1、供 货 单 位 销 售 人 员 审 核 表审核日期： 年 月 日供货单位名称销售人员姓名 身份证号户口所在地住址销售人员联系电话所在单位联系电话在公司所属部门及职务有无购销员资格授权委托书开具日期授权委托书截止日期授权销售地域授权销售品种（类别）审核人员意见审核人员： 年 月 日质量部门意见 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权销售的品种、地域、期限；合 格 供 货 方 一 览 表档案编号 企业名称合 格 供 货 方
2、（首 营 企 业 ）审 批 表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日企业名称 经营方式 生产 批发地 址 年销售额 万元法定代表人 电话企业负责人业 务 联 系 人传真药品经营许可证 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止药品生产许可证 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止GSP 证书 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止GMP 证书 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止营业执照 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止法人授权委托书 有 无 有效期 年 月 日至 年 月 日止印章、随货同行单（票）样式 有 无 组织机构代码证 有 无 税务登记证 有 无 质量保证协议
3、 有 无 采购人员意见 业务负责人： 年 月 日实地考察已通实地考察 不需实地考察。考察人： 年 月 日质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日备注附件：加盖其公章原印章的以下资料：（一） 药品生产许可证或者药品经营许可证复印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三） 药品生产质量管理规范认证证书或者药品经营质量管理规范认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式；（五）开户户名、开户银行及账号；（六） 税务登记证和组织机构代码证复印件。（七）质量保证协议。首 营 品 种 审 批 表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日药品通用名称 品种类别 处方
4、药 OTC商品名称 剂 型 颗粒剂 片剂其它批准文号 储存条件 有效期生产企业 GMP 证书号规格 装箱规格适应症出厂价 零售价供货联系人 电话传真 邮箱质量状况 该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有 无业务部门意见业务负责人： 年 月 日 质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件，包括注册批件和质量标准、包装、标签、说明书等（注册批件和质量标准应为复印件，质量标准为药典标准的收集药典即可，包装、标签、说明书等资料可以为 PDF 等电子文档形式）人 员 健 康 档 案 记 录 表文件编号：姓名 性别 编号
5、部门 岗位 出生年月学历 职务 职称健康检查情况日期 检查地点 检查项目及结果 处理意见 登记人 备 注备注：将健康证复印件附后。药 品 零 售 企 业 从 业 人 员 健 康 检 查 汇 总 表填表单位： 记录人： 填写时间: 年 月 日企业员工总数 应接受体检人数 实际接受体检人数序号档案编号 姓名性别 年龄 工作岗位 体检机构体检时间 检查项目 检查结果 采取措施 备注12345678910药 品 零 售 企 业 员 工 培 训 计 划 及 实 施 记 录 表填表单位： 年度： 序号 培训内容培训方式培训时间 学时 地点 授课人受训人姓名考核方式考核结果 备注12345678910备注：
6、将培训讲义、培训笔记、考核（考试卷纸）等附后。 质 量 管 理 文 件 审 核 修 订 记 录 表填写单位： 填写日期： 年 月 日文件名称原行文时间 原文字号 及版号 原文发放数量审核（修订）内容：审核（修订）单位 修订人员审核（修订）时间 审核人员参与审核（修订）部门及人员签名质量部门综合评价质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注药品 陈列/储存环境温湿度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 适宜相对湿度范围 35%75% 年 月上午 下午采取措施后 采取措施后日期 温度 相对湿度调控措施 温度湿度温度相对湿度调控措施 温度湿度记录员12345678910111213
7、141516171819202122232425262728293031冷藏（冷冻）药品储存环境温度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 年 月上午 下午采取措施后 采取措施后日期 温度 调控措施温度 温度 调控措施 温度记录员12345678910111213141516171819202122232425262728293031不 合 格 药 品 处 理 记 录 表填表单位： 年度： 药品名称 生产企业 供货单位 批号 有效期至 规格 数量 不合格 原因 处理意见 处理时间及 方式 处理结果 经办人药 品 购 进 、验 收 记 录 表填表单位： 年度： 购货日期 药品名称 剂型 规格 批号
8、生产日期 有效期 生产企业 批准文号 供货企业到货数量到货日期验收合格数量验收结果验收人验收日期药 品 拆 零 销 售 记 录 表填表单位 ： 年度： 药品名称 批号 规格生产企业 拆零日期 有效期分拆人员 复核人员 售完日期销售记录销售数量 销售日期 销售人员中 药 饮 片 清 斗 、装 斗 复 核 记 录 表填写单位： 年度： 药品名称原药材产地清斗数量（kg）原药材批号 清斗人 产地 批号装斗数量（ kg） 操作人 操作时间质量状况 复核人 复核日期药 品 质 量 养 护 记 录 表填写单位： 养护员： 年度： 检查日期 药品名称 生产企业 药品批号 有效期至 规格 数量 质量状况 养护
9、措施 处理结果 备注一般品种：本月共检查养护 种药品，其中 等几个品种存在质量问题（见附表） ，其余品种质量合格。养护员（签名）：中 药 材 购 进 、验 收 记 录 表填表单位： 年度： 购货日期 药品名称 产地 规格 批号 生产日期 生产企业 批准文号 供货企业到货数量到货日期验收合格数量验收结果验收人验收日期药 品 销 售 记 录 表填表单位： 年度： 销售日期 药品名称 剂型 规格 批号 生产日期 有效期 生产企业 批准文号 供货企业 销售数量 销售人员 备注药 品 召 回 记 录 表填表单位： 年度： 药品名称 剂型 规格 批号 生产日期 有效期 生产企业 批准文号 召回日期 召回数
10、量 召回原因 备注冷 藏 （冷 冻 ）药 品 购 进 、验 收 记 录 表填表单位： 年度： 购货日期 药品名称 剂型 规格 批号生产日期有效期 生产企业 批准文号 供货企业运输方式运输时间运输过程温度（是否合格）到货数量到货日期验收合格数量验收结果验收人验收日期含 麻 黄 碱 类 药 品 销 售 记 录 表填表单位： 年度： 销售日期 药品名称 剂型 规格 批号 生产日期 有效期 生产企业 批准文 号 销售数量 购买人 姓名 购买人身份证号码药店名称(盖章)药 品 拆 零 包 装 袋药品名称：规 格：前用 法： 一日 次 饭后用 量： 一次 片（粒）有效期至： 年 月 日批 号：药 品 质
11、量 查 询 （投 诉 ）登 记单位姓名信息来源日期类型：查询 投诉 方式：电话 来函 上门 查询（或投诉）内容：记 录 人 ： 年 月 日 调查结果记录：记 录 人 ： 年 月 日 处理结果与答复情况：质量负责人： 年 月 日 设 施 设 备 养 护 、维 修 记 录 表填表单位(盖章 )： 记录日期（年月日） 设备编号 设施设备名称 设施调试 目的 养护、维修 操作人 备注药 品 采 购 质 量 评 审 表编号： 制表人： 建档日期： 年 月 日药品名称 商品名称外文名称剂 型 规格 有效期质量标准批准文号 储存条件生产企业建档类别 首营品种 主营品种 不稳定品种 重点检测品种药品包装、标签
12、和说明书规范情况：质量状态记录进货日期 产品批号 进货数量 质量评审 处理措施 备 注收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他收货拒收 验收不合格 销后退回 售后投诉 其他药品不良反应/事件报告表单位名称： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名 性别 联系方式家族药品不良反应/事件：有 无 不详 既往药品不良反应
13、/ 事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：不良反应/ 事件发生时间： 不良反应/ 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家 批号 用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/ 事件的结果： 治愈 好转 有后遗症 原患疾病：对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有 无 不详 国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 药 品 陈 列 环 境 检 查 记 录 表检
14、查日期： 检查项目 检查结果 处理措施调温控湿设备 齐全 不齐全 完好 破损通风设备 齐全 不齐全 完好 破损防虫、防鼠设施 齐全 不齐全 完好 破损柜台、货架 完好 破损陈列药品避光 符合要求 不符合要求地垫 完好 破损药品包装 完好 破损清洁卫生 有 无门、窗、锁、防护栏 完好 有安全隐患消防器材 能正常使用 不能正常使用电源线 完好 破损设 施 设 备 一 览 表填表单位(盖章 )： 建档日期： 年 月 日设备编号 设施设备名称 规格型号 生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点 用途使用年限使用与维护负责人 备注计量器具、温湿度监测设备检 定记录表填表单位： 器具名称型 号分度值制造厂商准确度等级检定周期周期检定记录检定日期检 定 情 况结 论检验员重点养护药品品种确定表填表单位： 日期药品名称剂型 规格 批号生产企业确定理由养护重点备注供 货 单 位 质 量 档 案 表编号： 建档日期： 年 月 日企业名称 经营方 式 生产 批发地 址药品经营许可证 有 无 药品生产许可证 有 无 GSP 证书 有 无 GMP 证书 有 无 营业执照 有 无 法人授权委托书 有 无 印章、随货同行单（票）样式有 无 组织机构代码证 有 无 税务登记证 有 无 质量保证协议 有 无 质量状态记录记录日期 质量情况 采取措施该公司近一年内有无违法情况。 有 无
