1、早期康复干预对胫腓骨骨折预后的影响【摘要】 目的 探讨胫腓骨骨折术后康复治疗对功能障碍的影响。方法 对 150 例胫腓骨骨折术后功能障碍的患者进行康复治疗，治疗前和治疗后 3 个月分别对膝和踝关节活动度、肌力和电脑站立平衡进行评定。结果 经 3 个月的治疗，骨折功能障碍出现显效时间分别为：1 个月内 75 例，2 个月内 63 例，3 个月内 12 例，无效 0 例。踝、膝关节功能基本正常 72例，部分受限 59 例，负重疼痛 19 例。结论 胫腓骨骨折早期介入康复治疗疗效很好，效果与康复治疗明显相关。 【关键词】 胫腓骨 骨折 康复治疗胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的
2、 13.7 1 。尤其是下1/3 骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，如果治疗方式选择不当，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高，并且可累及踝关节和膝关节功能。为进一步探讨此类骨折的康复 治疗方式，现将我科 20062008 年收治的胫腓骨骨折 150 例报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 150 例，男 118 例，女 32 例；年龄 1957 岁，平均 38.5 岁，发病时间 255 天。车祸伤 28 例，重物压伤 83 例，摔伤 10 例，高处坠落伤 29 例。左侧 57 例，右侧 69 例，双侧 24 例。上段骨折 43 例，中段 62 例，下段 45 例。横形或短斜
3、行骨折 47 例，斜形 32 例，螺旋形 24 例，粉碎性 44 例，多段骨折 13 例。骨折分类按 AO 标准 2 分类，A1 型 27 例，A2 型 30 例，A3 型 21 例，B1 型 22 例，B2 型 18 例，B3 型 12 例，C1 型 8 例，C2 型 7 例，C3 型 5 例。采用开放性骨折分类，按 Gustilo和 Anderson3 标准，根据创口大小、软组织损伤轻重、污染程度和骨折端外露情况分类。手法复位石膏外固定 12 例，AO 钢板 62 例，交锁髓内钉 67 例，外固定架 9 例。胫腓骨骨折术后的特殊相片2 治疗方式选择与要点21 运动疗法 211 炎症期 此期
4、治疗 重点是止痛、止血，促进炎性渗出物的吸收，减轻肿胀；未受累关节及腱肢的完善运动，以促进血液循环、防止肌肉萎缩及关节粘连。在患肢无痛的情况下进行骨折邻近关节肌肉等长收缩训练（isometric contraction exer-cises） 7 ,持续收缩 6 秒，休息 20 秒，重复 20 次，每天一次；非固定关节的各个轴位上的主动活动，幅度要尽量达到全范围，必要时给予助力，每是 12 次；健肢维持主动运动，尽可能的多做，保持正常的肌肉下关节功能。212 软骨痂期 治疗重点是促进血液循环及骨痂形成，防止肌肉失用性萎缩及关节、软组织粘连。继续上述运动治疗并在患肢无痛及健康情况允许、骨折固定牢
5、靠的情况下适当增加频度及强度，开始关节的开链训练，开链训练是指固定肢体近端，活运关节远端的训练；及受累关节的主动及被动关节活动度训练，关节松动技术（joint mobilization） 8 -级手法治疗。鼓励患者尽早下地活动，尽早日常生活能力训练。213 硬骨痂期 治疗重点是促进骨痂生长及硬化，加强肌力及关节活动度训练，增加肌肉力量及关节活动度。 继续上述治疗，增加频率及强度，进行开链及闭链训练，闭链训练是指固定关节远端，活动关节近端。它更符合人体日常的功能性活动的一种训练；加强关节的主动活动度训练，关节松动-级手法治疗。肌肉力量在 3 级以上，可进行等张抗阻增强肌肉力量的训练。214 骨痂
6、改建塑形期 此期患者骨折部位的强度较高，康复治疗要增加强度，促使患肢功能尽早、尽快恢复正常，减少肢体的残疾。继续增加上述治疗的频率及强度；加强关节的主动和被动活动度训练，关节松动-级手法治疗，闭链训练至恢复关节的正常活动度。扶拐或使用行走支架进行下地负重训练。单腿能完全负重站立时放弃拐杖,直到完全能负重。训练采用日本产的电脑平衡测试导训系统进行游戏项目（划雪、赛车）训练,每周五天,每天两次,每次 20 分钟；日常生活能力训练至生活自理，逐步恢复工作，直到恢复体育运动能力。22 物理因子 促进骨折折愈合采用意大利产磁疗仪 R980 S：161Q 线圈 B：25% F：50 赫兹 每周五天,每天一
7、次,每次 20 分钟。镇痛采用北京产 BA2008-电脑中频治疗仪处方 31 E：260cm 2 F:2000 Hz I: 耐受限 每周五天,每天一次,每次20 分钟。对 12 例无金属固定的患者炎症期采用汕头产超短波 DL-C-M 无热量治疗 每周五天,每天一次,每次 20 分钟。23 中医传统 以活血化於、消肿止痛为主。电针穴位：血海、梁丘、足三里、悬钟、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、解溪、太冲。电针仪器采用苏州产 SDZ-型电子针疗仪，连续波，频率 50Hz。每周五天,每天一次,每次 20 分钟。 24 作业疗法 骨折治疗是一个长期的过程，患者的日常生活会受到很大的影响，同时患者的日常生活活动
8、也会因创伤及骨折固定产生一定的影响，所以在患者治疗期间教会患者在治疗的不同阶段的生活能力和动作是一项重要工作。如正确的患肢姿势和休位；正确移动患肢、正确翻身；体位转移；步态训练及手的功能训练等。这样可以减轻患肢的疼痛及异常应力对骨折部位的刺激，防止骨折移位，防止或减少后遗症和并发症的发生，减低残障的发生率和残障程度，使其最大限度恢复生活和工作能力，重返社会。25 心理治疗 患者受创伤后心理受到创伤，特别是受伤较重的患者，情绪会低落或对生活失去信心，甚至产生抑郁。对患者的心理治疗非常重要。应与患者多交流，了解患者心理状况及情绪变化，进行心理疏导，使患者保持乐观的情绪，鼓励患者积极治疗，使其树立信
9、心，早日康复。 3 康复治疗前与治疗 3 个月的比较 主动关节活动度(active range of motion,AROM) 4（表 1）， 徒手肌力检查(manual muscletesting,MMT) 5 膝关节屈肌以小腿三头肌为主，伸肌以股四头肌为主（表 2） 电脑平衡测量 人体重心（center of gravity,COG） 6 （表3）表 1 康复治疗前与治疗后（AROM）比较治疗前 治疗后 部位 屈（） 伸（） 屈（） 伸（）膝关节 1005 -255 1205 -105 踝关节 55 155 205 305 表 2 康复治疗前与治疗后（MMT）比较治疗前 治疗后 部位 屈（
10、级） 伸（级） 屈（级） 伸（级） 膝关节 31 21 41 41 踝关节 21 21 41 41 表 3 康复治疗前与治疗后（COG）比较项目 COG(mm) 前 后 左 右治疗前睁眼 82.7 83.2 144.5 153.8治疗后睁眼 52.6 42.9 83.7 93.5 治疗前闭眼 102.5 91.7 182.6 191.2治疗后闭眼 72.3 72.1 132.7 141.54 治疗结果 41 骨折功能障碍显效时间分别为：1 个月内 75 例，2 个月 63 例，3 个月 12 例，无效 0 例。踝、膝关节功能基本正常 72 例，部分受限 59 例，负重疼痛 19 例。42 治疗
11、 3 个月后 疗效评定标准 优：膝关节 ROM 屈113，伸-15，踝关节 ROM 屈 11，伸22，骨折肢体肌群3 级，负重时疼痛 目测类比量表法（visual analogue scale,VAS） 9 评分60%, 本组 24 例( 占 16) ；良：骨折愈合，创口无感染，无骨髓炎发生，膝关节 ROM 屈123，伸-7 ，踝关节 ROM 屈18，伸27，骨折肢体肌群4 级，负重时疼痛 VAS 评分40%，本组 75 例( 占 50.0)；可：骨折愈合，创口无感染，膝关节 ROM 屈129，伸-4 ，踝关节 ROM 屈20，伸29，骨折肢体肌群4 +级，负重时疼痛 VAS 评分10%，本组
12、 168 例本组 49 例( 占32.6) ；差：骨折畸形愈合，延期愈合，骨髓炎发生，改用踝足矫形器（ankle-foot orthosis,AFO） 10 后经临床处理，伤口闭合，骨折愈合，本组 2 例(13.3) 。5 讨 论5.1 胫腓骨的解剖与生物力学特性 正常情况下，胫腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一起，形成一个完整的力学结构，身体的重量通过这一力学结构传递到足部，其中胫骨负担了 85以上载荷，是小腿的主要负重结构。胫骨骨干并非完全平直，而是有一向前内侧形成的 10左右的生理弧度，其髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构，从而形成了胫骨前内侧为张力面，一旦
13、骨折由于应力不平衡，极易导致移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧，骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，由于受肌力不平衡和重力的影响，胫腓骨骨折是极不稳定的骨折，位置越低，稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上 1/3 后外侧滋养孔穿入髓腔，所以中下段骨折时，营养血管极易受损，导致下段骨折供血不足，发生延迟愈合或不愈合。对于胫腓骨骨折治疗选择欠妥、手术不当都极易导致失败。 5.2 康复治疗 胫腓骨骨折康复治疗的目的：根据标准早日拆除外固定，恢复所有受累关节的功能性关节活动度；尽可能恢复所有受累肌肉、肌腱的功能；做到可以不受限的行走；促进骨折的愈合，防止并发症的发生。原则：骨折肢体的运动治疗一
14、定要在骨折复位及固定牢靠后进行；具体的康复治疗措施要依据骨折愈合的过程来制定，并要适时调整；个性化原则；熟悉手术过程及内固定的性质及应用。作用：关节运动的应力和肌肉的牵拉力刺激，可以促进血液和淋巴循环；一定的关节运动的刺激所产生的生物电场可以帮助钙离子沉积与新生骨，促进骨折愈合，同时防止骨脱钙；关节运动能牵伸关节囊及韧带，改善关节滑液的分泌，从而防止关节挛缩；维持一定的肌肉收缩是促进肌肉的生理作用，防止肌肉失用性萎缩的最佳方法；适量的活动可以促进呼吸系统、消化系统的功能，使患者保持良好的状态 9 。 5.3 电脑平衡测试导训系统 主要是由稳定性测试平台、支架和电脑组成。作用是通过指示患者重心在
15、地面上的投影情况，对患者的姿势进行分析，可以帮助确定患者的姿势是否异常，并通过不同情况下的多次测试找出可能使姿势异常的原因，同时利用它来进行训练以矫正姿势。游戏突出的优点是患者易接受，有趣味性。通过对游戏的设置，由简单到复杂，由易到难，通过游戏的趣味性可以让患者忘记轻微的疼痛。总之，通过以上分析和大量临床应用随访观察，我们认为理想的胫腓骨骨折康复治疗应贯穿于骨折治疗的整个过程之中。康复治疗的具体操作应根据骨折愈合的过程来制定。还要强调的是骨折愈合的影响因素很多，如：病人的年龄及一般健康情况、骨折部位及其血供情况、骨折软组织操作的程度、有无感染、骨折复位及固定的方法。也包括了治疗师的治疗方法差异
16、，患者的心理因素对康复的影响。因些，我们做为医务工作者对于骨折知识的健康宣教是很重要的，包括骨折的预防、发生骨折的紧急处理、积极配合早期康复 6 。对于我们两年来进行胫腓骨骨折的康复治疗记录和上诉的讨论，说明早期的康复介入是十分重要的，值得我们去推广。 【 参考文献】1 胥小汀 葛宝丰 徐印坎实用骨科学M.第 2 版.北京：人民军医出版社，1999：731. 2 荣国威 翟桂华 刘沂等 骨科内固定M 第 3 版 北京：人民卫生出版社，1999：106. 3 Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of type
17、(severe) open fracture.A new classification of type open fracturesJ.J Trauma，1984，24(8) ：7427464 恽晓平康复疗法评定学M 第 1 版 北京：华夏出版社， 2005 7： 66 5 恽晓平康复疗法评定学M 第 1 版 北京：华夏出版社， 2005 7： 102 6 恽晓平康复疗法评定学M 第 1 版 北京：华夏出版社， 2005 7： 251 7 王宁华 黄真临床康复医学M.第一版 北京：北京大学出版社， 2006.6 228 8 燕铁斌现代骨科康复评定与治疗技术 M第二版 北京：人民军医出版社，2006.8 198 9 恽晓平康复疗法评定学M 第 1 版 北京：华夏出版社， 2005 7： 345
