1、 论文评阅结果： 论文评阅人： 广州医学院成人高等教育专升本毕业论文论文题目：产 后 出 血 致 胃 肠 功 能 障 碍 高 危 因 素 分 析姓 名：年级专业班：学 号：论文提交时间：2013年8月目录摘 要3关键词3第一章 研究背景.41.1 研究目的、意义.41.2 国内外现状.4第二章 研究对象及方法62.1 研究对象62.2 研究方法6第三章 研究结果73.1产后出血胃肠功能障碍的发生率73.2产后出血致胃肠功能障碍的影响因素分析7第四章 讨论84.1产后出血可能导致胃肠功能障碍84.2出血量和合并感染是产后出血胃肠功能障碍的危险因素84.3产后出血胃肠功能障碍的预防和护理9第五章
2、结论10附 录. 11参考文献12摘要目的 探讨产后出血致胃肠功能障碍的相关因素。方法 收集我 院 2010年 2月 至 2011年 5月 产后出血患者的临 床 资 料 ， 分析产后出血致胃肠功能障碍的相关因素。结果 将 87例 产 后 出 血 患 者 中 分 为 胃 肠 功 能 障 碍 （ 30例 ） 和非胃肠功能障碍组（57例），进入回归方程的依次为：年龄、麻醉方式、出血量、合并感染（p0.05），其中前两者是保护性因素（OR1），后两者是危险因素（ OR1）。结论 产后出血可以导致患者发生胃肠功能障碍；选择在23岁-28岁年龄段妊娠和腰麻-硬膜外麻醉；做好产前、产时及产后的护理，建立预防
3、产后出血预案及急救预案；预防和积极控制感染可以降低产后出血发生率，减少产后出血导致的胃肠功能障碍。【关键词】 产后出血 胃肠功能障碍 危险因素第一章 研究背景1.1 研究目的、意义产后出血是产科分娩期严重并发症，产后出血导致循环血量下降，腹腔内脏器血流低灌注、血流再分布所致肠系膜血流减少，肠粘膜膜屏障营养不良、细胞萎缩、细胞间紧密连接分离、增宽和损害。成为细菌和毒物从细胞旁入侵门户，由此进入肠粘膜淋巴结及门脉血流，导致SIRS，进一步并发MODS。目前，国内外对危重症病人胃肠功能障碍的报道较多，但未见对产后出血胃肠功能障碍的报道。分娩前后，产妇的生理机能会发生相当大的改变，产后出血不同于其他的
4、外科失血，因此，产后出血胃肠功能障碍的高危因素必定有别于其他危重症病人，本研究拟对广州市重症孕产妇救治中心的产后出血病人进行胃肠功能障碍的回顾性调查，以期找出产后出血胃肠功能障碍的高危因素，确定产后出血胃肠功能障碍出现的时机，分析现有的治疗与产后出血胃肠功能障碍预后的关系，为产后出血胃肠功能障碍的早期预防及临床治疗方案的调整与充实提供现实依据，从而避免或阻断促使 MODS发生发展的胃肠道机制，降低产后出血的并发症，缩短产后出血病人的住院日，提高产后出血病人的生活质量，降低社会医疗成本的支出。1.2国内外现状肠道是人体内最大的细菌库和内毒素库，一旦肠粘膜的完整性或防御保护机制被破坏，大量肠道内的
5、细菌和内毒素被释放入血，引起局部或全身性的炎症反应，即全身炎症反应综合征(SIRS)，并最终引起多器官功能衰竭，即MODS。 1早在1956年Irving 就提出了肠功能衰竭的概念，即“功能性肠道减少，不能满足食物的消化吸收”。1986年，Meakins和Marshall首先提出“肠道是发生MODS的原动力 ”。 2近些年来，肠屏障功能障碍越来越受到人们的重视，并普遍接受了“胃肠功能障碍既是MODS过程中重要的参与者，也充当着MODS启动者的角色”的观点。在我国，黎介寿教授提出“肠功能障碍应是肠实质与(或)功能的损害，导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”。王宝恩认为胃肠功能障碍是由
6、多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF 。 3MODS是ICU最严重的并发症，具有发病率高、治疗困难、病死率高，医疗花费高等特点。大多数学者认为，胃肠功能障碍的主要影响因素是缺血缺氧造成肠道粘膜的机械和免疫屏障受损，使肠道正常菌群发生失调，使肠道微生物通过肠粘膜屏障易位至肠淋巴结与诸多内脏，同时LPS等也可循淋巴和 (或)血循环入血，引起LPS血症，进而引发全身感染。在重症医学科、新生儿等胃肠功能障碍较常见的科室，多采用以下方法进行治疗：积极处理原发病灶；积极地改善缺血缺氧纠正休
7、克快速液体复苏；积极防治感染；早期的营养；某些营养物质，如谷氨酞胺、生长激素、肉毒碱、精氨酸、n一3脂肪酸、核普和核营酸、中药大黄、膳食纤维等不仅能防治营养缺乏，而且能以特定的方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，从而有效地维护屏障功能，促进肠粘膜的修复生长。 4,5,6,7胃肠道不仅为营养物质的摄取和利用提供了大面积的场所，而且还是一道重要的屏障，可以防止肠腔内的细菌和毒素的全身吸收。危重症病人一旦发生胃肠功能障碍，其病情严重程度较未发生胃肠功能障碍病人明显加重，而且MODS发生率和病死率明显升高，病人的预后将变得凶险。
8、 8,9因此，重视胃肠功能障碍的预防和早期治疗，尽可能地促进和保持胃肠功能，保护胃肠黏膜屏障，确保胃肠营养的早期实施和正常进行，从而避免或阻断促使 SIRS向MODS 发生发展的胃肠道机制，是成功救治 MODS的有效途径之一。 产后出血是产科分娩期严重并发症，全世界范围内约近四分之一的孕产妇死亡是由产后出血引起的，而近一半的产后出血发生在发展中国家。在美国产后出血是导致孕产妇死亡的第二位因素，占21%。 10在我国产科出血是孕产妇死亡的第一位因素，且81.2%的产科出血以产后出血为主。 11产后出血导致循环血量下降，腹腔内脏器血流低灌注、血流再分布所致肠系膜血流减少，肠粘膜膜屏障营养不良、细胞
9、萎缩、细胞间紧密连接分离、增宽和损害。成为细菌和毒物从细胞旁入侵门户，由此进入肠粘膜淋巴结及门脉血流，导致SIRS，进一步并发MODS 。目前，国内外对危重症病人胃肠功能障碍的报道较多，但未见对产后出血胃肠功能障碍的报道。分娩前后，产妇的生理机能会发生相当大的改变，产后出血不同于其他的外科失血，因此，产后出血胃肠功能障碍的高危因素必定有别于其他危重症病人。综上所述，胃肠功能障碍较多地受到重症医学科的重视，且其早期诊断和治疗并没有达成广泛的共识，还需进行广泛而深入的研究。而且，未见产后出血胃肠功能障碍的相关报道。第二章 研究对象及方法2.1 研究对象选取广州市重症孕产妇救治中心2010年2月至2
10、011年5月产后出血患者（胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml），既往无溃疡出血或胃肠道梗阻病史,无心、肺、肝、肾功能及电解质明显异常史。符合标准者87例，产妇年龄1741（28.025.31）岁，孕周2241（34.94.4）周，分娩方式：剖宫产60例，阴道分娩27例。2.2 研究方法资料收集方法 回顾性分析87例产后出血病人的临床资料，收集产后出血致胃肠功能障碍的相关因素，主要包括年龄、居住地、分娩方式、麻醉方式、出血量、妊娠合并症、胎盘因素、凝血功能、合并感染（分娩前、分娩中、分娩后感染相关指标异常）等。统计学方法用SPSS13.0统计软件处理数据，采用二分类logistic回归
11、分析产后出血致胃肠功能障碍的相关因素。第三章 研究结果3.1产后出血胃肠功能障碍的发生率本组87例产后出血病人，有30例发生胃肠功能障碍，其发生率为34.5。3.2产后出血致胃肠功能障碍的影响因素分析以有无胃肠功能障碍为因变量，以年龄、居住地、分娩方式、麻醉方式、产次、流产次数、胎儿体重、胎数、羊水量、出血量、妊娠合并症、胎盘因素、凝血功能、羊水栓塞、合并感染等为自变量进行logistic回归分析，其中年龄、麻醉方式、出血量、合并感染进入方程。回归方程E（y）=-0.98X1-2.34X2+1.06X3+1.19X4，见表2。表2 产后出血致胃肠功能障碍的影响因素因素 回归系数 P值 OR值
12、95% C.I年龄（X1） -0.98 0.02 0.37 0.170.84麻醉方式（X2） -2.34 0.01 0.09 0.020.42出血量（X3） 1.06 0.01 2.89 1.246.74合并感染（X4） 1.19 0.04 3.29 1.0410.44分娩方式 1.52 0.15 4.57 0.5736.49第四章 讨论4.1产后出血可能导致胃肠功能障碍各种原因引起的胃肠功能障碍，其发生率各报道不一。 12本组资料显示：产后出血胃肠功能障碍的发生率为34.5。其临床表现主要为：腹胀、肠鸣音减弱；较少出现恶心、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻等，且多出现在术后12小时24小时；大多病人
13、均能治愈。由于胃肠道粘膜的屏障作用，可以防止肠腔内的细菌和毒素的吸收。当胃肠功能障碍或衰竭时，黏膜屏障功能减弱，肠道内细菌和毒素吸收入血，进而形成肠源性感染，反馈性地促进MODS的病理生理进程，造成恶性循环。胃肠功能障碍早期多只表现为轻度腹胀、肠鸣音减弱，为功能受损期，是发生功能障碍的先兆，应特别重视，严密监护，并采取相应治疗措施终止其发展。因此，早期识别并积极预防胃肠功能障碍的发生，尽可能地促进和保持胃肠功能，保护胃肠黏膜屏障，避免或阻断促使 SIRS向MODS 发生发展的胃肠道机制，对于预防产后 MODS的发生，提高产后生活质量有重要意义。4.2出血量和合并感染是产后出血胃肠功能障碍的危险
14、因素本研究显示：出血量及合并感染（分娩前、分娩中、分娩后）是胃肠功能障碍的危险因素。各种原因引起的产后出血，其出血量1000ml时易发生胃肠功能障碍。产后出血量多而急，产妇在短时间内即可出现休克，由于血容量的减少和血液的重新分布，从而引起胃肠功能障碍。因此加强对高危人群的监测，产前筛查出高危孕产妇，产后对出血高危因素进行识别，做好产前、产时及产后的监测；同时建立预防产后出血预案及急救预案，及时发现处理导致产后出血的高危因素，并采取相应干预措施，减少产后出血的发生。合并感染者，其可能机制为：合并感染时细菌和内毒素直接或间接造成肠黏膜损伤，使肠粘膜对谷氨酰胺利用减少，粘膜屏障破坏，通透性增加，导致
15、肠道细菌易位，从而发生内源性感染，进一步加重胃肠功能损害；同时感染可刺激机体产生内源性细胞因子和炎症介质，炎症介质的释放可加剧胃肠黏膜屏障功能的破坏；因此应减少产后感染的机会，合理应用抗生素，积极预防产后感染。选择23岁28岁年龄段妊娠和腰麻-硬膜外联合麻醉是产后出血胃肠功能障碍的保护性因素，采用腰麻-硬膜外联合麻醉发生产后出血胃肠功能障碍者较其他麻醉方式少，其具有起效快、用药量少、麻醉效果好、对循环和呼吸影响相对较小的优点。 134.3产后出血胃肠功能障碍的预防和护理本研究显示：产后出血胃肠功能障碍多出现在术后12小时24小时，且经过采取床上多翻身、活动、按摩腹部、病情允许者尽早下床活动等措
16、施，大多病人轻度腹胀均能治愈；对于腹胀不能缓解的病人，给予开塞露通便或乳果糖口服后均能缓解；对于较严重者，给予抗感染、禁食、胃肠减压、对症支持治疗后，腹胀减轻，有排气、排便，肠鸣音恢复正常。主要措施为(1)鼓励病人尽早床上多翻身、活动，促进胃肠功能恢复；合理禁食，及时饮食；在腹胀持续存在且进食后腹胀加重或有胃潴留等宜暂禁食，至症状好转后及时饮食。(2)胃肠减压：对有恶心、腹胀、肠鸣音减弱者禁食、留置胃管，并定时开放抽出气体，或给予鼻饲饮食，待症状减轻后鼓励病人由流食、半流食逐渐过渡至正常饮食。(3)保护胃肠粘膜、抗感染：给予胃粘膜保护剂奥美拉唑、抑酸剂雷尼替丁等药物；合理使用抗生素，加强用药知
17、识指导。（4）加强对产妇尤其是高龄产妇产后出血的观察和监护，建立预防产后出血预案及急救预案；对产前、产时进行健康教育，预防分娩后的心理应激和抑郁情绪； 14密切监护全麻患者的胃肠功能，早期预防。第五章 结论1.产后出血可以导致患者发生胃肠功能障碍；2.选择在23岁-28岁年龄段妊娠和腰麻-硬膜外麻醉；3.做好产前、产时及产后的护理，建立预防产后出血预案及急救预案；4.预防和积极控制感染可以降低产后出血发生率，减少产后出血导致的胃肠功能障碍。附 录附表（基本信息及相关因素调查表）ID号 年龄 职业 居住地 肠鸣音 排气时间 腹部胀气及时间 应激性溃疡及时间 肠梗阻及时间 排便情况 处理方法 预后
18、 分娩方式 麻醉方式 出血量 产次 流产次数 GDM 妊高症 妊娠合并贫血 胎儿体重 孕周 胎数 羊水量 产后宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 胎位异常 羊水栓塞 手术助产 第三产程 参考文献1 任成山，陆海华，杜晓峰等.重度创伤后全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征.中国危重病急救医学，2001，13(11):690.2 任建安，黎介寿.肠衰竭的认识与进展.中国实用外科杂志， 2003，23(l):37-38.3 王今达，王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6):346-347.4 杨广，张敏洲.SIRS与MODS的中医研究进展
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