1、174 生堡内社苤麦!Q!Q生呈旦筮塑鲞筮呈翅塾也!堡翌丛鲤：堕些婴垫!Q：!丛：塑：兰心血管疾病一级预防中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会中华内科杂志编辑委员会我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，2008年中国卫生事业发展情况统计公报显示，心血管疾病导致的死亡人数已占伞国总死亡人数的4027，尤其3554岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加37倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施
2、，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。在致残致死的心血管疾病中，75以上是动脉粥样硬化性疾病口J。研究证实，动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在”41，不及时控制就可能在中老年期发生动脉粥样硬化性疾病。在动脉粥样硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管事件。所以，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病”1 J，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率，改善人群健康水平。美国自20世纪40年代起冠心病死亡率持续升高，1968年冠心
3、病死亡率高达336510万；此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压和戒烟；到2000年冠心病死亡率下降了50，其中危险因素控制的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降034 mmolL，收缩压下降51 mln Hg(1 mm Hg=0133kaa)，吸烟鼍下降117，对死亡率下降的贡献率分别为24、20和12。二级预防和康复的贡献率为11，三级预防为9，血运重建仅为5181。西欧各国近30年来因加强心血管危险因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20-40。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。美国心脏病学院美国心脏协会(ACCAHA)1997年制定了第一个心血管疾病及卒中
4、一级预防指南，并于2002年进行了更新，此后相继发布了大量一级预防循证医学证据，2006年ACC美国卒中学会(ACCASA)联合发布了卒中一级预防指南，2006年WHO公布心血管疾病预防指南，2007年欧洲心脏病学会(ESC)更新了心血管疾病预防指南。我国卫生部2009年出台的新医改方案和“健康中DOI：103760cmajissn0578-1426201002031通信作者：胡大一，北京大学人民医院心脏中心，100044 Email：daylhumedmafltomcn标准与讨论国2020”战略，均明确提出“坚持预防为主，防治结合”的医疗方针。以此为契机，为提高中国医生对心血管疾病一级预防的
5、重视，合理规范应用一级预防治疗措施，使我国尽快实现心血管疾病死亡率达下降拐点的目标，由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志编辑委员会共同发起，心血管科、神经科、内分泌科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论，最终形成本共识。一、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状我国心血管疾病流行趋势不容乐观。根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布的数据，我国心血管病死亡率2006年为183710万，2008年为241010万，分别占当年死亡构成比的348和403，心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位，且呈不断上升趋势。2007年中国心血管病年报公布数据显示，目前我国每年新发卒中20
6、0万人，死亡100多万人，现患卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人；下肢动脉硬化症患病率为21225。每年全国心血管病死亡人数达300万人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元，与1993年统计数据比较医疗费用增加了约6倍一1。大量流行病学调查和临床研究显示，心血管疾病的高发病率、高致残率和高病死率主要是由于心血管危险因素的流行。在我国不同地区14组人群(共17 330人)进行的前瞻性队列研究，平均随访64年，显示我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)发病危险80与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中349
7、归因于高血压，319归因于吸烟，114归因于高胆固醇血症，3归因于糖尿病。2004年全球52个国家(包括中国)参与的Interheart研究发现，8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张0|。我国人群心血管危险因素控制不利。2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国高血压患者16亿人，吸烟者35亿人，被动吸烟者54亿人，血脂异常患者16亿人，糖尿病患者4000万人，肥胖患者6000万人，超重者2亿人。目前每年新增高血压或血脂异常人数1000万人，19922002年l
8、O年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，大城市人群糖尿病患病率上升40。在我国居民高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖患病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示，全国血压控制率万方数据生堡由登鍪壶!Q!Q生至旦筮塑鲞筮!羽g塾垫!望堕丛鲤：堡!型翌垫!Q：坠!：塑：!呈仅为61；2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，治疗患者血脂控制率仅为50，高危、极高危人群仅为49和38；2006年糖尿病调查表明，糖尿病患者糖化血红蛋白(HbAIc)达标(45岁，女55岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDI一c血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖的个体，应每年进行1次危险
9、评估引。危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”，了解其心血管疾病的相对危险程度。三、动脉功能无创检测在一级预防中的应用加强筛查和早期诊断动脉硬化病变是提高心血管疾病防治水平的关键环节。近年大量证据显示，早在动脉管腔出现明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁即已经发生功能及(或)结构改变。早期筛查并积极干预大动脉功能异常有助于延缓甚至避免管腔病变的发生。目前公认的无创动脉功能检测方法主要为动脉脉搏波传导速度(PWV)；动脉结构检测方法主要有颈总动脉内巾膜厚度(C-IMT)和踝
10、肱指数(ABI)。表1-1缺血性心血管疾病(ICVD)10年发病危险度评估表(男)m1体重指数 得分(kgm2)13)时，可能提示下肢动脉僵硬度增加。与下肢动脉造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。阳性预测值为90，阴性预测值为99，总的准确率98。随着对ABI研究的不断深入，该指标不仅仅限于对下肢动脉疾病第三步； 绝对危险10年ICVD总分 危险()-2 01一1 020 021 032 053 084 125 186 287 448 689 10310 156ll 23012 32713 431的诊断，作为心血管系统风险评估的重要指标，与心血管疾病死亡率以及全因
11、死亡率密切相关。ABI应成为所有动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。2CIMT：是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔一内膜界面与中膜-夕h膜界面之间的距离。一般取颈总动脉分又处近端远侧壁I0I5 cm处测量。根据2003年欧洲高血压治疗指南，CIMT09 mm确定为内中膜增厚。在测量CIMT之前，应先检测颈动脉粥样斑块形成情况，选择没有斑块处测量CIMT。越来越多的证据显示，C-IMT和颈动脉万方数据生堡凼型塞盍垫!Q生兰旦筮塑鲞筮!翅坠也!坠塑翌丛生：竖坠坐盟垫!Q：坠!兰!：塑!：至硬化斑块是心脑血管事件危险性的独立预测指标。CIMT每增加01 mm，患者发生心肌梗死的危险性增加1
12、1。该指标可用于评估整体心血管危险水平。3冈w：是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。目前多采用测定颈动脉股动脉PwV(carotid-femoral artery PwV，cfPWV)和肱-踝动脉PWV(brachicalankle artery PWV，baPWV)。健康成人一般cfPW-V45岁的糖尿病患者，至少每年测定1次ABI。年龄50岁有高血压、高胆固醇血症、吸烟或有2项以上其他致动脉粥样硬化的危险因素者(早发冠心病家族史、肥胖、持续精神紧张、缺乏运动)，或年龄65岁者，应用ABI、PwV和C-IMT评估其动脉结构和功能，正常时至少每5年复查1次。四
13、、心血管疾病一级预防主要措施我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求我们有效利用有限的卫生资源解决问题。对于心血管疾病的预防来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。近年来，由于研究的深入，“新”的危险因素(主要有C反应蛋白、载脂蛋白a、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不断出现。2003年美国统计2万余例致死和非致死性冠心病患者的资料，结果发现：(1)85以上病例曾至少暴露于一种传统危险因素；(2)早发(男性55岁，女性65岁)冠心病患者中只有1015没有暴露过任何一种传统危险因素。另外，在复习了373篇关于“新”危险因素的有关文献后，未能证实它们在传
14、统危险因素之外增加对冠心病的预测效果。目前公认的传统危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的，换言之，是可以预防的。目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素。(一)生活方式干预不健康生活方式包括膳食不平衡(饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒)、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓
15、形成等。因此，生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。1平衡膳食：多项研究证实，饮食中降低盐摄人，减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄人，可显著降低177已知心血管危险因素的发病率。目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是：低盐、富含水果和蔬菜、低脂(饱和脂肪的摄入量低于总热量的7，胆固醇摄入10 min的咨询增加23倍。应用戒烟药物可使戒烟成功的几率提高24倍，因此美国2008年更新的戒烟指南中建议医生应当给所有想戒烟的患者使用有效的戒烟药物，除非有禁忌证和特殊人群。医生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用；但吸烟的医生说服力明显下降，甚至起反作用。欧美发达国家均是先有
16、医生吸烟率的下降，随之全人群吸烟率F降。因此，促使医生戒烟是降低人群吸烟率的重要措施。2009年我国卫生部出台(201 1年起全国医疗卫生机构伞面禁烟决定，将工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和提供戒烟服务等指标纳入医院管理评价指南、各级疾病预防控制中心基本职责以及其他医疗卫生机构管理规定。规定军地各级各类医疗机构应建立首诊询问吸烟史制度，并将其纳入病历考核标准，为吸烟病人提供戒烟指导等。3规律运动：规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。美国疾病控制和预防中心以及国
17、家健康学院公布的运动建议中推荐：每周至少5 d、每天进行30 min以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。4控制体重：控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Calle等引对100万例健康人随访16年，亚组分析显示，超重使心血管病死亡增加15倍，肥胖使心血管病死亡增加23倍。一项荟萃分析探讨BMI和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90万例研究对象，平均随万方数据178 主堡凼整苤盍2Q!Q生!旦筮塑鲞筮!翅垡丛壁!坐翌丛鲤，!翌!盟!Q!Q：!丛：塑：兰访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22525。0 kgm2病死
18、率最低，BMI250 kgm2后，每增加5 kgm2，总病死率增加30【卸。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。5心理平衡：流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管事件密切相关。我国一项“初发急性心肌梗夕匕研究”显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为3603和1483，仅次于吸烟，排在第二位旧“。Interheart研究显示，心理社会因素可预测288的急性心肌梗死风险。心内科门诊调查显示，到心内科就诊的患者中有心理障碍的比例高达40422
19、 3。心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括：焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。非神经科医师町使用焦虑、抑郁筛查量表进行筛查，目前推荐应用的焦虑、抑郁筛查量表包括贝克(Beck)焦虑抑郁量表、汉密尔顿(Hamilton)焦虑抑郁量表或综合医院焦虑抑郁量表(HAD)。相关量表都可在Internet上搜索到。建议：合理膳食(1)每天摄入蔬菜300500 g，水果200400 g，谷类250400 g，胆同醇28 ksm2)，(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病45岁，女性I55岁)。建议：一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以
20、下血脂正常人群，每25年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂。所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预。LDLC是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDLC达标时，非HDIC达标是降脂治疗的次级目标(即LDL-C的目标值加078 mmoLL)。当TG万方数据生堡咝苤壹垫!Q生!旦筮塑鲞筮2翅堡堕望堕堡望丛塑：些!翌垫!Q：!塑：塑：盟!：兰565 mmoIL(500 msm)时，应首先积极降低TG，使TG3个。治疗目标值为：TC275 mmolL(250 mScU)；有糖调节受损史应进行口服葡萄糖耐量试验(OG-I-I)筛查；如果筛查结
21、果正常，3年后重复检查。年龄345岁者，特别伴超重(BMl324 ksm2)者定期进行OGIT检测。若筛查结果正常，3年后重复检查。积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，适当体育锻炼。36个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行1次OGTr评估。(四)血压监测与控制大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115illnl Hg开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系，且为独立危险因素1。我国研究资料显示，高血压是我国人群179发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为34，人群归因危险度为3527 J。(zoos ESC缺血性卒中短暂脑缺血发作(TIA)指南中建议
22、卒中一级预防最佳血压水平为12080 rain Hg。据(2002年全国居民营养调查和健康状况调查估算，目前我国高血压患者有20亿，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10。2008年卫生部统计资料显示，我国60岁以上老年人群卒中死亡人数大约是心肌梗死死亡人数的35倍。鉴于血压水平尤其是收缩压水平与卒中呈明确的正相关关系，降低我国卒中发病率和病死率，亟需加强高血压知识普及和提高血压控制率。(2005年中国高血压治疗指南强调高血压治疗中总体心血管风险评估的重要性，建议根据血压水平、危险因素数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估未来lO年发生心脑血管事件危险的程度，根据危险分层决定降
23、压治疗的策略。根据血压、年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史(男8的个体服用阿司匹林获益大于风险o。2009年抗血栓治疗试验协作组(Antithrombotic TrialistsCollaboration。ATT)对6项阿司匹林一级预防试验重新进行汇总分析【3引，此次分析采用了个体加权汇总分析的方法，结果显示，对于未来10年严重心血管事件风险40岁或伴有其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)，应采用阿司匹林进行一级预防(75162 me,d)。(2008美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于10年心血管病
24、事件危险10的中、高危患者，剂量75100 mrd。美国预防署特别工作组(USPSTF)在2009年更新阿司匹林对心血管病一级预防的推荐，同样强调使用阿司匹林的获益和风险评估，提出阿司匹林获益的性别和年龄差异，推荐男性在4559岁、6069岁和7079岁，当未来10年心血管病风险分别4、9和12时，建议服用阿司匹林预防心肌梗死；女性在5559岁、6069岁和7079岁，当未来10年心血管病风险分别3、8和11时，建议服用阿司匹林预防卒中。不推荐55岁以下妇女常规用阿司匹林预防卒中或45岁以下男性常规用阿司匹林预防心肌梗死。系列研究显示，阿司匹林导致出血风险增加主要来自胃肠道出血。其高危因素包括
25、高龄(60岁)、有消化道溃疡或出血史、正在使用非甾体消炎药(NSAID)、使用皮质激素或联合使用抗凝药物。中华内科杂志编辑委员会组织国内心内科与消化科专家，参考ACC、AHA联合美国胃肠学会(ACG)共同发布的减少抗血小板药物和NSAID导致胃肠道并发症的专家建议并结合我国实际情况，达成r抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识ml，建议谨慎权衡抗血小板治疗的获益和出血风险，胃肠道出血高危患者如需服用阿司匹林，建义联合应用质子泵抑制剂或H：受体拮抗剂，根除幽螺杆菌。建议：所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。建议服用阿司匹林75100 mgd作为以下人群的心血管疾病一级预防
26、措施：(1)糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。(2)高血压且血压控制到15090 toni Hg以下，同时有下列情况之一者：年龄50岁；有靶器官损害；糖尿病。(3)未来10年心脑血管事件危险10的患者。(4)合并下述3项及以上危险因素的患者：血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子
27、泵抑制剂或H：受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 msd口服替代。五、心血管疾病一级预防的特殊人群(一)糖尿病1999年AHA糖尿病与心血管疾病指南明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南(NCEPATP III)中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。荟萃分析显示，HbAlc水平5的个体，HbAlc水平每升高1，心血管病发病危险增加21。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病控制与并发
28、症研究(DCCT)以及DCCT糖尿病干预和并发症流行病学研究(DCCTEDIC)证实，随着HbAlc的降低，微血管并发症显著万方数据空堡囱赴苤盍垫!Q生2旦筮塑鲞筮!翅垦堕望!翌堡里丛鲴：陛型垒盟!Q!Q：坠!：塑：盟!：呈下降，心血管疾病风险有降低趋势。但退伍军人糖尿病对照研究(VADT)、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究显示，与标准治疗组(HbAlc5。65 retoolL(500 mgd1)，首选贝特类药物，使TG5年、2型糖尿病一经确诊时即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESCESH高血压治疗指南建议MA应作为高血压患者的常规检查。大量临床
29、研究证实，对MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管并发症及相关病死率。血糖和血压控制是糖尿病肾病防治的基础治疗措施。ACEI和ARB是目前有大量循证医学证据证实有效防治糖尿病肾病的干预措施。2009年美国糖尿病学会糖尿病治疗指南和2007ESCESH欧洲高血压治疗指南相关建议如下：1型糖尿病伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选ACEI治疗延缓肾病进展；2型糖尿病伴高血压患者伴MA，ACEIARB均可延缓进展至大量蛋白尿；2型糖尿病伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。建议：2型糖尿病、高血压患者一经确诊即应检测M
30、A，如非同日2次检查结果阳性可确定诊断，每年复查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者应(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压：HbAIc80岁)老年人在大规模临床试验中专为80岁高龄老年人设计的临床试验不多。有限的临床研究，如高危老年人服普伐他汀的前瞻性研究(PROSPER)、高龄老人高血压试验(HYVET)等证实，即使高龄老人，对危险因素进行干预同样可以有效降低心血管事件风险。由于高龄老年人有不同程度的肝肾功能减退及药代动力学改变，且常患有多种慢性疾病，需要服用多种药物，易于发生药物相互作用和不良反应。对高龄老人危险因素进行干预时，给药方案应个体化，剂量不宜太大，对危险因素的
31、于预达标即可。建议：改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。控制血压15090 lllnl Hg。控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标(达标值见“血脂异常干预”节)，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖70 mmoLL。餐后2 h血糖110 mmolL，HbAlc65。注意监测低血糖现象。(五)女性心血管疾病是我国女性健康的最大杀手。2006年卫生部统计资料表明，我国因心血管病死亡患者中男女比例约各占50，心血管疾病占女性所有死亡原因的4083，是女性死于各种恶性肿瘤人数的2倍，是死于乳腺癌
32、人数的10倍。2002年全国膳食和营养调查显示，超重和肥胖患病率城市女性285，农村女性216；血脂异常患病率16；高血压和糖尿病患病率在4559岁人群分别为30和46；60岁人群分别为50和71，患病率随年龄增加而增加的趋势比男性更加明显；女性吸烟率增加的速度明显高于男性，目前已有近2000万中国女性吸烟。女性冠心病发病年龄一般较男性晚lO年，较男性更容易发生心力衰竭，病死率相对高于男性。目前研究提示，女性冠心病患者预后差的原因部分是由于女性胸痛症状不典型，发生心肌梗死后常被误诊，女性对冠心病认识不足，患病后就诊时间晚，导致治疗不及时，对存在的心血管病危险因素缺乏重视，很少给予干预所致。对女
33、性心血管疾病和危险因素的重视和干预力度亟待加强。此外，中青年女性常出现类似“心脏病”症状，如胸闷、胸痛、心悸、气短和轻度心电图STT改变等。临床实践证明，这部分女性若无危险因素，发生冠心病的可能性很低，花很大成本做有创的冠状动脉造影或“排冠状动脉CT检查不但浪费卫生资源，还可明显增加年轻女性发生癌症的风险。对这部分女性应注意避免过度检查和治疗。2007年女性心血管疾病一级预防指南指出，女性有1个主要心血管疾病危险因素即视为有危险，包括吸烟、食欲不振、无体力活动、肥胖、早发心血管病家族史(男性亲属55岁女性血压控制在15090 into Hg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用
34、阿司匹林75100 mgd。不建议520 mmolL或TG170 mmolL)达30。我国尚缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加。与此同时，作为心血管病重要危险因素之一的吸烟，在我国青少年中开始流行。3次全国吸烟调查结果表明，我国青少年吸烟率逐年上升，目前青少年吸烟人数高达5000万人。儿童肥胖是多因素作用导致的疾病，尽管遗传因素导致个体对肥胖易感，但导致肥胖的主要原因还在于不良的生活行为习惯。高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料、喜好零食、低纤维膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成儿童肥胖的主要原因之一。儿童肥胖另一个主要原因是运动过少，由于电视
35、、电脑、游戏机的普及，儿童坐在屏幕前的时间大大延长，加上繁重的课业负担，静坐时间也大大增加，导致体力活动相对减少。研究显示，每天热卡摄入量比消耗量多出12即可导致肥胖。所以，预防和控制儿童超重和肥胖的重要方法是均衡膳食，加强体育活动。由于现代生活方式的转变，以及为了追求升学率，学生体育课、体育活动的时间得不到保证，超重和肥胖学生的比例迅速的增加，引起中央政治局的高度重视，于2007年国家出台全国学生体质健康标准。同时，教育部出台了一系列加强学校体育工作的措施。要求学生每天参加1 h体育活动。实施初中毕业升学体育考试，将达到标准作为“学生评选三好生”和毕业的基本条件之一。以此促进学生认真上好体育
36、课，积极参加体育锻炼。建议：改变生活方式m(1)均衡膳食：脂肪摄入占总热量的25一35(其中饱和脂肪摄入170 retoolL(150 mgd1)且伴肥胖或TG793 mmoLL(700 me,d1)时，给予饮食控制和加强体育活动，如仍未达标给予口服贝特类药物。TG1133 mmoLL(1000 mgd1)时，生活方式改变同时给予贝特类药物口服。一级预防的有效施行需要医务工作者很好理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管病风险，让更多的患者意识到一级预防的好处，从而积极参与和坚持，这应该是今后临床实践的重要内容。共识专家组名单(
37、按姓氏汉语拼音排序)：安丰双(山东大学附属齐鲁医院)；陈忠(首都医科大学附属北京安贞医院)；程晓曙(南昌大学第二附属医院)；丛洪良(天津胸科医院)；崔丽荚(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；丁荣晶(北京大学人民医院)；董吁刚(中山大学附属第一医院)；杜听(首都医科大学附属北京安贞医院)；方唯一(上海交通大学医学院附属上海市胸科医院)；符伟国(复旦大学附属中山医院)；高传玉(河南省人民医院)；葛均波(复旦大学附属中山医院)；谷卫(浙江大学医学院附属第二医院)何奔(上海交通大学医学院附属仁济医院)；胡大一(北京大学人民医院)；黄从新(湖北省人民医院)；黄德嘉(四川大学华西医院)；李红(浙
38、江大学医学院附属邵逸夫医院)；李建军(中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院)；李伟杰(第四军医大学第一附属医院)；李小鹰(解放军总医院)；李延兵(中山大学附属第一医院)；廖玉华(华中科技大学同济医学院附属协和医院)；陆再英(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；吕树铮(首都医科大学附属北京安贞医院)；马长生(首都医科大学附属北京安贞医院)；潘长玉(解放军总医院)；浦晓东(福建省立医院)；沈潞华(首都医科大学附属北京友谊医院)；施仲伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；苏本利(大连医科大学第二附属医院)；孙宁玲(北京大学人民医院)；孙英贤(中国医科大学附属盛京医院)；万征(天津医科大学总
39、医院)；王吉云(首都医科大学附属北京同仁医院)；王建安(浙江大学医学院附属第二医院)；魏盟(上海第六人民医院)；吴书林(广东省人民医院)；徐标(南京鼓楼医院)；徐岩(安徽医科大学附属医院)；严晓伟(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；杨天伦(中南大学湘雅医院)；杨新春(首都医科大学附属北京朝阳医院)；杨延宗(大连医科大学第一附属医院)；于波(哈尔滨医科大学附屑第二医院)；张代富(上海市东方医院)；张纪蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院)；张抒扬(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；张薇(山东大学附属齐鲁医院)；张茁(首都医科大学附属北京安贞医院)；赵炳让(天津胸科医院)；赵冬(
40、首都医科大学附属北京安贞医院)；赵学(上海长征医院)；郑杨(吉林大学第一医院)；周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院)；朱建华(浙江大学医学院附属第一医院)；邹大进(上海长征医院)参考文献1卫生部卫生统计信息中心2008年中国卫生事业发展情况统计公报2009-07-09http：MNwmohguycnnewshtml18903htm2Lewis SJPrevention and tl“eatment of atheroscleresis：apractitioners guide for 2008Am J Med，2009，122(1 Suppl)：S38-503Holman IlL，McGil
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