1、骨折合并糖尿病患者的围手术期血糖干预糖尿病的定义：由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。流行病学调查结果：全世界人口约 65 亿，糖尿病病人 1.75 亿，中国人口约 13 亿，中国糖尿病患者约 3 千万，印度首位。中国第二，美国第三。随着糖尿病发病率的逐年增高，因骨折接受手术治疗的糖尿病患者也逐年增多。手术对糖尿病患者非常不利，一方面，机体对创伤、手术和麻醉的应激反应加重血糖代谢紊乱；另一方面，糖尿病骨折患者术后抗感染及组织愈合能力差。加上术后需长时间卧床易引起血糖进一步升高，或导致褥疮、感染、深静脉血栓（DVT）等并发症。如何使糖尿病患者平稳渡过围手术
2、期、缩短住院时间、降低医疗费用呢？现就糖尿病患者围手术期机体代谢的改变糖尿病对骨软组织修复及术后功能康复的影响及围手术期血糖监控方法作一综述。糖尿病患者围手术期代谢的改变围手术期机体会发生很多代谢方面的改变。机体对创伤、麻醉和手术的应激反应导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素和生长激素等分泌增加，肿瘤坏死因子-a、白介素-6 和白介素-1 等炎性反应因子过量释放。应激状态下糖异生作用加强，氨基酸、游离脂肪酸和甘油等糖异生原料生成增多，患者易发生酮症酸中毒。全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉促使升糖激素分泌增加。因此，患者处于高分解代谢状态，不利于创伤修复。另外，加上营养不良、禁食时间长、术后胃肠道反应(
3、如呕吐、胃轻瘫等) 、肝肾功能不全、磺酰脲类药物的应用，使糖尿病患者的低血糖发生率高，危险性大。糖尿病对创伤修复的影响一、糖尿病对软组织愈合的影响血糖未获得有效控制的患者，创伤修复能力较差，伤口不愈合率及感染风险高。糖尿病是创伤患者发生感染的独立危险因素。糖尿病会增加骨折患者的术后感染率，术前、术后必须严格控制血糖和尿糖。有研究表明糖尿病是脊柱手术术后感染的主要危险因素。此外，糖尿病还可增加全膝关节置换术后的并发症，包括表浅感染、深部感染和泌尿系统感染等。糖尿病对细胞免疫和体液免疫均有不利影响。Gallacher 等的研究表明糖化血红蛋白水平增高与中性粒细胞杀菌作用减弱呈明显相关性，积极控制血
4、糖有利于感染的防治。病史较长的糖尿病患者，晚期糖化终末产物逐渐增多，并沉积在血管壁，导致内皮细胞、血管平滑肌细胞和巨噬细胞功能改变，进而发生微血管和大血管病变，由此造成的局部缺血、缺氧也是影响创伤修复及造成高感染率的因素。在缺氧情况下，纤维母细胞趋化和增殖能力减弱，胶原合成减少，使伤口不愈合或延迟愈合，增加感染风险。感染后各种细菌酶的释放使机体纤维蛋白和很多生长因子水平下调，进一步影响伤口愈合。二、糖尿病对骨折愈合及功能康复的影响骨折的愈合过程是复杂的、多阶段的，涉及多种细胞的调节活动。糖尿病阻碍骨折愈合的机制尚不明确。胰岛素通过调节局部生长因子的表达和活动而影响骨痂的形成。糖尿病对骨折愈合的
5、影响主要是在骨折修复阶段增加软骨细胞凋亡和破骨细胞形成，从而加速软骨丢失，减少软骨内化骨，而胰岛素可以逆转这一过程。有学者发现应用胰岛素治疗后，糖尿病患者骨折部位的细胞增殖、软骨形成与矿化、骨折愈合后的机械强度可正常化。由此可见，围手术期应用胰岛素控制血糖可促进糖尿病患者骨折愈合。糖尿病对骨科患者手术后功能恢复的影响在不同部位表现出不同的结果。研究表明糖尿病患者踝关节骨折和腰椎管狭窄术后出现功能障碍的风险较非糖尿病患者高。而髋部骨折，虽然糖尿病可以增加患者并发症的发生率及住院时间，但功能康复结果与非糖尿病患者并无明显差异。围手术期血糖的控制一、围手术期血糖的控制目标目前对于糖尿病患者骨折围手术
6、期血糖控制尚无统一标准及方法。有研究发现术后第 1 天血糖112 mmolL 的患者较血糖正常者术后感染率高 27 倍；急诊手术者，必须纠正糖尿病酮症酸中毒(diabetic keto acidosis，DKA) 和高渗性昏迷，待生命体征平稳、血糖1 3 9 mmolL 后再施行手术。美国临床内分泌医师学会和美国糖尿病协会达成共识：对于重症患者，应使血糖降至 100 mmolL以下，并推荐使用静脉胰岛素治疗，维持血糖在 78 100 mmolL 之间，在此范围内，血糖水平越接近下限获益越大，不建议将廊糖控制在 61 mmolI 以下。对于病情相对较轻的患者，餐前血糖控制目标为一般小于 78 m
7、moI1。 ，随机血糖小于 10 mmolL 。二、围手术期血糖的控制方案(一)术前和术中血糖控制糖尿病患者术前和术中血糖控制方法因伤前患者血糖控制方法和手术大小而异。单纯依靠饮食控制的糖尿病患者在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的门诊手术(如关节镜手术) 时，术中可不必应用胰岛素治疗，此叫+ 由于机体处于应激状态，血糖往往较高，应尽量避免静脉输注葡萄糖，必要时给予葡萄糖一胰岛素一钾极化液静点(普通胰岛素 10 u 和质量百分比为 10氯化钾 10 mL 加入质量百分比为 10葡萄糖液 500 mL 中静脉滴注 )。全身麻醉时问超过 1 h，或者术前血糖测定值超过 1 1 1 mmol L，则术
8、中也应给予胰岛索治疗。应用口服降糖药治疗的糖尿病患者术前应停服降糖药。药物的种类决定了术前终止口服的时间 31：第一代磺脲类，包括妥拉磺脲和氯磺丙脲，因其药效长，一般术前 3 d 停服；第二代磺脲类，如格列苯脲、格列吡嗪和格列美脲可持续服用至手术当天清晨；噻唑烷二酮类和二甲双胍在老年糖尿病患者合并肾功能不全时更易发生乳酸酸中毒，应于术前 1 d 晚上停服。术中和术后每 23 h 监测一次血糖。(二)术后血糖控制骨折患者术后禁食时间一般不长，大部分为 06 h：然而手术应激所致的代谢改变可以持续至术后第 4 天，在手术当天和术后第1 天最明显 34。禁食期问若只输注不含葡萄糖的液体，会使机体处于
9、高分解代谢状态，不利于创伤修复。此时可给予葡萄糖一胰岛素一钾极化液静脉输注，既能补充能量，又可促进合成代谢。患者开始进食后，不必严格限制饮食，可适当加强营养以满足创伤修复所需。伤前应用降糖药控制血糖而围手术期改用胰岛素的患者，术后往往希望尽早停用胰岛素，恢复降糖药治疗。由胰岛素向降糖药过渡阶段需要严密监测血糖，恢复降糖药治疗前可联合应用短效胰岛素和长效胰岛素。术后开始进食时，可口服半量降糖药，待恢复日常饮食量后，才服用全量。然而，二甲双胍于术后第 3 天确定血流动力学和肾功能正常后才能开始再次服用。噻唑烷二酮类可导致水钠储留，在术后确认无心、肺并发症和液体过量时才能再次使用。出现并发症( 如感
10、染) 的患者往往预示血糖控制欠佳，有时需要重新计算并继续应用胰岛素。伤前胰岛素治疗的糖尿病患者接受大手术时，往往需持续静脉输注葡萄糖和胰岛素。术后随着全身麻醉影响的逐渐消退，患者血流动力学和代谢趋于稳定，在开始进食时可开始皮下注射基础量胰岛素，至少用 3060 rain 后才能停止静脉胰岛者素，若没有这个重叠将导致严重的高血糖或 DKA，待正常饮食后恢复原注射剂量 5。术后不能进食或血糖波动范围大的患者，需继续静脉输注葡萄糖和胰岛素或改用葡萄糖一胰岛素一钾极化液。此外，术后应注意监测血钾水平，并予以调整。(三)胰岛素的应用方法胰岛素是目前糖尿病患者围手术期血糖控制的主要药物，具有起效快、药效强
11、、禁忌证少等优点，尤其适用于合并肝、肾功能不全和心血管疾病的患者，但对于住院患者也具有高危险性的一面 1 351。目前尚无一种理想的胰岛素应用方法。两种最常用的给药方式是皮下注射胰岛素(subcutaneous insulin，SC) 和静脉输注胰岛素(intravenous insulin，IV)。SC 法简便易行，应用广泛，但经过长期的临床观察发现此法有较多缺点。最主要的缺点是吸收不稳定，导致血清胰岛素浓度常常不足。采用三餐前及睡前皮下注射生物合成人胰岛素注射液( 诺和灵 R)与精蛋白生物合成人胰岛素注射液 (诺和灵 N)，将术前空腹血糖控制在 8 mmolL 以下，餐后 2 h 血糖低于
12、 10 nlUlOL，所有患者均安全渡过豳手术期，未出现明显并发症。IV 法对胰岛素需要量的计算较准确，但应用相对不便，需要输液泵。IV 法有 2 个方案：一是葡萄糖，普通胰岛素和氯化钾配制成极化液静脉输注；二是胰岛素和葡萄糖分别输注。前者因其将葡萄糖和胰岛素预混，是一种较为安全的输液方式，其缺点是当需要改变胰岛素用量时需要重新制备液体；后者则解决了这一问题，却有另一潜在性隐患葡萄糖和胰岛素中任何一种液体先停止输注而未被发现，都可能会带来灾难性的后果。无论哪种方法，应于术前 1 h 开始静脉输注，直至术后甲期阶段，逐渐过渡到原治疗方案。目前随着输液泵的普及，胰岛素与葡萄糖分别输注法以其血糖调节
13、迅速、简便等特点越来越多受骨科医生、麻醉医生和护士的推崇。低血糖的防治很多住院患者低血糖是可以预测、避免且较易控制的。通过对患者进行教育、监督，提高其安全意识，可以降低低血糖的发生率。老年糖尿病患者合并肾功能不全服用磺酰脲类药物后，或者胰岛素剂量应用错误时可引起持续低血糖，这需要医生和护士提高警惕。一般情况下，血糖低于 39 mmolL 就需要治疗。意识到低血糖且能进食的糖尿病患者可遵循“双 15 方法” 低血糖时立即给予 1 5 g 速效的碳水化合物( 如葡萄糖)，15 rain 后检测血糖，若仍低于3 9 mmolL，则重复上述过程。出现低血糖后，不建议吃大量食物，这将导致血糖反弹：对低血
14、糖无意识或不能吞咽的糖尿病患者应以 50葡萄糖溶液 50 mL 静脉注射，若无静脉通路可用，可皮下注射或肌肉注射 1 mg 胰高血糖素。护理（一）心理护理 由于患者多为事故突发骨折，且合并有糖尿病，体质下降，行动不便，加之对手术恐惧，易产生紧张、恐慌、焦虑、情绪消沉等负性心理。情绪紧张会导致交感神经兴奋，增加胰高血糖的分泌，促进血糖升高。因此应注意患者心理状况，给予及时安抚和鼓励，同时嘱家属悉心陪伴，使患者保持镇静和放松心态。（二）饮食护理糖尿病患者骨折后饮食的护理对保证手术顺利进行及术后恢复非常重要。（1）控制总热量。参照食品交换法建立合理饮食结构，控制含糖多的食物，患者主食应以粗粮为主，如
15、荞麦、玉米、大豆等高纤维食物，每日碳水化合物摄入不超过 250g。（2）多食果蔬，每日不少于 40g，绿色蔬菜，如韭菜、西红柿等，富含膳食纤维和维生素，膳食纤维可以预防便秘，且有降血糖、血脂和胆固醇作用。( 3 )补充维生素，维生素 B 和 C 可以帮助伤口修复，且有利于调控血糖，维生素 D 有利于钙的吸收，增加肌肉力量和平衡能力，有利于术后恢复。（ 4 ）补充钙及蛋白质。骨质的主要构成成分是钙盐和胶原纤维，骨折愈合需要足量的钙及蛋白质，糖尿病患者由于糖异生增强，蛋白质代谢增加，更需要补充蛋白保证骨胶原形成。含钙丰富的食物包括芝麻酱、牛奶、海产品等，含蛋白质丰富的食物可选择豆类、蛋类、肉类，但
16、应适量补充，避免引起血糖升高。（5）戒烟戒酒，少喝浓茶、咖啡等兴奋神经的饮料，烟中含有尼古丁和咖啡因，可加速钙质排出，酒精能干扰维生素代谢并加速钙的排出。（三）药物护理向患者说明使用降糖药时间、不良反应、注意事项以及擅自停药的后果，教育患者认真按医嘱的剂量和用法用药。每天 4 次或 7次测血糖，并根据血糖水平调节胰岛素用量，护士应教会患者及其家属学会识别低血糖反应及发生时应采取的措施，告知患者使用胰岛素 30 分钟必须进食。注意药物不良反应。连续 3 天控制血糖在69mmolL 即可进行手术治疗。术晨和术后进食阶段，不能使用胰岛素制剂。（四）功能锻炼指导患者有计划和正确的进行功能锻炼，说明适当
17、的运动可促进肌肉和组织对糖的利用，降低血糖水平，可以增加胰岛素分泌，降低心血管并发症的发生。告知患者不宜在空腹状态下运动，防止低血糖的发生。术后麻醉消失后，可开始帮助患者运动、按摩四肢，以促进血液循环；术后 1 天，开始作股四头肌等长收缩，并交替性地背伸和踝泵运动。活动应根据患者的情况循序渐进，因糖尿病患者常伴有脂质代谢障碍，故活动时动作要缓慢，尤其对于同时合并高血压的患者及老年患者、以及发生脑血管意外的患者。小 结糖尿病是骨科医生常常需要处理的疾病?高血糖可降低患者骨折与软组织修复能力，骨折延迟愈合、不愈合及软组织感染风险高。大家应充分认识糖尿病对机体创伤修复能力的影响及围手术期间积极控制血糖的重要性；根据不同患者及不同手术方式和麻醉方式，采取不同的周手术期血糖控制方案；掌握胰岛素的应用方法；注意预防低血糖，使患者平稳地渡过围手术期。
