1、1颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009 年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。2.辅助
2、检查：头颅 MRI 显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，2人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者）， 要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内
3、压增高征象，必要时予以急诊手术。（四）标准住院日为 14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002 颅前窝底脑膜瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3 天。1.所必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型；（3）凝血功能；3（4）肝肾功能、血电解质、血糖；（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（6）胸部 X 光片，心电图；（7）头部 MRI；（8）颅底 CT 扫描；（9）视力、视野检查。2.根据患者病情，必要时查心、肺功
4、能和精神智力评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 30 分钟。（八）手术日为入院第 4 天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。3.手术内固定物：颅骨固定材料等。4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。5.输血：视手术出血情况决定。（九）术后住院恢复 10 天。1.必须复查的检查项目：头部 MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。2.术后用药：抗癫痫药物。（十）出院标准。41.患者一般状态良好，饮食恢复。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合
5、良好。3.复查头颅 MRI 显 示肿瘤切除满意。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。5二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天时间 住院
6、第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约影像学检查 预约视力、视野检查 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完善术前准备 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部 X 光片，心电图 头颅 MRI 颅底 CT 视
7、力、视野检查 必要时查心、肺功能长期医嘱： 一级护理 饮食长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 完成入院宣教 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前准备病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间 住院第 4 天（手术当天） 住院第 5 天（术后第 1 天） 住院第 6 天（术后第 2 天）主要诊疗工作 手术室内核对患者信息无误 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 完成手术记录和
8、术后记录 完成病程记录 观察患者视力变化 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 完成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏重点医嘱长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 脱水治疗临时医嘱： 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野长期医嘱： 一级护理 流食临时医嘱： 换药 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 血常规 肝肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 半流食临时医嘱： 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神
9、志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间 住院第 7 天（术后第 3 天） 住院第 8 天（术后第 4 天） 住院第 9 天（术后第 5 天）主要诊疗工作 完成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 复查血常规 复查肝肾功能及血电解质 预约头颅 MRI 检查 嘱患者在床上坐起锻
10、炼 嘱患者在床上坐起锻炼重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱： 血常规 肝肾功能及血电解质 头颅 MRI 检查长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间 住院第 10 天（术后第 6 天） 住院第 11 天（术后第 7 天）
11、住院第 12 天（术后第 8 天）主要诊疗工作 观察切口情况 神经系统查体 记录术后症状和体征变化 嘱病人离床活动 切口拆线 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 停用脱水药物 观察神经系统体征变化重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 停用脱水药物主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：
12、1.2.护士签名医师签名9时间 住院第 13 天（术后第 9 天） 住院第 14 天（术后第 10 天）主要诊疗工作 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 出院通知 出院带药主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 帮助病人办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名10颅后窝脑膜瘤临床路径(2009 年版)一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊
13、断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3: 01.51）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：颈痛，颅内压升高症状，肢体力弱，感觉障碍，脑神经受累，小脑损害体征，锥体束症等。2.辅助检查：头颅 MRI，CT，DSA 提示病变。3.术中病理证实。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-神
14、经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）111.手 术 ：枕 下 乙 状 窦 后 入 路 /远 外 侧 /其 他 入 路 颅 后 窝 脑 膜 瘤切 除 术 。2.术前栓塞（酌情）。3.残余肿瘤术后放射治疗（酌情）。（四）标准住院日为 12-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003 颅后窝脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。1.所必需的检查项目:（1）血常规、血型，
15、尿常规；（2）凝血功能；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）头颅 MRI 平扫加 强化（冠、矢、轴位）;（6）病变区域颅底骨质薄层 CT 扫描（冠、轴位）；（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，脑干诱发电位）。2.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。12（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）选择用药。2.术前 30 分钟预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第 4-5 天。1.麻 醉 方 式 ：全 麻 。2.手 术 方 式 ：颅 后 窝 脑 膜 瘤 切 除 术 。3.手 术
16、内 置 物 ：手 术 内 固 定 材 料 。4.术 中 用 药 ：抗 菌 药 物 、激 素 、脱 水 药 、麻 醉 常 规 用 药 。5.输 血 ：视 术 中 情 况 决 定 。6.病 理 ：冰 冻 加 石 蜡 切 片 。（九）术后住院恢复 7-10 天。1.必 须 复 查 的 检 查 项 目 ：头 颅 MRI，余 根 据 患 者 具 体 情 况 安排 。2.术 后 选 用 激 素 ，用 药 时 间 为 3-5 天 。（十）出院标准。1.切 口 愈 合 良 好 。2.无 颅 内 感 染 。3.无 需 住 院 处 理 的 并 发 症 和 /或 合 并 症 。（十一）变异及原因分析。1.不 耐 受
17、 DSA 检 查 的 患 者 ，可 行 CTA/MRV 等 。2.术 中 必 要 时 使 用 内 镜 辅 助 ，以 减 少 神 经 、血 管 的 损 伤 。133.术 中 可 使 用 CUSA 等 。4.术 中 行 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 （BAEP），面 神 经 、三 叉 神 经 监 测 ，降 低 术 中 脑 神 经 损 伤 几 率 。 14二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003 ）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3: 01.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：
18、年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-5 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 依据体检，进行相关的术前检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前讨论 完成术前准备与术前评估 预约术中电生理监测 完成术前小结，术前讨论记录 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 安排手术 术中监测：BAEP，面神经、三叉神经监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注
19、意事项 观察术后病情变化重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食临时医嘱： 神经系统专科查体（四肢肌力检查，小瞳孔眼底检查，步态检查等） 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能） ，心电图，胸片 MRI 平扫加强化（冠、矢、轴） ，病变区域颅底骨质薄层 CT 扫描（冠、轴） 脑神经功能临床检查（视力和视野，电测听，脑干诱发电位） 心、肺功能（视患者情况而定）长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 在局麻/全麻下行全脑 DSA 造影（必要时栓塞） 术前医嘱：明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术 术前禁食水 抗菌药物 激素（根
20、据术前瘤周水肿情况定） 一次性导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 生命体征监测（每 2 小时一次） 多功能监护，吸氧 可进流食（无术后功能障碍者） ，胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者） 接引流（术中置放引流者） 尿管接袋计量 补液 抗菌药物，激素，抑酸等药物 神经营养药（必要时） 控制血压和血糖等内科用药临时医嘱： 止血，镇痛，止吐 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。 头颅 CT 主要护理工作 介 绍 病 房 环 境 ， 设 施 和 设 备 入院护理评估 宣教，备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 观察有无吞咽障碍 随时观察患者病情变化 术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原
21、因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.15护士签名医师签名时间 住院第 5-6 天术后第 1 天 住院第 7-9 天术后第 3 天 至住院第 12-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳） （对症处理） 复查头部 CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
22、完成病历书写 调整激素用量，逐渐减量 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 复查头颅 MRI，明确肿瘤是否切除完全 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理重点医嘱长期医嘱： 一级护理 流食 控制血压和血糖 激素临时医嘱： 镇痛 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放）长期医嘱： 二级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖临时医嘱： 换药 腰椎穿刺测压、放液（必要时）出院医嘱： 出院带药 康复治疗（酌情） 残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作 观察患者生命体征情况 术后心理与生活护理 观察有无吞咽障碍 观察患者生命体征情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名16
