1、肿瘤概论和肿瘤病因学1.肿瘤：肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物。2.良恶性肿瘤的区别:生物特性 良性肿瘤 恶性肿瘤生长方式 膨胀性或外生性 侵袭性生长速度 缓慢 迅速边界、包膜 清楚/有包膜 不清楚/无包膜侵袭性 无，少数局部浸润 侵袭、蔓延转移 不转移 转移复发 完整切除不复发 易复发3.癌与肉瘤：上皮组织的恶性肿瘤称为癌，间叶组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤。4.肿瘤病因学包括环境致癌因素（外因）和遗传易感性因素（内因） ，其中前者包括化学因素、物理因素和生物因素。鼻咽癌1.鼻咽有前、顶、后、底壁和左右对称的两个
2、侧壁。2.咽隐窝是鼻咽癌最好发的部位。3.EB 病毒感染与鼻咽癌密切相关。4.鼻咽癌的临床表现：常见七大症状:涕血、鼻塞、耳鸣与听力减退、头痛、颅神经损害、颈淋巴结肿大、远处骨转移,出现局部疼痛三大体征:1) 鼻咽部肿物: 肉眼可分为黏膜下型，结节型，溃疡型，菜花型，浸润型2) 颈淋巴结肿大:颈深上淋巴结肿大最常见3）颅神经受损体征：海绵窦综合征，垂体蝶窦综合征，眶上裂综合征，眶尖综合征，Horner 氏综合征Horner 氏综合征：颈交干神经受侵，出现同侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂缩小、同侧面部无汗。5.鼻咽癌最主要的治疗方法是放射治疗。宫颈癌1.宫颈癌发病与人乳头瘤病毒（HPV）密切相关。2
3、.宫颈癌临床表现：症状：（1）阴道出血（2）阴道流液（3）疼痛（4）泌尿道症状（感染） （5）消化道症状（6）全身性症状分型：可分为糜烂型，结节型，菜花型和溃疡型。转移途径：直接蔓延、淋巴道转移、血道转移。3.宫颈癌国际妇产科协会(FIGO)分期：I 期：病变局限于宫颈II 期 肿瘤超过宫颈达到阴道或者宫旁组织，但未达到阴道下 1/3 或者盆壁III 期 肿瘤浸润到阴道下 1/3 或者盆壁。肾盂积水或肾功能丧失除外其它原因，均列入 IIIBIV 期 肿瘤超出真骨盆或者侵犯膀胱或直肠粘膜4.宫颈癌手术治疗适用于 Ia-IIa 患者，放射治疗适用于 IIb-IV 期患者。5.宫颈癌并发症：尿潴留、
4、盆腔淋巴囊肿、放射性膀胱炎和放射性直肠炎。6.宫颈上皮内瘤变（CIN）：CIN 指宫颈鳞状上皮内部分细胞表现不同程度的异型性，相当于以前通用的不典型增生和原位癌。根据病变程度可以分为轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生和原位癌。食管癌1.国内外资料显示，中胸段食管癌最多，多为鳞状细胞癌。2. Barrett 食管：是远端食道黏膜的鳞状上皮细胞由柱状上皮细胞所取代的病变，这种症状大多是经由食道胃逆流所引起的。3.早期食管癌病理分型：隐伏型，糜烂型，斑块型及乳头型。中晚期食管癌分为髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型。4.食管癌临床表现：早期临床症状：无症状或仅有轻度胸骨后不适、食管烧
5、灼感或疼痛，或有局部异物感，有时吞咽食物产生轻度梗阻感。中晚期食管癌症状：1) 进行性吞咽困难：是食管癌的典型症状，2) 持续性胸背疼痛：提示食管癌有外侵。3) 声音嘶哑：提示纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯喉返神经。4)食管穿孔的症状:可出现呛咳。5)出血：表现为呕血或黑便6) 消瘦、脱水等恶病质的表现。7) 转移引起的各种症状。6.食管癌 X 线表现：（1）粘膜皱襞增粗、迂曲、中断或消失。 （2）管腔的充盈缺损和狭窄。（3）管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬（4）软组织肿块阴影（5）钡剂通过及排空障碍。7.TNM 分期中 T 代表原发肿瘤，N 代表区域淋巴结，M 代表远处转移。8.手术切除是早期
6、食管癌治疗的标准术式，手术切除目前是治疗进展期食管癌的主要手段。肿瘤化疗1.化疗适应证：（1）造血系统肿瘤（2）化疗效果较好的实体瘤（3）实体瘤手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的新辅助化疗（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者（5）晚期肿瘤已有全身播散，全身状况允许的（6）癌性体腔积液（7）肿瘤并发症的化疗化疗禁忌症：（1)一般状况差，明显衰竭或恶液质（2)骨髓储备功能低下（3)心血管、肺功能损害者（4)肝肾功能损害者（5)严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者（6)妊娠妇女（7)食管、胃肠道有穿孔倾向者（8)过敏体质（9)精神病患者不能合作治疗者2.新辅助化疗：术
7、前辅助化疗，肿瘤缩小，降低分期，减少转移，增加手术切除机会。一般术前化疗 3-4 周期。适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤。3. 联合化疗的原则：（1）选用的药物一般应为单药应用有效的药物。 （2）各种药物之间的作用机制及作用与细胞周期时相各异。 （3）各种药物之间有或可能有互相增效作用。（4）毒性作用的靶器官不同，或者虽然作用于同一靶器官，但作用的时间不同。 （5）各种药物之间无交叉耐药性。肝癌1. 肝癌病因：肝炎病毒感染和肝硬化，霉菌及其毒素（黄曲霉素） ，亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类，遗传因素2.肝癌大体分型：块状型，结节型，弥漫型，小癌型。小肝癌：10cm,在半肝或个肿瘤最
8、大直径之和5cm,在左、右两半肝，无转移;Child A。a 期 肿瘤情况不论，血行、淋巴或远处转移之一；肝功分级 Child A 或 B。b 期 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功分级 Child C。6.肝癌的并发症：（1）肝性脑病（2）上消化道出血（3）肝癌结节破裂出血（4）继发感染7.肝癌甲胎蛋白（AFP）诊断标准：（1）AFP200g/l，持续 8 周（2）AFP500g/l，持续 4 周（3）AFP 由低浓度逐渐升高不降；B 超是肝癌诊断中最常用的方法。8.肝癌诊断标准： 两种影像检查均示有2的肝癌特征性占位病变。一种影像示有2的肝癌特征性占位病变，伴有 AFP 400g/l（
9、排除其他）组织学诊断：肝活检 9.肝癌的首选治疗是肝切除术，适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝者，肝功能代偿良好，Child-PughA 无明显黄疸、腹水或远处转移者，心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。10. 肝动脉介入栓塞化疗,中晚期肝癌的首选治疗。即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂和抗癌药，通过两种途径消灭肿瘤。胃癌1.HP 感染是引发胃癌的主要因素之一。2.癌前疾病:（1）慢性萎缩性胃炎（2）胃息肉（3）残胃（4）胃溃疡癌前病变：肠型化生和不典型型增生3.胃癌好发部位：依次为胃窦，胃小弯，贲门。早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：
10、胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌4.胃癌的转移：直接蔓延；淋巴转移：最常见，Virchow 淋巴结；血行播散：以累及肝脏多见；腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg 瘤5. 早期胃癌内镜分类法：I 型隆起型，II 型浅表型（浅表隆起型、浅表平坦型、浅表凹陷型） ，III 型凹陷型进展期胃癌：Bormann 分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向
11、四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。皮革胃(linitis plastica)：癌组织侵犯黏膜表层下，累及全胃，使胃变成一固定而不能扩张的小胃。6.胃癌的临床表现：早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水7.胃癌并发症： 出血，贲门或幽门梗阻，穿孔8.胃癌实验室检查及其他检查：实验室检查：Hb 下降，粪 OB 持续阳性，胃液分析示胃酸，CEAX 线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直
12、径多大于 2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达 9599%以上9. 胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及 X 线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：男性 40 岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者；良性溃疡但胃酸缺乏者；慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者；胃溃疡经正规治疗 2 月无效；大于 2cm 的胃息肉；胃大部切除术后 10 年以上者.10.胃癌的治疗：（1）早期胃癌外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗（2）晚期胃癌化疗姑息切除术：减少负荷，缓解症状化疗、放疗、介入治疗、生
13、物免疫治疗、中药治疗原发性支气管肺癌1.定义：简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。2.病因：吸烟是肺癌最主要的致病因素。3.病理分类：解剖学分类：中央型（段以上支气管，占 3/4，管内型、管壁浸润型和管外型）周围型（段及其以下支气管，占 1/4）组织学分类：非小细胞肺癌（腺癌，鳞癌，大细胞癌，腺鳞癌） ，小细胞癌。4转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移。5.临床表现：（1）肿瘤直接症状：咳嗽：最常见症状，多为刺激性干咳。血痰：最典型症状，多为血丝痰或痰中带血。胸闷胸痛，气促，发热等非特
14、异性全身症状（2）胸廓症状：上腔静脉阻塞综合征：由肺癌直接侵犯或右上纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢浮肿、颈部和上胸部静脉怒张，毛细血管扩张等。Horner 综合征：癌肿直接压迫或肿大的淋巴结压迫交感神经所致，表现为患侧眼球凹陷、眼裂变小、瞳孔缩小等。其他：累及喉返神经声嘶，脑转移头痛、呕吐、偏瘫。（3）肺癌的伴随症状：肺性肥大性骨关节病，类癌综合征（多见于小细胞肺癌） ，男性乳房发育，其他：高血钙症，皮肌炎，嗜酸性细胞增多症，柯兴氏综合征，抗利尿激素过多症。6.X 线表现：中央型肺癌：直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶或切迹，与肺不张，阻塞性肺炎并存S 征，间接征象：局
15、限性肺气肿，阻塞性肺炎，肺不张，继发性肺脓肿周围型肺癌：局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞。胸水、肋骨侵犯7.治疗：手术：I-II 期手术为主；a 期新辅助化疗+手术根治性放疗：III 期及不能接受手术的 I、II 期患者根治性综合治疗：肺上沟瘤：放疗+手术、新辅化+手术、新辅放化+手术IIIa 期 N2：手术+术后放化疗IIIb 期、瘤体大的 IIIa 期：新辅化疗+放疗结直肠癌1.病理类型：大体类型：隆起型，溃疡型，浸润型组织学类型：腺癌，粘液癌，低分化癌，结直肠癌均以腺癌为主。2.临床表现：五大症状：排便习惯改变和粪便性状改变，腹痛，腹部
16、肿块，肠梗阻，全身症状（贫血，消瘦，乏力）体征：局部：腹部肿块，全身：贫血，锁骨上淋巴结肿大3左右半结肠癌特点对比：右半结肠 左半结肠血运淋巴 丰富，吸收能力强 少、差肿瘤形态 软癌，易溃烂坏死、出血感染 硬癌，易环形缩窄管腔 较宽大 相对狭窄粪便 稀 粘稠成形中毒症状 为主 轻，出现较晚梗阻 较晚出现 为主，早，可呈急性4.诊断：高危人群：级亲属有结直肠癌史者;有癌症史或肠道腺瘤或息肉史; 大便隐血试验阳性者以下五种表现具二项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。检验：CEA，CA199检查：X 线钡剂灌肠，气钡双重造影， B 超，CT ，MRI，乙状结肠镜，纤维结
17、肠镜病理检查：金标准5.治疗原则：手术切除为主的综合治疗。根治性手术切除范围：癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结辅助化疗：5-FU 是基础用药，常用联合化疗。适用于不能手术或术后复发的晚期患者。乳腺癌1.乳房的血管和淋巴（一）动脉分布：胸廓内动脉的穿支、腋动脉分支（自内向外依次为胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸背动脉） 、肋间动脉（二）静脉分布：乳房静脉回流对乳腺癌转移有重要意义。关系密切的有：1、浅静脉：乳静脉、颈浅静脉，颈前静脉。 2、乳房深静脉：1）内乳静脉，这是引流乳腺最大静脉。2）腋静脉，周围有丰富淋巴组织。3）肋间静脉三条静脉血流均可经上腔静脉进入肺，是乳腺癌发生肺转移的主要途
18、径。 注意：椎静脉系统：椎静脉系统与腔静脉系统的血液可相互流通，是乳腺癌发生骨转移的主要途径。（三）乳房的淋巴引流：乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；一侧乳房可借中间的交通支流向对侧；乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；2. 病因：月经初潮早绝经晚,遗传因素,婚育(生育哺乳有保护作用)，电离辐射，具有剂量-效应关系，不健康的饮食习惯，乳腺癌病史。3. 病理分型：非浸润性癌（原位癌）小叶原位癌、导管内癌
19、、导管内乳头状癌。早期浸润癌（1）早期浸润小叶癌（2）早期浸润导管癌浸润性癌（1）特殊型：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润） 、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。（2）非特殊型：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬 癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）等3.转移途径：局部浸润，区域淋巴结转移，血道转移；最常见肺、骨、肝4.临床表现：（1）无痛性肿块（最常见的首发症状，一般为单个病灶，质较硬，边界不清，表面不光滑）（2）皮肤改变：酒窝征：当肿瘤侵及 Coopers 韧带时，该韧带缩短导致皮肤内陷而呈酒窝征。橘皮样改变：当皮下淋巴管被癌细胞阻塞时，因淋巴回流障碍导致皮肤水肿、毛囊内
20、陷而呈橘皮征。皮肤卫星结节，皮肤受侵、溃烂，炎症样改变（3）乳头改变：乳头回缩、偏歪，乳头溢液，湿疹样变（4）区域淋巴结肿大（5）远处转移5.诊断和鉴别诊断（1）根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征” 、“酒窝征” 。晚期可有破溃、卫星结节。 （2）乳腺透照、钼靶拍片、B 超、核磁共振等有利于诊断。 （目前临床中，乳腺 X 射线照片和超声扫描是乳腺影像检查的黄金组合） （3）病理学证实。6.治疗：（1）手术治疗（主要治疗手段）手术禁忌症 肿瘤远处转移者年老体弱不能耐受手术者一般情况差呈现恶液质者重要脏器功能障碍不能耐受手术者手术方式：乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治切除术、乳房单纯切除术、保留乳房的乳房癌切除术。（2）放疗（3）化疗(4）内分泌治疗 :常用药：他莫昔芬，芳香化酶抑制剂（5）分子靶向治疗
