1、延颈髓肿瘤手术的麻醉管理【摘要】 目的 总结延颈髓实质占位病变手术中保留自主呼吸的麻醉方法。 方法 对 8 例延颈髓病人采用慢诱导插管，以羟丁酸钠、芬太尼、异丙酚复合诱导，保留或辅助呼吸经口气管插管。术中以 14 mgkg1h1 丙泊酚、0.050.25 gkg1min 1 瑞芬太尼微泵维持麻醉，必要时吸入异氟醚维持，保留自主呼吸。手术结束前 20 min 停止吸入麻醉药，术毕停用异丙酚和瑞芬太尼静脉泵入。 结果 病人一般于术毕 1020 min 苏醒，术后恢复良好。 结论 颈髓实质占位病变手术中保留自主呼吸，有助于及时发现过深的手术侵袭或牵拉造成呼吸循环变化，防止造成不可逆的中枢损伤。微量泵
2、输注模式使术中保留病人自主呼吸更具可控性。 【关键词】 脑干肿瘤 麻醉 芬太尼 二异丙酚 呼吸延髓肿瘤常直接影响或压迫呼吸和循环中枢，生命体征可随时发生改变，因而其手术麻醉具有特殊性。我院自 2005 年 3 月以来共完成美国麻醉医师协会分级 （ASA ）级择期延颈髓实质占位病变手术 8 例，现对麻醉经验总结如下。1 对象与方法1.1 临床资料 男 5 例，女 3 例；年龄 1143 岁。体质量 4260 kg。术前经CT、MRI 或 DSA 证实为延颈髓病变，其中延髓肿瘤 5 例，高位颈髓肿瘤 2 例，延颈髓肿瘤 1 例。手术均在显微镜下完成。1.2 麻醉处理与监测 术前 30 min 肌肉
3、注射苯巴比妥钠 0.1 g、阿托品 0.5 mg，建立静脉通路。桡动脉穿刺置管，连续监测平均动脉压 （MAP） 。连接多功能监测仪，连续监测血压 （BP ） 、心率 （HR） 、血氧饱和度 （SPO2） 、呼气末二氧化碳分压 （PETCO2） 、心电图 （ECG） 等。全部采用慢诱导插管，插管前口腔、咽喉、气管内予以充分表面麻醉，以羟丁酸钠 （-OH) 80100 mg/kg、芬太尼 0.2 mg、异丙酚 12 mg/kg 诱导，保留或辅助呼吸，经口气管插管。自主呼吸恢复后，低流量 （0.51.0 L/min） 紧闭循环，保留自主呼吸，以 14 mgkg1h1 丙泊酚、0.050.25 gkg
4、1min1 瑞芬太尼微泵维持麻醉，进行显微镜操作时可吸入异氟醚加深。术中采用 Datex-Ohmeda Anestiva5-7100 麻醉机监测呼吸频率、潮气量以及每分钟通气量，若潮气量46 ml/kg、频率12 次/min、PETCO245 mmHg，应进行辅助呼吸，以保证正常通气量。2 结 果2.1 术中变化与处理 本组术中血流动力学均较稳定，其中 1 例在牵拉延髓时 BP 升高，HR 增快，经及时使用艾司洛尔、乌拉地尔静脉注射控制到正常范围内。2 例在分离肿瘤时出现 HR、BP 下降，呼吸减慢，即停止刺激，用阿托品 0.250.5 mg 和麻黄素 510 mg 静脉注射得以纠正，并给予辅
5、助通气；其中 1 例延颈髓肿瘤因此未能完全切除。本组手术及麻醉中平均输液量为 （1 871.5 809.5） ml，输血量为 （668.4 248.6） ml；呼吸频率 （15 4.6） 次/min，2 例需辅助通气。2.2 术后情况 手术结束前 20 min 停止吸入麻醉药，术毕停用异丙酚和瑞芬太尼静脉泵入。7 例术毕 1020 min 苏醒，1 例 35 min 苏醒。苏醒后均拔除气管导管，送入 ICU 进一步监护至完全清醒，此过程大约 2550 min，平均 （39 11) min。8 例术后均恢复良好，顺利出院。3 讨 论3.1 保留自主呼吸 为防止对脑干部位过深的手术侵袭或牵拉造成呼
6、吸抑制，多数学者主张以自主呼吸变化指导术者操作，以防造成不可逆的中枢损伤，特别是近年来提倡的在神经外科手术中实施唤醒麻醉，能够最大限度地切除脑功能区病变和最大程度地保护脑功能1，2 。保持自主呼吸一般不会影响脑氧供需平衡，但易导致 PaCO2 升高，甚至呼吸性酸中毒，所以应选用对呼吸抑制较少的药物，以保持足够的通气3。3.2 麻醉诱导 以慢诱导为主，使用 -OH后呼吸频率略减慢，但潮气量增大，中枢神经对 CO2 敏感性不变，故很少抑制呼吸；且不增加颅内压，可降低脑氧代谢率；抑制咽喉反射，使病人更易耐受气管插管。插管时勿使头颈过度后仰，必要时保持自然头位或抬高 15，以免加重脑干、颈髓损伤。病人
7、仰卧位改为手术体位时应将头部与脊柱同步转动，以防因头颈过度扭转引起损伤。3.3 术中管理 药物首选丙泊酚，其可有效收缩脑血管，降低颅内压，增加脑血管阻力，降低脑血流量和脑氧耗，而不影响脑血管自动调节功能，有利于神经外科手术病人的脑功能保护，是高颅压病人的理想麻醉用药4。瑞芬太尼是一种强效超短时阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积等优点。瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型，并取决于病人年龄、疼痛和其他刺激等因素。发生轻度呼吸抑制时，减少用量或停药后 3 min 内，呼吸即可恢复正常；若呼吸深度抑制，停药后 10 min 内自主呼吸恢复。术中分离肿瘤时牵拉刺激中枢易出现呼吸、循环波
8、动，术中应密切观察 BP、ECG 和呼吸频率、节律、潮气量、PETCO2。术中突然出现呼吸、循环变化时，应立即停止手术操作，这种变化常因手术刺激呼吸、循环中枢或脑神经所致，呈一过性，停止牵拉多可恢复，但需排除麻醉因素所致。3.4 术后管理 在肿瘤切除后易发生循环、呼吸剧变，应加强麻醉管理。术毕如果生命体征平稳可拔管送 ICU。另外，术后脑干、颈椎区域的组织失去骨骼的保护作用，在术毕翻身改变体位、搬运病人时，动作应轻柔，防止头部过度活动，以免造成脑干、颈髓牵拉移位而发生呼吸停止。急性呼吸衰竭产生的原因颈髓损伤导致呼吸功能障碍的主要原因是：因呼吸肌麻痹造成的肺泡低通气、咳嗽反射障碍并导致足以引起肺
9、部感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气。颈髓损伤，交感神经受累，迷走神经占优势，致气管和支气管内腔收缩变窄，加之呼吸道内分泌物潴留，故出现气体交换不足，使血氧分压降低，二氧化碳压增高，致肺功能衰竭。PKSHJCQ304AJRDB92SWCPEDFMGFF52S5 颈髓损伤后植物神经障碍，胃肠功能紊乱，出现腹胀，使膈肌运动受限。颈椎手术涉及范围大，术后水肿波及的范围也较大，颈髓广泛严重水肿或植骨块脱落入椎管，均可压迫呼吸中枢引起中枢性呼吸衰竭来源：麻醉资讯网 发布时间：2011-10-10 查看次数：1265 一 何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静
10、脉。如图中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因 5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步
11、骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作） ，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿
12、刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经
13、防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入 30cm，此时往外拔针即可。顺导丝插入扩张管。顺导丝插入中心静脉导管，长度为 15cm 之刻度。 如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。
