1、1（麻醉学术会议征文）双管喉罩在腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用张博 孙全义 付兰珍腹腔镜胆囊手术中气腹压会影响肺通气和增加胃反流，传统观念认为气管插管控制呼吸是最安全的方法，但气管插管或拔管时均可引起机体产生烈的应激反应，表现为交感神经兴奋，心率增快，血压升高等。双管喉罩是无创通气道，其通气罩为双罩囊设计，腹面近端呈楔形罩囊，充气后提高了呼吸道密闭性，并且引流管可将胃内气体或液体引出，减少胃胀气及反流误吸 1 。它具有放置简便、无须喉镜暴露声门、刺激小等优点。本研究观察双管喉罩在压力控制通气下用于腹腔镜胆囊手术的安全性、有效性和可行性。资料与方法一般资料 择期全麻腹腔镜胆囊手术患者 120 例，性
2、别不限，年龄 40岁60 岁，体重 45kg80kg,ASA I 或 II 级，均无张口困难、咽喉痛、过度肥胖、颈部活动障碍等病史。随机分为 2 组（n=60）:喉罩组（L 组）和气管插管组（T 组） 。麻醉方法 患者术前常规禁食水 812h,术前 30min 肌注阿托品0.5mg,入室后开放静脉通路静滴乳酸钠林格氏液，常规监测ECG、BP、HR、SpO 2。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0.04mg/kg、芬太尼 3ug/kg、丙泊酚 2mg/kg、维库溴铵 0.1mg/kg,待下颌松弛后，L 组置入喉罩（驼人集团，双管喉罩） ，根据患者体重选择喉罩型号：3050kg 选择 3 号，5170k
3、g 选择 4 号，71100kg 选择 5 号。置入成功标准是：两侧胸廓起伏良好，无气体从口咽部漏出，P ETCO2 波形图正常。T 组在直接喉镜下行气管内插管，气管导管内径男性选择 8 号，女性选择 7.5 号。插喉罩或气管导管成功后行机械通气，潮气量 8ml/kg,，通气频率 12 次/min，吸呼比 1:2，维持 PETCO23040mmHg。麻醉维持：TCI 靶控输注，丙泊酚血浆靶浓度 23ug/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度 2.84.0ng/ml，术中间断静注维库溴铵维持肌松。观察指标 分别记录插入喉罩/气管导管前（T 1） 、插入喉罩/气管导管后 1 min（T 2） 、3 min（T
4、 3）和拔除喉罩/气管导管前（T 4） 、拔除喉罩/气管导管后 1 min（T 5） 、3 min（T 6）的 SBP、DBP、HR，同时在 8ml/kg 潮气量下监测 T2T 4时的平均气道压（Pmean） 、气道峰压（Ppeak） 、SpO 2和 PETCO2，并观察术中有无反流误吸及术后恶心呕吐及咽喉部并发症。统计分析 采用 SPSS13.1 统计学软件进行分析，计量资料以圴数标准差（xs）表示，不同时点组间及组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较用 2 检验。结 果2两组患者年龄、身高、体重、性别构成比、ASA 分级构成比等一般情况差异无统计学意义。两组手术时间、麻醉时间、拔除
5、喉罩/气管导管时间比较差异无统计学意义。两组各时点 SpO2、P ETCO2均在正常范围内，组间比较差异无统计学意义，见表 2。T 组在 T2、T 4、T 5时 HR 明显快于 T1时，SBP、DBP 明显高于 T1时（0.05）见表 1。T 组在 T2、T 4、T 5时 HR 明显快于 L 组，SBP、DBP 明显高于 L 组（0.05）见表 1。组在 、 、 时的mena、peak 明显高于组（0.05）见表 2。表 1 两组患者不同时点 SBP、DBP、HR 变化（xs）指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP L 组 60 123.410.5 114.611.1 1
6、10.210.3a 116.25.3 116.713.6 126.311.6 （mm Hg）T 组 60 121.810.1 156.214.1ab 133.68.7 146.411.8ab 157.615.5ab 139.115.1DBP L 组 60 73.88.4 65.710.1 62.77.2 a 68.18.4 73.49.5 69.16.4（mm Hg）T 组 60 76.29.3 95.613.5 ab 65.36.2 89.312.5ab 99.111.3ab 72.59.5HR L 组 60 74.88.1 76.49.4 69.18.4 78.59.2 75.39.1 7
7、5.88.7（次/分）T 组 60 74.79.4 98.818.3ab 68.812.3 91.310.5ab 97.411.5ab 76.210.6注：与 T1 时比较， aP0.05；与 L 组比较， bP0.05表 2 两组患者不同时点 Pmean、Ppeak 和 SpO2、P ETCO2变化（xs）指标 组别 例数 T 2 T3 T4Pmean L 组 60 5.120.64 5.110.80 6.71.261（cm H O） T 组 60 7.181.17a 7.031.21a 7.851.81aPpeak L 组 60 11.312.29 11.182.86 11.262.30（
8、cm H O） T 组 60 14.582.52 a 14.213.10a 16.432.43aSpO2 L 组 60 973 100 993（） T 组 60 100 983 993PETCO2 L 组 60 31.12.9 27.71.8 28.31.8（mm Hg） T 组 60 29.53.8 26.33.7 26.73.2注：与 L 组比较, aP0.05术后咽喉疼痛不适组例（10） ，组 16 例（26.7）（0.05） 。两组术中均无反流误吸发生。两组术后恶心呕吐的发生率差异无统计学意义。 讨 论全麻行气管插管或拔管可引起强烈的心血管反应，表现为 BP 升高、HR 增快，以喉镜到
9、位后 1 min 最剧烈 2 。本研究结果与文献报道一致，可见插管和拔管反应虽然短暂，但很强烈，对生理干扰较大，对原有高血压和心脏病患者可能造成严重危险。3双管喉罩易于放置，插入时避免了喉镜对会厌声门、舌根颈部肌肉感受器以及气管黏膜的机械刺激，对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张系统的影响小，从而显著减轻气管插管引起的心血管反应。有报道双管喉罩插入时心血管反应轻微，甚至喉罩插入 1.5 min 后 MAP 较插入前降低 3 。本研究表明，L 组在全麻诱导置入喉罩后 1 min,喉部受刺激引发的 BP 升高和 HR 增快程度明显低于 T 组，其 BP、HR 接近诱导前水平，在拔除喉罩后也都较平稳，T
10、 组在拔管时出现明显的心血管反应，BP 升高、HR 增快，体动和呛咳发生率也高于 L 组。说明双管喉罩对患者血流动力学干扰较小，在减少心血管应激反应方面明显优于优于 T 组。本研究表明在相同的潮气量和通气方式下，L 组在人工气道建立后T2T 4时的 Pmean、Ppeak 明显低于 T 组，其原因可能是因为喉罩不刺激受喉返神经、迷走神经支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛，增加了气道阻力。腹腔镜胆囊手术需要行 CO2气腹以及手术体位改变均可导致膈肌运动受限，肺的扩张受限，致呼吸道峰压值相应增加，本研究表明 L 组术中各时点 PETCO2、SpO 2基本与 T 组一致
11、，均在正常范围内，说明双管喉罩与气管插管有同样的通气效果。总之，双管喉罩用于腹腔镜胆囊手术，应激反应小，血流动力学反应轻微，可达到与气管插管一样的通气效果，术后并发症少，是安全可行的。参 考 文 献1 甘秀峰，陈彦青，郑艇，等.食管引流型喉罩在强直性脊柱炎全髋置换术中的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:935-937.2 赵雾红,卢振和,何荣芝.艾司洛尔预防气管插管血流动力学的改变.中华麻醉学杂志,1998,18:412.3 Evans NR,Gardner SV,James MF,et al.The Proseal laryngeal mask：results of a descriptive trial with experience of 300 cases. Br J Anaesth,2002,88：534-539作者单位：014046 张博，包头铝业集团职工医院麻醉科，010020 孙全义，内蒙古医学院附属人民医院麻醉科，010010 付兰珍，呼和浩特新城区迎新路防保站，通信作者：张博，Email：.手机：15848629593
