1、前庭康复,北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科刘俊秀,学习目标,掌握前庭康复的定义 前庭康复的机制 前庭康复的原则 前庭康复的适应证、禁忌证 前庭康复的常用方法,摘要,前庭系统急性损伤后，如果中枢神经系统的代偿功能较差，则患者在缓解期也依然会感到眩晕和不平衡，甚至有些患者会发展成不良的姿态控制以适应需要。实际上这些症状可以通过前庭康复治疗得到缓解。前庭康复治疗（Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT）是一种特殊的非药物疗法，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消
2、除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。训练计划应由具有前庭康复专业知识的医师制定，并由经过专业培训的康复师来完成。,关键词,前庭康复 原则 适应证 禁忌证 方法,前庭康复治疗 （Vestibular Rehabilitation Therapy， VRT）,是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量,前庭康复适应证,不论是外周性、中枢性或混合性病变,凡是非进行性前庭病变而自发代偿不良的患者均可把VRT作为首要治疗方法,病人选择 （一）按
3、临床症状选择,适应证 头部或视觉运动会诱发眩晕 眩晕持续存在且活动可使症状加重 平衡功能评估结果提示有平衡或步态功能失调，伴有或不伴有上面两点 病史和测试结果均支持平衡失调已经处于稳定期,病人选择 （一）按临床症状选择,非适应证 眩晕为间断发作且间隔时间少于68周，每次持续时间15分钟，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的头晕等 评估治疗期间没有出现出运动及平衡失调，无法确定有针对性的练习方案,病人选择 （二）按疾病种类选择,适应证 良性阵发性位置性眩晕（BPPV) 单侧或双侧前庭功能失调，如前庭神经元炎、听神经瘤等 梅尼埃病、外淋巴漏、外伤后眩晕、老年性眩晕（多因素引起的失衡）及未能确诊的眩晕等，均为
4、波动性眩晕，在间歇期可采用前庭康复作为辅助治疗,病人选择 （二）按疾病种类选择,非适应证 低血压性眩晕 药物反应（不包括耳毒性药物） 偏头疼所致眩晕（少数文献报道有一定疗效） 短暂性脑缺血性发作（Transient ischemic attack，TIA）,前庭康复基本原则,将患者暴露在能引起眩晕的状态下使视觉信号在视网膜上产生滑动或使身体姿势处于非平衡状态。首先，须确定能诱发出症状的活动或环境状态。其次，考虑患者平衡和步态功能的缺陷。通过对这些刺激不断的反应，前庭症状或不良适应行为会逐渐改善。康复计划会包含常规锻炼及与年龄匹配的其他健身运动作为治疗完成后的保持方法,前庭康复机制,包括细胞功能
5、恢复、中枢兴奋性冲动发放率的自发性重建、前庭适应和前庭习服等 但是代偿、适应和习服形成后，如果功能重组构架比较脆弱，则眩晕会再次发作 前庭康复训练有助于前庭系统功能的恢复和巩固，早期干预对于提高康复质量是非常重要的,前庭习服(vestibular habituation) 指在长期反复的相同刺激下反应性降低的现象 可存在数周至数月，继续刺激延续很久 机制尚不清楚，一般认为它产生于前庭中枢 前庭适应(vestibular adaptation) 指前庭眼反射系统对任何改变了的刺激，进行适应性调整,以获得最佳的前庭眼反射反应。适应的发生除了前庭冲动传入，尚需视觉信号参与 现认为前庭适应产生于小脑,
6、中枢神经系统可塑性,制订个性化治疗锻炼计划,适应性练习 习服练习 平衡和步态练习 综合条件练习,适应性练习,训练目的是提高前庭-眼反射，以此来减少头部运动时物体在视网膜成象的滑动VOR X1 viewing exercisesVOR X2 viewing exercises,习服练习,使用重复头和视觉移动运动来减少由特殊移动诱发的症状 根据运动敏感商试验制定个性化习服治疗方案,The Motion Sensitivity Quotient Test (运动敏感商),强度（05） 持续时间 得分（强度持续时间） 原始症状 1坐至仰卧 2仰卧至左侧卧 3仰卧至右侧卧 4仰卧至坐 5左Hallpik
7、e-Dix位 6从左Hallpike-Dix位回至坐位 7右Hallpike-Dix位 8从右Hallpike-Dix位回至坐位 9坐位，头抵至左膝 10头从左膝抬起 11坐位，头抵至右膝 12头从右膝抬起 13坐位，头水平旋转5次 14坐位，头垂直运动5次 15站位，向右转180度 16站位，向左转180度 *注：持续时间：510s1点；1130s2点；30s3点MSQ运动敏感商(总得分)(有症状的位置数)/20.48根据原始症状强度调解强度得分MSQ：010轻度；1130中度；31100重度,个性化治疗锻炼计划,平衡和步态练习：用于同时提高不同环境中静态和动态平衡能力和步态平衡 综合条件练
8、习：如一个行走训练计划或打太极等，用于保持治疗计划的效果和产生的代偿,良性阵发性位置性眩晕的康复,Epley手法目前已逐渐替代了原有的VRT VRT远期疗效优于Epley管石复位法 BPPV如果同时合并有其他前庭病变 Brandt-Daroff习服练习,Brandt-Daroff习服练习,患者迅速向患侧卧位，眩晕消失后保持30秒。然后坐起等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，如果连续2天无眩晕出现，可停止治疗,常用的前庭康复治疗方法,改良Cawthorne-Cooksey训练 大多数前庭功能有问题的患者都可采用Cawthorne-Coo
9、ksey训练 训练内容从简单的眼动到复杂的扔球等，持之以恒的认真训练可以加快功能的恢复。练习时最好有专业人员进行监督和指导，单独训练时，患者应有家属陪同，家属还需同时学习训练方法,卧位（1）眼动，先慢后快 a.先上、后下 b.左、右运动 c.由远及近注视手指 （2）头动，先慢后快，然后 闭眼 a.前屈、后伸 b.左右转头 坐位 （1）眼动与头动（同上） （2）耸肩与转肩 （3）前屈拾物,站立 （1）眼动，头动，肩动（同上） （2）睁眼与闭眼，从坐位到站位 （3）手间传球（动作要在眼水平以上） （4）膝以下手间传球 （5）从坐位到站位，同时转身 活动（室内） （1）走过房间，睁眼与闭眼 （2）上
10、下坡，睁眼与闭眼 （3）上下台阶，睁眼与闭眼 （4）进行下蹲和牵张练习,提高姿态稳定能力的训练 提高姿态稳定性的训练有很多，下面仅举出一种训练模式作为参考（1） 睁眼直立（2） 闭目直立。 （3） 双脚一前一后站成一条直线（睁眼） （4） 双脚一前一后站成一条直线（闭目）（5） 双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（睁眼） （6） 双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（闭目） （7） 双脚走直线（像在平衡木上行走），脚尖保持朝前，缓慢行走 （睁眼），注意训练时可在墙边或有扶手的地方进行，防止跌倒 （8） 同上（闭目） （9） 缓慢行走，同时头缓慢的交替向两侧转到尽可能达到的位置。然后逐渐加速到20次/分钟
11、(10) 同上（闭目）,目前比较流行使用仪器进行康复，如动态平衡仪、平衡训练仪等，这些仪器可以提供不同的支持条件，使患者能够进行针对性较强的定量的练习，但是所需费用比较高。对于由于心理因素产生的眩晕应采用脱敏疗法，病态恐惧性位置性眩晕可使用Brandt-Daroff习服练习，其他情况可针对患者产生眩晕的位置进行强化训练,（一）预期效果,对有明显中枢神经系统异常或双侧内耳功能完全消失的患者效果较差。如果康复治疗是由经过专业训练的医师完成则有效率可达到80%90%，但内耳波动性病变康复效果不佳，此时应结合药物治疗，这样可以促使中枢神经系统处于稳定状态。许多患者在治疗初期都是先进行药物治疗，然后再进
12、行前庭康复。总的原则是前庭受损后越早进行康复干预，平衡功能恢复的越快、越完全,（二）效果评估,（1） 简单床旁测试检查法，使用Romberg测试、Fukuda踏步试验等测试对患者进行简单的平衡功能评估,（二）效果评估,（2） 量表评定法：如Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）、对于特殊活动的平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence scale, ABC）、头晕残障调查表（dizziness handicap inventory， DHI）等,（二）效果评估,（3） 平衡功能评估设备： 包括眼震电图仪（ENG）、视频眼动电图仪（VNG） 前庭摇头自旋动试验仪（VOETEQ） 动态视锐检测仪（DVA） 转椅系统（VTS） 动态平衡仪（CDP）等进行评估,每一种评估方法都有各自的优点和缺点：床旁测试简单易懂，易于操作，但过于粗略，灵敏性低；量表法通常予以量化，便于对照，却又操作相对烦琐；使用仪器测试结果直观，数据充分，但是患者花费较高。总的来说，进行平衡功能评定时，应根据评定的对象、评定的目的、所具有的条件以及评定者的知识结构等综合因素来选择具体的评定方法,总的原则,是前庭受损后越早进行康复干预，平衡功能恢复的越快、越完全,
