1、1慢性硬脑膜下血肿临床路径（征求意见稿）一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD：I62.002 ）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社，2006 年 12 月第 1 版）1. 病史：（1（ 病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆；（2（ 慢性颅内压增高症状：常于受伤 2-3 个月后逐渐出现头痛、 恶心、呕吐、复视、 视物模糊、一 侧肢体无力和肢体抽搐等；（3（ 精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常；（4（ 局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、
2、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2. 实验室检查：（1（ 血常规检查：了解机体状态；（2（ 凝血象及血小板检查：了解凝血因素是否正常；3. 辅助检查：（1（ 头颅 CT 扫描：颅骨内板下可见一新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位，脑室受压；2（2（ 头颅 MRI 扫描：对本症可确诊。 （三）治疗方案的选择：根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社，2006 年 12 月第 1 版）及王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005 年 3 月第 1 版）1. 慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，
3、向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3. 对于严密观察保守治疗患者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予急诊手术。（四）标准住院日为 8 天。（五）进入路径标准：1. 第一诊断符合 ICD：I62.002 慢性硬脑膜下血肿疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目：1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能；3. 肝肾功能、血电解质、血糖
4、；4. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；35. 心电图；6. 头颅 CT 扫描；7. 其它根据病情需要而定：胸片、MRI 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。1. 预防性抗菌药物选择为青霉素类或第二代头孢类抗生素静点；2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；3. 术后 72 小时后停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2 天1. 麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。2. 钻孔置硬脑膜下持续引流；3. 术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。（九）术后住院恢复 6 天1. 术后回病房
5、，患侧卧位，引流袋低于头平面 20cm，观察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二代头孢类抗生素静点）；2. 术后 1 天复查头颅 CT；3. 每 23 天伤口换药一次；4. 术后 4872 小时拔除引流管，拔除前复查头颅 CT 或 MRI，若残留硬脑膜下血肿仍较多，可酌情延长引流 13 天；5. 拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗生素；6. 术后 6 天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：41. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验正常，体温正常；2. 复查头颅 CT 显示颅内血肿消失，切口愈合良
6、好后，予出院。（十一）有无变异及原因分析：1. 对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2. 术后因血肿粘稠等原因造成血肿残留、血肿复发、引流不畅等情况，可适当延长引流时间。3. 对于个别术后复发钻孔引流效果不佳者，根据个体情况可考虑骨瓣开颅血肿摘除术，适应症：（1（ 闭式引流术未能治愈者；（2（ 血肿内容物为大量血凝块；（3（ 血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。4. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。5. 住院后伴发其它内、外科疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。5二
7、、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD ：I62.002）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8 天时间 住院第 1 日（术前 1 天） 住院第 2 日（手术当天） 住院第 3 日（术后第 1 天） 住院第 4 日（术后第 2 天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 术后观察引流液性
8、状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察伤口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药、观察伤口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 术前禁食水临时医嘱： 备皮（剃头） 抗生素皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅 CT 扫描 查心电图、胸片 必要时行 MRI 检查长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗生素 补液治疗长期医嘱： 术后流食 一级护理 抗生素预防感染 补液治疗临时医嘱： 复查头颅 CT长期医嘱： 术后半流食 二级护理 继
9、续应用抗生素、补液治疗主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜护士签名医师签名6时间 住
10、院第 5 日（术后第 3 天） 住院第 6 日（术后第 4 天） 住院第 7 日（术后第 5 天） 住院第 8 日（术后第 6 天）主要诊疗工作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部 CT 根据 CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察伤口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口情况 完成病程记录 根据伤口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗生素临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱： 术后普食 二级护理长期医嘱： 普食 三级护理 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及伤口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及伤口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜护士签名医师签名
