1、浙 江 省 XXXXX 人 民 医 院患 者 告 知 书尊敬的患者及家属：依照国务院令第 351 号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；卫生部病历书写基本规范（试行） 第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ，应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的
2、情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。知情选择书上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。患者签名： 时间 上述告知书内容本人以充分了解，为有利本人的疾病诊治和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。患者签名： 时间 患者授权书经慎重考虑,我在此授权 作为
3、我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字，本授权书即生效；被授权人之行为视同本人知悉与同意，经代理人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。授权人签名： 时间 本人接受患者 的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。被授权人签名： 与患者关系： 身份证号码： 联系电话（方式）： 本授权书一式二份，医疗机构和被授权人各存一份。床号： 住院号：年龄：性别：姓名：备注：本授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人和关系人。
