重构,避免出现心力衰竭临床表现;缓解症 状,提高生活质量,增加运动耐量,降低住院率; 改善预后,降低死亡率。目前心力衰竭的治疗策 略已由短期血流动力学干预转变为长期的、修复性 的治疗策略,阻断神经内分泌系统的过度激活及心 肌重构成为心力衰竭治疗的关键。 由 A至 D阶段的治疗策略分别为: (1)A 期:主要针对心力衰竭危险因素治疗, 包括:控制高血压、血脂、血糖、肥胖等,戒烟 限酒,规律运动;避免心脏毒性药物;药物: 血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素受体拮抗 剂(angiotensin
38、 receptor antagonists,ARB) 。 (2)B 期:主要预防及改善心室重构、预防心 力衰竭的症状:继续 A 期的治疗建议;药物: ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂;有心脏性猝死的 高危患者植入埋藏式心脏转复除颤仪(implantable cardiovertor debrillator,ICD) 。 (3)C 期:继续 B 期治疗;有症状患者 限制钠的摄入;药物:利尿剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、伊伐 布雷定;治疗合并疾病;有适应证者可以植入 ICD及 CRT。 (4)D 期:继续 C 期药物治疗;限水、 正性肌力药、静脉用药、预防静脉
39、血栓形成 /栓塞; 应用机械辅助装置、心脏移植、超滤;姑息治 疗、临终关怀等。 4.2 一般治疗 4.2.1 去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和 肺部感染) 、肺栓塞、心律失常(尤其伴快速心室 率的心房颤动) 、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、 肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损 害心肌或心功能的药物等均可引起心力衰竭恶化, 中国循证指南共识 25 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 应及时处理或纠正。对睡眠呼吸暂停患者,应根据 病情夜间给予连续气道正压通气治疗。 4.2.2 监测体重及出入量 每日监测体重以早期发 现液体潴留非常重要。如在 3天内体重突然增
40、加超 过 2 kg,需要利尿或加大利尿剂的剂量。 4.2.3 调整生活方式 (1)限钠: 有助于控制 NYHA 心功能分级 级心力衰竭患者的淤血症状和体征,应根据水钠 潴留和血钠水平,适当限钠,每日不超过 3 g 盐。 使用利尿剂者,则适当放宽。对 NYHA 心功能分 级或级心力衰竭患者不需限钠。心力衰竭急性 发作伴容量负荷过重的患者应限制钠摄入 2 g/d。 (2)限水:轻、中度症状患者常规限制液体摄 入量并无益处。严重心力衰竭患者液体摄入量限制在 1.5 2 L/d 有助于减轻症状和充血。严重低钠血 症 (血钠 130 mmol/L) 患者液体摄入量应 2 L/d。 (3)营养:宜低脂饮食
41、,优质蛋白质应占总 蛋白的 2/3 以上。适宜的能量摄入量取决于患者 的干重(无水肿情况下的体重) 、活动受限程度以 及心力衰竭程度,一般给予 25 30 kcal/kg(理 想体重) 。肥胖患者应减轻体重,低能量平衡饮食 (1000 1200 kcal/d)有利于减轻体重。严重心力 衰竭伴明显消瘦(心脏恶病质)者应给予营养支 持,肠内营养管饲的液体配方可用高能量密度配方 (1.5 2.0 kcal/ml) 。由于摄入量不足和利尿剂治 疗易导致低钾、低镁血症,应注意补充钾、镁。如 因肾功能减退,出现高钾、高镁血症,则应选择含 钾、镁低的食物。戒烟限酒,疑有酒精性心肌病的 患者应戒酒。 食用富含
42、 Omega-3多不饱和脂肪酸( -3 PUFAs) 的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平,预防心房颤 动,甚至有可能降低心力衰竭病死率。建议每天从 海鱼或鱼油补充剂中摄入 1 g -3 PUFAs。心力衰 竭患者,尤其是长期应用利尿剂者,饮食摄入受限, 会导致维生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存 在维生素 B 1 缺乏的风险,摄入较多的膳食叶酸和 维生素 B 6 ,与心力衰竭及卒中死亡风险降低有关, 同时有可能减少高同型半胱氨酸血症的发生。 (4)休息和适度运动:失代偿期需卧床休息, 多做被动运动,预防深静脉血栓形成。临床情况改 善后,在不引起症状的情况下,应逐渐恢复体力活 动。对慢性稳定性心力
43、衰竭患者,运动康复可降低 慢性病死率,减少反复住院次数,改善患者运动耐 量及生活质量。 4.2.4 心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心力 衰竭恶化中发挥重要作用,也是导致心力衰竭患者 死亡的主要因素。综合性情感干预包括心理疏导、 应用抗抑郁药物。 4.2.5 吸氧 适用于低氧血症和呼吸困难明显,尤 其是指端血氧饱和度(SaO 2 ) 90%的患者。应尽 早使用,使患者 SaO 2 95%(伴 COPD者 SaO 2 90%) 。无低氧血症的患者不应常规应用,可能导 致血管收缩和心输出量下降。吸氧方式:鼻导管 吸氧:低氧流量(1 2 L/min)开始,若无 CO 2 潴留,可根据 SaO 2
44、调整氧流量达 6 8 L/min。 面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者;必要时还 可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。 4.3 药物治疗 4.3.1 利尿剂 促进尿钠的排泄,消除水钠潴留, 有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿,改善心 功能和运动耐量,但对心力衰竭死亡率的影响尚不 清楚。对于有液体潴留的心力衰竭患者,利尿剂是惟 一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使 用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键 和基础。如利尿剂剂量不足造成液体潴留,会降低 患者对 ACEI的反应,增加使用 受体阻滞剂的风险。 另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容 量不足,发生低血压、肾功
45、能不全和电解质紊乱。 4.3.1.1 适应证 有液体潴留证据的所有心力衰竭 患者均应给予利尿剂。 4.3.1.2 利尿剂的分类 临床常用利尿剂的分类及 药代动力学特征总结见表 7。 (1)袢利尿剂:作用于髓袢升支粗段髓质部, 适用于大部分心力衰竭患者,特别适用于有明显液 体潴留或伴肾功能受损的患者,包括呋塞米、托拉 塞米、布美他尼。40 mg呋塞米、10 mg托拉塞米、 1 mg 布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的 利尿剂是呋塞米,其剂量与效应呈线性关系;由于 26 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志(电子版) 2016 年第 8 卷第 9 期 托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高,对部分
46、 患者利尿效果更好。 (2)噻嗪类利尿剂:作用于远曲肾小管,较袢 利尿剂弱,仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而 肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100 mg/d已 达最大效应(剂量 -效应曲线已达平台期) ,再增量亦 无效。在肾功能减退 eGFR 30 ml/(min 1.73 m 2 ) 患者中,噻嗪类利尿剂作用减弱,不建议使用,但在 顽固性水肿患者中(呋塞米每日用量超过 80 mg)噻 嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。 (3)保钾利尿剂:氨苯蝶啶和阿米洛利作用于 远曲小管和集合管,抑制 Na + 重吸收和减少 K + 分 泌,利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿 剂,将在后文论述。 (
47、4)血管加压素 V 2 受体拮抗剂:新型利尿剂 托伐普坦是血管加压素 V 2 受体拮抗剂,具有仅排 水不利钠的作用,对于伴顽固性水肿或低钠血症者 疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、 有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。其不良反应 主要为高钠血症。主要通过细胞色素 P4503A4 酶 代谢,呈线性药代动力学效应。 4.3.1.3 使用方法 由小剂量开始,逐渐增加剂量 至尿量增加,根据淤血症状和体征、血压、肾功能 调整剂量,每日减轻体重 0.5 1.0 kg 为宜。一旦 症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维 持,预防再次液体潴留,并根据液体潴留的情况随 时调整剂量。每日体重变化是最可
48、靠的监测利尿剂 效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首 先检测患者肾功能和电解质,在开始应用或增加剂 量 1 2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者 根据病情需要(症状、水肿、体重变化)调整剂量。 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,故应 与 ACEI/ARB、 受体阻滞剂联用。常用利尿剂剂 量见表 8。 表7 常用利尿剂的药代动力学 利尿剂 类型 生物利用度(%) 起效时间(口服 / 静脉滴注,分钟) 达峰时间(小时) 半衰期(小时) 清除途径(%) 呋塞米 袢利尿剂 52 40/5 1.5 1.5 60R、40M 布美他尼 袢利尿剂 85 40/5 1.5 1 65R、35M 托拉塞米 袢利尿剂 85 40/10 1.5 3 30R、70M 氢氯噻嗪 噻嗪型利尿剂 60 80 120/- 4 15 50 70R、30M 吲达帕胺 噻嗪样利尿剂 93 60/- 2 14 18 60 80R、20F 美托拉宗 噻嗪样利尿剂 65 60/- 8 8 80R、10B、10M 阿米洛利 保钾利尿剂 50 120/- 6 6 9 100R 氨苯蝶啶 保钾利尿剂 30 70 120/- 6 2 50M、50R 螺内酯 盐皮质激素受体拮抗剂 90 120/- 4 1.3 & 100M 托伐普坦 血管加压素 V