1、 乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤） 。行乳腺肿瘤切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年 12 月，第 1 版） ，本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查：B 超检查。4.病理检查：肿块活检。（三）治疗方案的选择。1.手术切除，标本送病理检查。2.麻醉方式：局麻或全麻。3.预防应用抗
2、生素。（四）标准住院日为 3-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；2（3）心电图、胸部 X 线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。（八）手术日为入院 2-3 天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）
3、。2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理: 术后标本送病理学检查。（九）术后住院恢复 2-7 天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：预防应用抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行、止血药物等。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。4.手术切口红外线治疗。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2. 病
4、理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。3二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：乳腺纤维瘤 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 3-10 天日期住院第 1-3天（手术日） 术口住院期间 住院第 5-10天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下医嘱、开出各项检查单 完成病历 三级医师查房 术前准备、术前小结 向患者家属交代病情和有关手术事项 签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书” 下达手术医嘱，提交手术通知单 医患沟通 完成手术治疗 医师查房及病程记录 复查异常辅助检查 预防性抗菌药物治疗 切口换药 上级医师查
5、房明确是否出院 通知患者及家属今日出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及家属交待出院后注意事项 预约复诊时间及拆下时间重点医嘱长期医嘱： 外科二护理常规 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规+血型、尿常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线检查 乳腺彩超 术前常规准备 明日在局麻或全麻下乳房肿块切除术 预防性抗菌药物 补液、止血长期医嘱： 外科二护理常规 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 生命征监测： 预防性抗菌药物治疗 补液、止血治疗 对症治疗 红外线术口照射治疗临时医嘱：术口换药出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 手术切
6、口换药主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 术前备皮、提醒患者术晨禁饮食 健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项4胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。行开腹胆囊切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册 （人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材外科学 （人民卫生出版社，2008 年，第 7 版） 。1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸
7、。2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphys 征（+） ；3.辅助检查：B 超、CT 或 MR 怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案和药物选择。1.术前非手术治疗：控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。 1抗菌药物：根据抗菌药物临床应用指导原则 ，结合患者病情，合理使 2用抗菌药物。解痉止痛。 3保护肝功能、利胆。 4纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。 52.手术治疗行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为 7-12 天。（五
8、）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的5临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查 2-3 天。1.检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、血型； （3）腹部超声；（4）心电图、胸腹部 X 线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：超声心动图、腹部 CT 等。（七）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛，恢复正常饮食。2.实验室检查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊
9、可处理的少量积液） ，可门诊拆线。（八）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者，退出本路径。3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则退出路径。4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则退出路径。6二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-12 天时间 住院第 1-3天 住院第 3-4天（手术日） 术后住院期间 住院第 7-12天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 下医嘱、
10、开出各项检查单 完成病历 三级医师查房，指导诊断及制定治疗方案，行术前评估，确定手术方案，完成术前准备、术前小结。 向患者家属交代有关手术事项 签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书” 手术 完成手术记录和术后记录 上级医师查房 向患者家属交待术后注意事项 观察有无手术并发症 上级医师查房，观察病情，确定下一步治疗 完成病历书写 监测生命征、观察引流管情况 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属出院 完成出院相关记录 办理出院重点医嘱长期医嘱： 外科一/二级护理常规 清淡饮食 抗菌药物 解痉、抑酸、护肝药物 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大小便常规 凝血功能、电解质、肝功
11、能、肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片、腹部 B 超 必要时腹部 CT +增强 术前医嘱、备皮、抗菌素应用、其他特殊医嘱长期医嘱： 在全麻下行胆囊切除术 外科一或二级护理常规 饮食：根据病情 抗生素使用、止血、补液等对症支持 心电监测、吸氧临时医嘱： 备皮、预防应用抗菌素长期医嘱： 外科一或二级护理常规 饮食：根据病情定 抗菌素使用、补液对症治疗 红外线治疗临时医嘱： 复查相关检查 术口、引流口换药出院医嘱： 出院带药 出院随诊主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 指导患者作相应检查 静脉采血 饮食指导：禁食禁饮 静脉采血 心理支持 提醒患者术前禁饮食 观察病情变化 术后心理及生活护理
12、 夜间巡视 防褥护理 观察病情变化 术后心理及生活护理 夜间巡视 帮助患者办理出院7脾破裂临床路径一、脾破裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脾破裂行脾切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，第 1 版） 、全国高等学校教材八年制外科学 （人民卫生出版社，第 1 版） 、黄家驷外科学 （人民卫生出版社出版，第 7 版） 。1.有外伤史，也可无明确外伤史。2.左上腹疼痛，可伴有内出血表现（脾被膜下或中央型破裂，内出血表现可不明显） 。3.腹部 B 超或 CT 扫描可有阳性发现。4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（三）选择治疗方案的依据。根
13、据临床诊疗指南-普通外科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，第 1 版） 、全国高等学校教材八年制外科学 （人民卫生出版社，第 1 版） 、黄家驷外科学 （人民卫生出版社出版，第 7 版） 。经保守治疗无效行脾切除术。（四）标准住院日为 8-15 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脾破裂疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前检查项目。1.急诊检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；8（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部 B 超或腹部 CT；（4
14、）胸片、心电图（休克时可行床边心电图，必要时待血流动力学稳定后行胸片检查） 。（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院第 1-2 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式
15、：根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除术等。3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体） 、止血药、血管活性药物。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：术后标本送病理学检查。（九）术后住院恢复 7-14 天。1.生命体征监测，严密观察有无再出血等并发症发生。2.术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）选用药物。（2）可选择用药：如制酸剂、止血药、化痰药等。3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4.指导患者术后饮食。5.伤口处理。96.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。
16、（十）出院标准。1.切口无明显感染，引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者，影响第一诊断的治疗时，需同时进行治疗，进入相关路径。2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症，可适当延长住院时间，费用增加。10二、脾破裂临床路径表单适用对象：第一诊断为脾破裂行脾切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-15 天日期 住院第 1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 开化验单
17、及 B 超检查（或 CT 扫描） 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 配血及输血 补液及抗休克治疗 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房并判断是否需要急诊手术，并作术前评估 申请急诊手术并开手术医嘱 完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱： 脾脏损伤护理常规 一级护理 禁食 其他医嘱临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 配血及输血 胸片和心电图（视情况） 腹部
18、B 超（或腹部 CT） 深静脉置管 腹腔穿刺或腹腔灌洗 扩容、补液 心电、血压、血氧饱和度监测 术前医嘱： 1)拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切除术 2)备皮 3)术前禁食、禁饮 4)麻醉前用药 5)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药 带影像学资料入手术室主要护理工作 入院介绍 入院评估 治疗护理 静脉抽血、配血（必要时） 建立静脉通道，补液、扩容 密切观察患者情况 健康教育 活动指导：限制 饮食指导：禁食 疾病知识指导 用药指导 患者相关检查配合的指导病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名11医师签名住院第 1天（手术日）日期术前与术中 术后住院第 2-3天（术后第 1-2天）主要诊疗工
19、作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 监测生命体征 保持腹腔引流管通畅引流 术后切除脾脏标本送病理学检查 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状，视引流情况拔除引流管及尿管 观察手术伤口 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 脾脏损伤护理常规 一级护理 禁食临时医嘱： 术前 0.5 小时开始滴抗菌药物 术中冰冻检查长期医嘱： 按剖腹探查、脾切除术后常规护理 一级护理 禁食 心电监护 常规雾化吸入 Bid 胃管接负压瓶吸引并记量
20、（根据手术情况决定） 尿管接尿袋 腹腔引流管接负压吸引并记量 记录 24 小时出入总量 化痰药、制酸剂（必要时） 抗菌药物临时医嘱： 吸氧 急查血常规和血生化 补液治疗 使用止血药 使用血管活性药物（必要时）长期医嘱： 医嘱同左 红外线治疗 雾化治疗 防褥护理临时医嘱： 葡萄糖液和盐水液体支持治疗 肠外营养支持（根据患者和手术情况决定） 伤口换药 复查血常规和血生化等检查 无感染证据时停用抗菌药物主要护理工作 术前健康教育 术前禁食、禁饮 指导术前更衣、取下假牙等饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 进行备皮、配血、停留胃管、尿管等术前准备 术前手术物品准备 安排陪送患者入手术室 心理支持
21、术后活动：平卧，去枕 6 小时，协助改变体位及足部活动 吸氧（必要时） 禁食、禁饮 密切观察患者病情 疼痛护理、皮肤护理 管道护理及指导 生活护理（一级护理） 记录 24 小时出入量 营养支持护理 用药指导 静脉抽血（遵医嘱） 心理支持 体位：协助改变体位、协助取斜坡卧位 密切观察患者情况 疼痛护理 管道护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 记录 24 小时出入量 饮食：禁食、禁饮 营养支持护理（遵医嘱） 用药指导 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导）12日期 住院第 4-6 天（术后第 3-5天） 住院第 7 天（术后第 6天） 住院第 8-15 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查
22、房 观察病情变化 引流量减少后拔除引流管 拔除深静脉置管 住院医师完成常规病程记录 伤口换药 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 上级医师查房 观察有无手术并发症和切口愈合不良情况 观察腹部情况 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 二级护理 流质或半流饮食 红外线治疗 雾化治疗临时医嘱： 减少营养支持或液体支持 伤口换药 拔胃管、尿管和引流管长期医嘱：
23、半流质饮食 红外线治疗临时医嘱： 换药 血常规、血液生化、肝功能组合（出院前） 必要时行腹部 B 超临时医嘱： 伤口拆线出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：拔除胃管后指导流质或半流饮食 密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况、伤口敷料等 疼痛护理 遵医嘱拔除胃管、尿管等 记录腹腔引流量，遵医嘱拔除深静脉置管、引流管 生活护理（一或二级护理） 皮肤护理 营养支持护理 用药指导 心理支持（患者及家属） 康复指导 体位与活动：自主体位，指导下床活动 饮食：指导半流饮食 观察患者病情变化，包括生命体征、伤口敷料、腹部体征 协助或
24、指导生活护理 静脉抽血 营养支持护理 康复指导 心理支持 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗13肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛周、直肠区脓肿行肛周脓肿切开引流术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，外科学 （人民卫生出版社） 。1.临床表现、查体及辅助检查：（1）肛门周围脓肿：位于肛门两侧方边缘或后方；全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠
25、压力测定、肛周或直肠B 超声，或盆腔 CT、纤维肠镜检查。（2）坐骨直肠窝脓肿：位于坐骨直肠间隙内，局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内 B 超声或盆腔 CT提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（3）骨盆直肠窝脓肿：位于骨盆直肠窝内，全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内 B 超声或盆腔 CT 见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（三）治疗
26、方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，外科学 （人民卫生出版社） 。行肛周脓肿切开引流术。14（四）标准住院日为 7-15 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肛周、直肠区脓肿疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心电图、X 线胸片。2.肛周或直肠 B 超或盆腔 CT 检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照
27、抗菌药物临床应用指导原则执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后 72-96 小时。（八）手术日为入院 1-2 天。1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。（九）术后住院恢复 3-15 天。1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。2.连续硬
28、膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水 6 小时，补液治疗；术后 6 小时可下床活动，可进流食。3.每天伤口换药 1-3 次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂） 、口服15药和物理（红外线）治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂；（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；
29、（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。16二、肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿行肛周脓肿切开引流术。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：
30、 年 月 日 标准住院日：3-15 天住院第 1-2天（急诊手术）时间术前与术中 术后主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） 完成术后病程记录重点医嘱长期医嘱： 按普
31、外科常规护理 二级护理 禁食或流质饮食 使用抗菌药物、止血、止痛药物临时医嘱： 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 急查心电图、胸片 肛周或直肠 B 超或盆腔 CT 检查 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） 1-2 日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术长期医嘱： 按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引流术后常规护理 一级或二级护理 禁食或流质饮食 使用抗菌药物 红外线治疗 术口换药 适当补液临时医嘱： 创面渗血较多时，加用止血药 伤口更换敷料主要护理工作 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 生活护理 静脉抽血 患者相关检查配合的指导 饮食：术前禁食禁饮 术前
32、沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射麻醉用药后注意事项 备皮、药物过敏试验、肠道准备等 术前手术物品准备 术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位，6 小时后可离床活动 生活护理（一级或二级护理） 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 会阴护理 指导术后小便 健康教育 饮食：半流质饮食 保持肛门清洁，切忌用力排便17 术前注射麻醉用药 心理支持时间 住院第 2天 住院第 3-5天主要诊疗工作 上级医师查房 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） 完成术后的病程记录 切口换药 上级医师查房 观察生命体征、术后病情及伤口评估 观察切口及
33、排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） 、有无疼痛 评估辅助检查结果 完成病程记录 肛门部理疗重点医嘱长期医嘱： 二级护理 半流质饮食 使用抗菌药物 坐浴 肛门部理疗（红外线治疗等） 口服对症处理药物临时医嘱： 适当补液 创面渗血较多时，加用止血药 伤口换药长期医嘱： 二级护理 半流质饮食 使用抗菌药物 坐浴 肛门部理疗（红外线治疗等） 口服相应对症处理药物 消水肿药临时医嘱： 伤口冲洗、换药主要护理工作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 半流饮食指导 坐浴、肛门部理疗指导 健康教育 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口
34、情况 疼痛护理 服药指导 半流饮食指导 坐浴、肛门部理疗指导 健康教育 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持18时间 住院第 6天（术后第 5日） 住院第 7-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意观察生命体征及切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） 、有无疼痛 评估辅助检查结果 完成常规病程记录 评估患者术后康复情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 通知患者及其家属出院 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊或有并发肛瘘时行第 2 次肛瘘切除时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书 将“出院小结”的副本交
35、给患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普通饮食 坐浴 肛门部理疗红外线治疗等） 消水肿药临时医嘱： 伤口冲洗、换药长期医嘱： 二级护理 普通饮食 坐浴 肛门部理疗红外线治疗等） 消水肿药临时医嘱： 根据患者状况决定检查项目 伤口冲洗、换药 出院带药主要护理工作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 坐浴、肛门部理疗指导 健康教育 饮食：普通饮食 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持 出院指导 协助办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 造口护理指导1920肠外瘘临床路径（2011 年版）一、肠外瘘临床路径标准住院
36、流程（一）适用对象。第一诊断为肠外瘘（ICD-10：K63.2 ）。行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 肠外瘘（黎介寿主编）。1.病史：手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因；2.症状体征：肠内容物从引流物或创口中流出腹壁，创口经久不愈或反复感染；3.辅助检查：（1）口服染料或炭末：记录瘘口染料或炭末排出的时间、量；（2）瘘管造影：明确瘘的部位、大小，瘘管的长短、走行及脓腔范围，了解肠襻情况；21（3）胃肠道造影：了解是否胃肠道内瘘，判断瘘的位置，瘘远端肠道是否梗阻；（
37、4）胸腹部 X 线片：了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻；（5）B 超、CT 和/或 MRI：了解有无深部脓肿、积液或梗阻因素，观察脓肿、积液与胃肠道的关系。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 肠外瘘（黎介寿主编）。1.治疗原则：纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良，合理有效引流、控制感染，加强瘘口管理，重视营养支持治疗，维持重要器官功能，防治并发症，设法闭合瘘口。2.行病变肠段切除肠吻合术。（四）标准住院日 9-18 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：K63.2 肠外瘘疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不
38、需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查5 天。1.常规检查：（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、22丙肝、HIV、梅毒等）；（2）辅助检查：心电图、胸部 X 线检查等。2.明确诊断检查：（1）实验室检查：引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等；（2）辅助检查：口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B 超及腹部 CT 和/或 MRI。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。 建议使用第二代头孢 菌素或头
39、孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。2.其它用药：营养制剂等。（八）手术日为入院第 3-6 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。 3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。23（九）术后住院恢复12 天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电
40、解质。2.出院 1 个月内门诊复诊。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，伤口愈合，可开始经口进食。2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。3.由外院转入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。4.严重营养不良或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。24二、肠外瘘临床路径表单适用对象：第 一 诊 断 为 肠 外 瘘 （ IC
41、D-10： K63.2）行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-18 天时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3-6天（手术日前）主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完成首次病程记录、住院病历 开检查检验单 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等） 上级医生查房 上级医师查房 进行术前准备与术前评估 进行必要的相关科室会诊 根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制定治疗方案 上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论 改
42、善一般情况，完善术前准备 完成相应科室会诊 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书重点医嘱长期医嘱： 普通外科护理常规 二级护理 饮食（视情况） 对症处理 伤口处理临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部正位片 必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B 超及腹部 CT 和/或 MRI长期医嘱： 患者既往基础用药 若有轻中度营养不良者，则予肠内/外营养治疗 其它相关治疗临时医嘱： 相关专科医生的会诊单 必要时术前营养治疗 根据病情复查有异常的检查及化验长期医嘱：
43、 普通外科护理常规 二级护理 饮食（视情况） 营养治疗 对症处理临时医嘱： 既往基础用药临时下达 拟明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术 饮食指导 术前或术中留置胃管、尿管 常规皮肤准备 术前麻醉辅助药 预防性抗菌药物 必要时行肠道准备 药物过敏试验主要护理工作 环境介绍、护理评估 制定护理计划 静脉取血（明晨取血） 指导患者到相关科室进行检查 饮食、心理、生活指导 服药指导 饮食、心理指导 静脉抽血 术前指导 饮食、心理指导 静脉抽血 术前指导 术前准备：备皮、肠道准备等 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：
44、1.25记录 2. 2. 2.护士签名医师签名住院第 4-7天（手术日）时间术前 术后住院第 5-8天（术后第 1日）主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 必要时冰冻病理检查 完成术后各项处理 住院医师完成病程记录 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 实施术后治疗 监测术后病情 完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术临时医嘱： 术前 0.5 小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱： 外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规 一级护理 禁食 相关监护 合理氧治疗
45、 记 24 小时出入量 胃肠减压记量 腹腔引流记量 尿管接袋记量 患者既往基础用药临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用。 肠内、外营养治疗 根据病情变化施行相关治疗长期医嘱： 一级护理 饮食指导 液体和营养治疗 记录 24 小时出入量 记录相关引流量 必要时抗菌药物 必要时制酸剂 必要时生长抑素临时医嘱： 相关检验复查 其他特殊医嘱主要护理工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 术前注射麻醉用药 健康教育 饮食指导 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 指导和协助体位与活动 生活护理（一级护理） 饮食指导 密切观察患者病情变化
46、 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 疼痛护理 皮肤护理 营养支持护理 伤口和造口护理 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 指导体位与活动 生活护理（一级护理） 密切观察患者病情变化 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 疼痛护理 皮肤护理 营养支持护理 治疗护理 造口护理（必要时） 心理支持病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：1.26记录 2. 2. 2.护士签名医师签名时间 住院第 6-9天（术后第 2日） 住院第 7-10 天（术后第 3 日） 住院第 8-11天（术后第 4
47、-5日） 住院第 9-18天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 监测术后恢复情况 根据病情变化修订观察和治疗措施 液体和营养治疗 记录相关引流量 完成常规病程记录 上级医师查房 监测术后恢复情况 根据病情变化修订观察和治疗措施 完成常规病程记等 根据病情行伤口换药 上级医师查房 监测术后恢复情况 根据病情变化修订观察指标和治疗措施 完成病历书写 根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液 手术效果、术后并发症、伤口愈合评估 明确是否出院 通知患者及其家属出院 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期 完成出院记录、病案首页、出院证明书 将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 一级或二护理 液体和营养治疗 记录相关引流量 饮食指导临时医嘱： 引流管管理（视病情拔除或继续使用） 伤口处理（视病情） 复查必要检验（视病情）长期医嘱： 一或二级护理 液体和营
