1、第二十六章 周围血管疾病病人的护理第一节 原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长、迂曲呈曲张的状态；多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。解剖和生理1下肢静脉 由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌静脉组成。(1)下肢浅静脉：主要有大隐静脉和小隐静脉两条主干。 (2)下肢深静脉：主要由胫前、胫后和腓静脉组成， (3)下肢交通静脉：连接于深、浅静脉之间。(4) 小腿肌静脉：由腓肠肌静脉和比日鱼肌静脉组成，直接汇入深静脉。2下肢静脉瓣膜 下肢静脉内有许多向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流。3静脉壁结构 静脉壁由外膜、
2、中膜和内膜组成。4下肢血流动力学 主要依赖于：(1)静脉瓣膜向心单向开放功能。(2)肌关节泵的动力功能。(3)心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用。静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。相关因素有： 1先天因素 2后天因素 病理生理下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。主干静脉高压导致浅静脉扩张；皮肤毛细血管压力升高造成皮肤微循环障碍、毛细血管通透性增加，血液中的大分子物质渗入组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成
3、溃疡。 临床表现1早期 仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。2后期 深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后，曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，并可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结及并发症。如：血栓性浅静脉炎，曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成，并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，炎症消退后常遗有局部硬结并与皮肤粘连。湿疹或溃疡，好发于足靴区，皮肤溃疡多合并感染，愈合后也常复发。曲张静脉破裂出血，多发生于是靴区及踝部。临床表现为皮下淤血或皮肤破溃时出血。辅助检查特殊检查(1)大隐静脉瓣膜功能试验： (2)深静脉通畅试验： (3)交通静
4、脉瓣膜功能试验：2影像学检查(1)下肢静脉造影： (2)血管超声检查：处理原则1非手术治疗 适用于：病变局限，症状较轻；妊娠期间发病；症状虽然明显，但不能耐受手术者。主要方法有：(1)促进静脉回流：避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。弹力袜远侧的压力应高于近侧，以利回流。(2)注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，亦可作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。将硬化剂注入曲张的静脉后局部加压包扎，利用硬化剂造成的静脉炎症反应使其闭塞。(3)处理并发症1)血栓性浅静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。2)湿疹
5、和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。3)曲张静脉破裂出血：经抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。待并发症改善后择期手术治疗。 2手术治疗 适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。(1)传统手术：涉及三个方面：1)高位结扎大隐或小隐静脉。2)剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉。3)结扎功能不全的交通静脉。(2)微创疗法：伴随医学激光和超声等技术的飞速发展，近年来出现了静脉腔内激光治疗、内镜筋膜下交通静脉结扎术、旋切刀治疗，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。微创手术的特点是创伤小、恢复快，有替代传统治疗方式的趋势。护理评估1术前评估(1)健康史和相关因素：职业及工作特
6、点、是否妊娠、有无腹内压增高等病史；是否使用过弹力袜或紧身衣裤。1)一般情况：病人的年龄、性别；是否从事长时间站立、久坐或重体力工作。2)患肢情况：长时间站立后患肢的感觉，是否出现小腿沉重、酸胀、乏力和疼痛。是否出现过曲张静脉破裂出血，是否有过经久不愈的溃疡等。3)既往史：是否有长期慢性咳嗽、习惯性便秘、终末期肝病或腹水。(2)身体情况1)局部：小腿静脉曲张的部位和程度； 患肢有无踝部肿胀；局部皮肤营养状态；足靴区皮肤是否有萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着和硬结；局部有无并发症：血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡、曲张静脉破裂出血。2)辅助检查：静脉瓣膜功能和通畅试验及影像学检查有无阳性发现。(3)心理和社
7、会支持状况：下肢静脉曲张是否影响生活与工作；病人是否因慢性溃疡或创面经久不愈而紧张不安和焦虑；病人对本病防治知识的了解程度。2术后评估(1)患肢血循环：包括患肢远端皮肤的温度、色泽、动脉搏动、感觉等有无异常。(2)局部伤口：有无渗血，有无红、肿、压痛等感染征象。能否早期离床活动及正常行走。护理诊断1活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关。2皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。3潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血护理目标1活动耐力逐渐增加。2创面无继发感染，逐渐愈合。3并发症能得到预防或及时发现与处理。护理措施1促进下肢静脉回流，改善活动能力。(1)穿弹力袜或缚扎弹力绷带：指
8、导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚、压力及长短应符合病人的腿部情况。弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持 2 周方可拆除。(2)保持合适体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫胴窝、影响静脉回流；休息或卧床时抬高患肢 30040 0，以利静脉回流。(3)避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立，肥胖者应有计划地减轻体重。2预防或处理创面感染(1)观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温
9、度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。(2)加强下肢皮肤护理：预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。3并发症的预防和护理(1)术后早期活动：病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动；术后 24 小时鼓励病人下地行走，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成。(2)保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。护理评价1病人活动耐力是否逐渐增加，增加活动量后有无不适感。2病人是否发生小腿慢性溃疡或溃疡是否得到有效处理并愈合。3并发症是否得到有效预防、及时发现与处理。健康教育1指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。2治疗病人应坚持长期使用弹力袜或
10、弹力绷带，术后宜继续使用 13 个月。3平时应保持良好的坐姿，避免久站；坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢4去除影响下肢静脉回流的因素：避免用过紧的腰带和紧身衣物。5保持大便通畅，避免肥胖。第二节 琛静脉血栓形成深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主：于静脉均町发病，以下肢静脉多见；若未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。病因静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素，其中血液高凝状态是最重要的因素。静脉损伤时，可因内膜下层及胶原裸露而启动内源性凝血系统，形成血栓；血流缓慢主要见于长期卧床、手术以及肢
11、体制动的病人；血液高凝状态主要见于妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况，可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。病理生理典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合性血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延；随后，可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。临床表现因血栓形成的部位不同，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。1上肢深静脉血栓形成(1)腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、胀痛，手指活
12、动受限。(2)腋锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。2上、下腔静脉血栓形成(1)上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统和原发疾病的症状。常见于纵隔器官或肺的恶性肿瘤。(2)下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致。3下肢深静脉血栓形成 最常见。根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。(1)中央型：血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急骤，
13、患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。(2)周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛(H。mans 征阳性) 。(3)混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白( 股白肿) 和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重。若进一步发展，肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，从而导致下肢血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮肤温度明显降低
14、并呈青紫色( 股青肿) ；若处理不及时，可发生静脉性坏疽。辅助检查1声多普勒检查 通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉的血栓敏感性不高。2静脉造影 可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓存在、血栓的形态、位置、范围和侧支循环。3放射性核素检查 新鲜血栓对 ；碘 E 凝血刁因子工的摄取量远远大于等量血液的摄取量，基于此，若摄取量超过正常 5 倍，即提示早期血栓形成。处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类。急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。1术治疗 包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。(1)一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体
15、肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。(2)溶栓疗法：适用于病程不超过 72 小时者。常用药物有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共 710 天。(3)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约 36 个月。(4)祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度。其他抗血小板凝聚药物，如：阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁) 等，可以防止血小板凝聚，常作为辅助疗法。2手术治疗 常用于下肢深
16、静脉，尤其髂股静脉血栓形成不超过 48 小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用 Fogany导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止再发。护理评估1，术前评估 包括血栓形成的诱因、局部和全身症状以及既往病史和生活史。(1)健康史及相关因素1)一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业。2)血栓形成的诱因：近期是否有外伤、手术、分娩、感染等病史，是否妊娠。3)既往史：有无肿瘤或出血性疾病；是否长期服用避孕药、输液、卧床及肢体固定等。(2)身体状况1）应注意评估患肢疼痛发生的时间、部位、有无肿胀，患肢感觉情况；评估患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度
17、、色泽变化和感觉等。评估动脉搏动和皮肤温度时应注意患侧与健侧对称部位的对比，若出现动脉搏动减弱或消失，皮肤温度降低，提示动脉供血不足。2)全身：评估病人是否伴有头痛、头胀等其他症状；溶栓及抗凝治疗期间有无出血倾向：如皮下出血点，鼻、牙龈出血，穿刺点和伤口渗血，血尿或黑便等。3)辅助检查：通过超声多普勒检查、静脉造影或放射性核素检查了解深静脉血栓形成的部位、范围和形态等；尿和粪便常规检查有无发现血尿或粪便隐血阳性等。2术后评估1)手术治疗效果：患肢远端皮肤温度、色泽、肿胀、感觉以及动脉搏动。(2)局部伤口情况：有无渗血、红肿；有无出血倾向，【常见护理诊断问题】1 与深静脉回流障碍或手术创伤有关。
18、2自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关。3潜在并发症：出血、栓塞。护理目标1病人自诉疼痛(下肢或手术伤口 )得到缓解或控制2绝对卧床期间，生理需求得到满足。3病人的并发症能得到预防、及时发现和处理。护理措施1缓解疼痛(1)观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。(2)抬高患肢：患肢宜高于心脏平面 2030cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。 (3)有效止痛：疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。(4)非药物性措施：分散病人注意力，
19、如听音乐、默念数字等。2加强基础护理和生活护理，满足卧床病人生理需求。3并发症的预防和护理(1)预防出血1)观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。肝素：静脉注射 10 分钟后即产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持 36小时。维持凝血时间超过正常值(试管法，412 分钟)约 2 倍为宜。若测得凝血时间为 2025 分钟，应请示医师调整用药剂量。香豆素类药物：一般在用药后 2048 小时才开始起效。半衰期长，有药物累积作用，停药后 4 一 10 天药物作用才完全消失。用药期间应每日测定凝血酶原时间，测定结果应控制在正常值的 2030。2)观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血。
20、因此，在抗凝治疗时要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。3)紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医师并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素 K1，必要时给予输新鲜血。(2)预防栓塞1)卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息 1014 天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。2)肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱
21、病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸人，并报告医师，配合抢救。4其他(1）饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。(2)术后抬高患肢 30*，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧肢循环的建立。护理评价1病人疼痛是否缓解，能否复述自我缓解疼痛的方法。2病人绝对卧床期间，生理需求是否得到满足。3病人并发症是否得到预防、及时发现和处理；有无因血栓脱落引起肺动脉栓塞；溶栓治疗期间有无出血现象。 健康教育1戒烟 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中
22、尼古丁刺激引起血管收缩。2饮食 进食低脂、高纤维素的饮食；保持大便通畅。3适当运动，促进静脉回流 血流缓慢是引发深静脉血栓形成的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。4.保护静脉 静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。5.及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。第三节 血栓闭塞性脉管
23、炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的小动脉，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。病因病因尚未明确，与多种因素有关，基本可归纳为两方面：1外来因素 主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。2内在因素 自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调及遗传因素。上述因素中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。多数病人有吸烟史，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情反复。在病人的血清中有抗核抗体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白和 C3 复合物，因此免疫功能紊乱可能是本病发病的重要因素。病理生理病变主要累及四肢的中、小动脉和静脉，常起始于动脉，
24、后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性，两段之间血管比较正常。早期为血管全层非化脓性炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成；后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经组织，闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死。静脉受累时的病理改变与病变动脉相似。临床表现起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。根据肢体缺血程度和表现，结合Fontaine 分类法，临床分为四期：工期 五明显临床症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异常感觉，患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背和(或) 胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有局限性狭窄病变。期
25、以患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状。患肢皮肤温度降低、色泽更为苍白，同时出现皮肤干燥、趾( 指) 甲增厚变形；小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失 动脉狭窄的范围与程度均超过工期，患肢依靠侧支循环维持血供。III 期 以缺血性静息痛为主要症状。在期症状加重的基础上，伴有趾 (指)腹色泽暗红、肢体远侧浮肿；患肢出现持续性剧烈疼痛，夜间更甚，迫使病人日夜屈膝抚足，不能入睡。动脉广泛、严重狭窄，仅靠侧支循环无法代偿肢体静息时的血供，组织濒临坏死。期 以出现趾( 指)端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。临床症状继续加重，疼痛剧烈。若继发感染，则干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有高热、烦躁等全身中毒症状，病
26、程长者伴消瘦、贫血。此期，侧支循环供血已不能维持组织的存活。辅助检查1特殊检查(1)测定跛行距离和跛行时间。(2)测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差 2以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。(3)检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。(4)肢体抬高试验：病人平卧，患肢抬高 7080，持续 6()秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在土 0 秒内恢复正常。若超过 45 秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。2影像学检查(1)肢体血流图：有助了解肢体血流通畅情况。血流波形平坦或
27、消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。(2)超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径和流速、血流波形等；血流的波形幅度降低或呈直线状态，表示动脉血流减少或动脉闭塞。同时还能作节段动脉压测定，了解病变部位和缺血的程度。踝肱指数，即踝压(踝部胫前或胫后动脉收缩压)与同侧肱动脉压之比，正常值10。若比值为 05 一 l，为缺血性疾病；05，为严重缺血。(3)动脉造影：可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型征象。处理原则防止病变进展，改善和促进下肢血液循环。 1非手术治疗(1)一般处理：严格戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不作热疗，
28、以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛和镇静剂。早期病人患肢进行适度锻炼，可促使侧支循环建立。(2)药物治疗：适用于早、中期病人。1)扩张血管和抑制血小板聚集：凯时( 前列腺素 E， ， PGE：)，具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用，可以改善患肢血供，对缓解静息痛有一定效果；o受体阻滞剂和声受体兴奋剂，如妥拉唑啉等；硫酸镁溶液，有较好的扩张血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对抗血小板聚集。2)预防或控制感染：对并发感染者，根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗菌药。3)中医中药：辨证施治，常用的治疗方案有：温经散寒、活血通络；活血化瘀；清热利湿；补气，养血辅以活血化瘀等。(
29、3)高压氧疗法：通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。(4)创面处理：对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。2手术治疗 目的是增加肢体血供和重建动脉血流管道，改善缺血引起的不良后桌。(1)动脉重建术：旁路转流术：适用于主干动脉闭塞、但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞者。(2)分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者。在下肢建立人为的动静脉瘘，通过静脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血，46 个月后再次手术结扎瘘近侧静脉。(3)大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者。将游离的大网
30、膜血管与股部血管吻合，并将裁剪延长的大网膜通过皮下隧道延伸至小腿下段，借建立的侧支循环为缺血组织供血。(4)腰交感神经切除术：适用于胭动脉远侧狭窄的病人。腰交感神经阻滞试验阳性( 阻滞后皮肤温度提高 l 一 2)，提示血管痉挛因素大于闭塞因素，可考虑施行腰交感神经切除术。切除病变同侧第 2、3、4 腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效并不理想。(5)截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症者，需作截肢( 趾、指) 术。护理评估1术前评估(1)健康史及相关因素1)一般情况：病人的年龄、性别和职业。2)患肢疼痛和运动的关系：患肢疼痛的性
31、质，疼痛的程度、持续时间；与行走的关系；是间歇性跛行，还是静息痛；跛行距离和跛行时间；是否伴有麻木、发凉、针刺等异常感觉。采取的止痛措施及效果。3)既往史：吸烟史：吸烟是本病发生和发展的重要因素，应详细询问病人的吸烟史，如开始吸烟的年龄，每日吸烟的量、烟草的种类等；生活史：是否长期在湿冷环境中工作或生活；有无感染和外伤史。(2)身体状况1)患肢缺血情况：患肢皮肤温度、色泽、动脉搏动情况。测量和评估跛行距离和跛行时间。2)患肢：有无肌萎缩、坏疽、溃疡和感染。3)辅助检查：影像学检查所示动脉闭塞的部位、范围、性质、程度以及侧支循环建立情况。(3)心理和社会支持情况 病人因患肢反复出现持续剧烈的疼痛
32、、肢端拐二死及感染所产生的痛苦、焦虑、悲观的心态和程度；家庭成员能否给予病人足够的支持。2术后评估(1)手术情况：麻醉方式、手术方式和手术范围。(2)手术效果：患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和动脉搏动的变化。(3)局部伤口情况：有无切口渗血和渗液情况。护理诊断1 疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关。2焦虑 与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关。3组织完整性受损 与肢端坏疽、脱落有关。4活动无耐力 与患肢远端供血不足有关。5潜在并发症：术后切口出血和栓塞。护理目标1患肢疼痛能有效控制或缓解。2病人焦虑、悲观程度减轻。3损伤的局部未出现继发感染。4病人活动耐力逐渐增加。5并发症得以预防或及时发
33、现和治疗。护理措施1控制或缓解疼痛(1)绝对戒烟：告知病人吸烟的危害，消除烟碱对血管的收缩作用。(2)肢体保暖：告知病人应注意肢体保暖，避免受寒冷刺激，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。寒冷可使血管收缩，而温度升高会使局部组织耗氧量增加，加重局部缺血、缺氧。(3)有效镇痛：对早期轻症病人，可遵医嘱用血管扩张剂、中医中药缓解疼痛。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可采用连续硬膜外阻滞方法止痛。2减轻焦虑 由于患肢疼痛和趾端坏死使病人备受病痛折磨，甚至对治疗失去信心，医护人员应以极大的同情心关心、体贴病人，给病人以心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护
34、理。3预防或控制感染(1)保持足部清洁、干燥：每天用温水洗脚，告诉病人先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。(2)预防组织损伤：皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免用手抓痒，以免皮肤破溃而形成经久不愈的溃疡。(3)预防继发感染：病人有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息，减少损伤部位的耗氧量；保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，并遵医嘱应用抗菌药。(4)预防术后切口感染：密切观察病人体温和切口情况，若发现伤口红肿、渗出和体温升高，应及早处理，并遵医嘱合理使用抗菌药。4促进侧支循环，提高活动耐力。(1)步行：鼓励病人坚持每天多走路，行走时以出现疼痛时的行走时间和行走距离作为活动量的指标，以不
35、出现疼痛为度。(2)指导病人进行运动1)平卧位：抬高患肢 45 以上，维持 23 分钟。2)坐位：双足自然下垂 25 分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动3)患肢平放休息 2 分钟；如此重复练习 5 次，每日数次。若有以下情况不宜运动：1)腿部发生溃疡及坏死时，运动将增加组织耗氧。2)动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成栓塞。5并发症的预防和护理(1)体位：血管造影术后病人应平卧位，穿刺点加压包扎 24 小时，患肢制动68 小时，患侧髋关节伸直、避免弯曲，以免降低加压包扎的效果。静脉手术后抬高患肢 30*，制动 l 周；动脉手术后患肢平放、制动 2 周。自体血管移植术后愈合较好者，卧床制动时间
36、可适当缩短。病人卧床制动期间应做足部运动，促进局部血液循环。(2)术后严密观察1)病人血压、脉率。2)切口、穿刺点渗血或血肿情况。3)肢体远端血运情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并作记录。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞；若动脉重建术后出现肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，可能为重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成，应紧急通知医师采取治疗措施。6其他 血管造影术后鼓励病人多喝水，促进造影剂的排泄，必要时可给予补液。记录 24 小时的尿量。护理评价1患肢疼痛程度有无减轻或得到及时有效的镇痛。2病人焦虑、悲观程度有无减轻，如情绪是否稳定，能否配合
37、各项治疗和护理。3皮肤有无破损，有无溃疡或感染发生；若发生，能否得到及时发现和处理。4病人活动耐力有否增加，逐步增加活动量后有无明显不适。5病人并发症是否得到预防、及时发现和处理；血管造影及手术后有无出血现象，是否有血栓形成等。健康教育1劝告病人坚持戒烟。2，体位 病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势(站或坐) 不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防胭动、静脉受压和血流受阻。3保护患肢 切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。4指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。5合理使用止痛药物。
