1、ACOG 妇产科临床处理指南 子宫内膜去除术COG实践公告81号，2007年5月 A 子宫内膜去除术是一种微创外科手术，用于治疗异常子宫出血且无生育要求的女性。本文将标准的电切镜子宫内膜去除术和新近非电切镜子宫内膜去除术的仪器及技术进行比较。同时将对内膜去除术与其他治疗异常子宫出血的方法相比较的证据进行审查。该文献旨在分析子宫内膜去除术方法的有效性，安全性，适应症与局限性。背景历史靶向的子宫内膜破坏技术始于1937年，使用高频电手术探针，经宫颈管进入子宫内膜腔，无需内镜引导。另一种无需引导的技术始于1967年 （1） ，称为冷冻子宫内膜去除术，即使用探针冷冻子宫内膜层。这些技术虽然很早就开始应
2、用，但直到宫腔镜直视技术出现时，子宫内膜去除术才被广泛的采纳。第一个此类技术就是始于1981年的激光子宫内膜切除术，使用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光通过手术宫腔镜的操作通道进行操作 （2） 。后来，一些研究者报道了使用泌尿科的前列腺电切刀切除 （3） 、烧灼 （4） 或汽化子宫内膜的系列病例。对大多数妇科手术医师来说，这些技术取代了更为复杂、昂贵的基于激光破坏子宫内膜的方法。对无需切除子宫的子宫内膜去除技术的再探索，产生了许多不同的可以用来破坏子宫内膜的新技术，包括组织冷冻术，电射频，微波，热水（在宫腔里循环流动，或者装在气囊中） 。1997年，美国食品药品监管局（FDA）第一次批准了其
3、中的一个方法，在接下来的几年，其它的技术也陆续被批准。现在，在美国有五个系统被认可应用。适应证子宫内膜去除术用于治疗无生育要求的月经过多患者或者对月经出血感到有负担而子宫腔正常的绝经前女性。通常情况下，这些患者药物治疗无效，或者无法忍受药物治疗。当月经过多或者过多的经期出血是由于粘膜下肌瘤引起的，子宫内膜去除术可能有效，要取决于肌瘤的位置及直径，以及所采用的子宫内膜去除术系统。接受子宫内膜去除术的患者需接受术后可能还会有月经来潮，而不是一定会闭经。贫血症状，药物治疗失败，或无法忍受药物治疗，都是接受该手术治疗时需考虑的重要方面，但不是先决条件。子宫内膜去除术用于治疗绝经后女性或者止血功能异常的
4、女性则未严格评估。内膜去除术的知情同意内容必须包括与所采用的仪器和设备有关的风险，以及对术后可能结果的讨论，因为很多的患者术后并没有达到闭经的结果。而且，绝经前女性，即使行了子宫内膜去除术，考虑到术后子宫内膜组织的持续存在， ，必须告知其使用合适的避孕方法。术前评估需要充分评估内膜腔的结构和内膜组织，包括子宫内膜有无恶变或者增生，以及确定子宫腔的长度及结构适合行子宫内膜去除术。这些参数随着所采用的仪器和系统不同而有所变化。内膜活检在门诊即可实施，可用来评估患者子宫内膜有无增生或者癌变。在施行子宫内膜去除术之前，需要查看活检结果。有内膜增生或者癌变的患者不能行子宫内膜去除术。超声及经阴道超声显像
5、，生理盐水灌注的声波全息术，宫腔镜，或者联合这些技术，都可用来测定宫腔长度，及评估异常结构的内部情况，特别是宫腔内或是粘膜下肌瘤。如果能辨认出这些肌瘤，通过确定瘤体的直径，以及延伸至宫腔的部分来描述它们是非常重要的。手术采用的设备及作用机制激光及经前列腺切除器子宫内膜去除术最常用到的设备是改良的泌尿科前列腺电切刀，该电切刀使用高频交流电，通过电极环进行切割 （6） 。其次是，电外科中使用球形或者滚桶形的电极对组织烧灼和电凝 （4） 。另外一个改良的技术是使用具有更高功率的弧形或三角行电极，术中能够直接汽化子宫内膜 （5，7） 。这使得子宫肌层形成类似环状电极切割造成的沟梁样结构，但不产生小条状
6、的切割组织。且能更深程度电凝周围组织。在一个对比性试验的文章中，还提到一个特征，那就是能够显著地减少全身对膨宫液的吸收 （8） 。非电切镜系统非电切镜子宫内膜去除术是指那些不需要子宫电切镜，直接放置到子宫腔，能够破坏子宫内膜的仪器或设备。相较于电切镜内膜去除术，操作这些系统似乎不需要很多的训练和经验，而且能达到与有经验的外科医生所行电切镜手术类似的临床效果。这些系统中的任何一个，在行内膜去除术时，都需要人工定位装置通过宫颈管送入宫腔，该装置的控制台开始工作，施予能量，在微处理器监测的帮助下决定治疗终点，或者达到治疗终点时，终止操作。冷冻治疗Her Option，FDA 批准的冷冻治疗系统，包含
7、一个一次性使用的直径4.5mm的外鞘电极，连接在手柄和电线上，而后者又连接到专门的控制台上。暴露宫颈，必要的时候，扩张宫颈。将该装置置入内膜腔，然后转向一个宫角区域，这时，包括周围子宫肌层在内的一个延伸的椭圆形冷冻区域逐渐形成。另外一侧宫角也类似。在一些病例中，对子宫腔的下段也可能附带进行类似操作。治疗时间大约是10分钟。热水循环热水循环子宫内膜去除系统，通过加热的生理盐水切除子宫内膜，同样也得到 FDA的批准。也是唯一结合宫腔镜监测的系统。该装置包括一个简易一次性直径7.8mm 的外鞘，能够适应许多直径（2.7-3mm）的宫腔镜，控制器自动控制子宫的膨胀过程，形成一个密闭的循环，加热液体，监
8、测温度以及循环容量。作为膨宫介质的生理盐水，从悬挂的盐水袋中，通过改进的静脉输液管，流入宫腔。将宫腔内液体加热至90度，这个过程大约需要3分钟，保持该温度10分钟，然后需要大约1分钟的时间冷却该液体，然后可以取出该装置。如果膨宫介质外流（包括流向宫颈管或者流向输卵管）超过10ml，该系统自动关闭。子宫内膜坏死的深度达3-4毫米 （9） 。微波微波占据的电磁波谱在无线电和红外线之间，可通过热传导在接触部位及邻近的更深部位直接发挥作用。目前 FDA批准的微波内膜去除术系统有两个，一个是可重复使用的，另外一个是一次性的。两者都有一个直径8mm 电极，通过一个可重复使用的电线连接在一个专用的控制器上。
9、电极里面包含一个完整的热耦合装置，能够将邻近组织的温度传递回控制器，并显示在屏幕上。外科医生操作该设备，控制整个手术过程。将微波电极插入至宫腔底部，然后测量电极周围组织温度，当温度达到30度时，机器开始工作。操作者沿着子宫内膜表面从宫底部向宫颈方向逐步移动电极，至撤出电极。治疗时间部分取决于宫腔大小，但通常需要2-4分钟。射频电消融诺舒系统是 FDA批准的非电切镜子宫内膜去除术，使用电射频技术，能够自动切除子宫内膜。该系统由一个以微处理控制器为基础的控制器及一个直径约7.2mm的简易一次性电极组成，电极远端连着一个金属网状双极。为了察觉隐性的子宫穿孔，该系统基于注入体积固定的 CO2，,能监测
10、子宫内膜腔完整性。.该电极装置经过宫颈插入宫腔，随着外鞘的撤出，金属网状电极打开。该装置将射频能量作用于双极网状金属，同时同步抽吸出汽体和炭化的碎片。此过程是电外科汽化和底部干燥的一种相对快速的方式（大约80-90秒） 。热球将顶端装有球囊的导杆放入内膜腔，然后使用液体膨胀宫腔，加热液体到足够破坏子宫内膜的温度。虽然目前世界范围内有许多类似的热球器械，但ThermaChoice系统是目前唯一经 FDA认证的。该系统含有一个一次性使用的热球导杆，一根连接线，和一个专门的控制器。导杆的直径是5.5mm，加热装置包含在球囊内，微处理系统决定治疗时间持续10分钟 （10） 。暴露宫颈后，扩张到需要的大
11、小，将顶端带有球囊的导杆通过宫颈管置入宫腔。手术医生首先使用一个注射器将5%葡萄糖水注入球囊内，使球囊内的压力达到160-180mmHg，然后启动专门的控制器，加热球囊中的热元件和液体。控制器中的微处理器监视球囊内压力参数和液体温度，并自动控制加热时间。临床思考和建议与药物治疗相比较，内膜去除术的结果如何？在一个高质量的随机试验中，将口服药物治疗与内膜切除术相比较 （11） 。在试验的5年间，只有10%的药物治疗组患者坚持接受药物治疗，而77%的药物治疗组患者转而接受外科手术。27%的电切镜子宫内膜去除术组患者需要进一步的手术治疗，包括其中18%的患者接受了全子宫切除术。随机分配到口服药物治疗
12、组的患者满意度明显不如接受电切镜子宫内膜去除术的患者。将宫内药物治疗与内膜切除术相比较，结果则不一样。荟萃分析显示，1年后，接受子宫内膜去除术的患者与接受左炔诺酮宫内缓释系统治疗的患者在生活质量与满意度方面相类似 （12，13） 。此外，在控制子宫出血方面，只有在治疗的第一年，子宫内膜去除术会比较有效，第二年、第三年这两种干预则没有什么不同。术前预处理是否必须？电切镜子宫内膜去除术通过诊刮或吸宫机械性地将子宫内膜变薄，或者直接抑制卵巢甾体激素的产生，都可以用作电切镜子宫内膜去除术的术前辅助措施。荟萃分析显示，术前无论是使用丹那唑还是 GnRH抑制剂，均能缩短手术时、降低手术难度、减少术后痛经的
13、发生率，以及提高术后闭经率 （14） 。不知这种短期闭经率的增加是否与手术前长时间的辅助用药持续抑制有关。现在，缺乏高质量的数据以客观评价不同术前处理方式相关的预后，这些术前处理方式包括口服孕激素或者刮宫这一机械性准备.。非电切镜子宫内膜去除术由于子宫内膜的单层厚度在黄体期通常能达到6mm（排卵期会更厚） 。大部分非电切镜子宫内膜去除术系统能够治疗的深度通常是4-6mm，术前将内膜变薄看似比较合理。内膜变薄对诺舒来说却不是必须的，因为诺舒能够汽化和移除组织，至少从理论上来讲它能够处理更厚的子宫内膜。大多数涉及非电切镜子宫内膜去除术系统的随机试验显示，除了诺舒以外 （15） ，其他系统都适用于术
14、前采取措施已使子宫内膜变薄的女性。用 ThermaChoice热球子宫内膜去除术评估吸刮术后的子宫内膜 （16） 。对其他系统来说，术前常用的治疗药物是 Gn-RH抑制剂 （17，19） 。电切镜子宫内膜去除术的疗效如何？六个随机对照试验对子宫内膜去除术（大部分专门是电切镜子宫内膜去除术）和子宫切除术进行了比较。4个来自英联邦 （20 23） ，1个来自意大利 （24） ，1个来自北美 （25，26） 。每个试验又引申出许多相关的文章出现，以及针对这些文章的 Cochrane meta分析 （27，28） 。这些研究显示，在保持持续闭经方面，全子宫切除术组优于内膜去除术组，在患者满意度方面，电
15、切镜子宫内膜去除术组占优势。有些报道则称，行子宫切除术的患者，有更高满意度 （21 23） 。电切镜内膜去除术组的住院时间更短，术后并发症更少，恢复活动的时间更早 （20 23） 。有长期随访的临床试验显示，子宫内膜去除术组的患者再手术率随着时间的延长逐步增加。4年内，有高达36%的患者接受了再次子宫内膜去除术或者子宫切除术，其中至少有24%的患者行子宫切除术 （26，29） 。比较不同的电切镜内膜去除术的随机对照试验相对较少。仅对能够获得的文章进行荟萃分析 （28） ，在阿伯丁研究机构执行的一个 RCT中，行内膜去除术的患者被随机分为激光内膜去除术组和内膜切除术组 （30） ，12个月后，虽
16、然两组病人的满意度和临床结果均相似，但是激光内膜去除术组的手术时间更短。跟切割环切除内膜相比较，带有汽化电极的电切镜内膜去除术在手术中能够明显减少膨宫液的体循环吸收，但两组在1年后的临床结果相似。 （8） 一个有120个病例的随机对照研究中，比较了使用转动球电烧灼与使用切割环切除的电切镜内膜去除术，5年的随访率是94%。两组在并发症、出血，再次手术率方面均无差异，其中有15%的再次手术患者选择子宫切除术 （31） 。非电切镜内膜去除术的有效性如何？表1是根据与非电切镜子宫内膜去除术仪器相关的重要 RCTs对患者的闭经率和满意度作一总结。表1 比较非电切镜和电切镜子宫内膜去除术术后12个月患者的
17、闭经率和满意度 非电切镜/电切镜内膜去除术（%） 仪器 满意度 闭经率 成功日记（分数：小于等于75分）ThermaChoice 96/99 13.2/27.2 80.2/84.3（热球）Hydro ThermAblator 35.3/47.1 68.4/76.4(热水)Her Option（冷冻治疗） 86/88 $ 22.2/46.5 67.4/73.3诺舒（电射频消融） 92/93 36/32.2 77.7/74.4微波内膜去除系统（微波能） 92/93 55.3/45.8 87/83.2 *基于美国 FDA的关键试验基于治疗意愿病人自诉满意或者很满意生活质量评分$病人自诉非常或极端满意
18、来自 Sharp HT的评价治疗特发性月经过多和子宫肌瘤的新技术 妇产科2006；108：990-1003热球多中心的随机对照研究，将最初的 ThermaChoice系统与使用滚动球进行电外科电凝及烧灼的电切镜内膜去除术相比较，分别于术后1年，2年，3年，及5年对疗效指标进行报道。1年后，病人对治疗结果的满意度相当（热球组95.9%，电切镜内膜去除术99.1%） 。根据 FDA定义的成功率（血量丢失评分表格得分少于75分） ，两者的治疗成功率也是相当的.。5年后，只随访到最初255个患者中的122人，随访率48%，每组随访到的人数相当，每组都有21人行了子宫切除术。热球组有3人、电切镜内膜去除
19、术组有2人接受了再次子宫内膜去除术。然而，失访率较高，且报道是基于对可随访到的患者的评估，这部分患者的再手术率可能要高于那些失访的人群。 另外一个来自荷兰的单中心的 RCT，同样将最初的 ThermaChoice热球内膜去除系统与电切镜内膜去除术加以比较，两组共有137位患者 （35，36） 。在电切镜内膜去除术组，围手术期的并发症有子宫穿孔和过度吸收膨宫介质导致的电解质紊乱，这些并发症未出现在热球内膜去除术组。24个月后，电切镜内膜去除术组出血较热球组少（同样根据美国试验中使用的血量丢失评估表来判断） 。但是两组成功率（血量丢失评估表得分小于185分）和满意度（电切镜内膜去除术组75%，热球
20、组80%）相当。一个大型的多中心、多种族的非随机队列研究，使用热球治疗有异常子宫出血性的260位女性患者 （37） 。5年后，随访到188位患者（随访率72%） ，在这些随访到的人群中，75%的患者完全避免了随后的外科手术，21位患者再次接受了重复内膜去除术，25位患者接受了子宫切除术。冷冻治疗公开发表的有关 FDA批准的 Her Option冷冻治疗系统的数据多限于无粘膜下肌瘤的子宫内膜腔，以及宫腔小于10cm 的情况。为争取 FDA批准所准备的核心试验分别于术后12个月 （17） 及24个月 （38） 公布临床结果。将279位患者按照2：1的比率随机分为冷冻治疗组和电切镜子宫内膜烧灼组（冷
21、冻治疗组193例，电切镜组86例） 。12个月后，冷冻治疗组中156位患者被随访到，24个月后，该组中只有94位患者被随访到。电切镜子宫内膜去除术组在12个月及24个月时分别有72人及43人被随访到。12个月时，两组中的成功率（血量丢失评估表得分小于75分）相当，冷冻治疗组84.6%，电切镜子宫内膜去除术组88.9%。未见有关术后2年时闭经率的报道。然而，研究者还报道了冷冻治疗组中有7%的患者，电切镜内膜去除术组中有8.1%的患者在接下去的随访期间内接受了子宫切除术，两组中分别有8.1%及1.2%的患者接受了再次的内膜去除术 （38） 。这两年的结果还需要考虑相对高的失访率，随访到的患者不到最
22、初纳入对象50%。热水唯一发表的有关热水循环治疗系统的临床试验，将276位子宫异常出血或者月经量过多而无宫腔内或粘膜下肌瘤或内膜息肉的患者按1：2的比例随机分为热水循环治疗组（Hydro ThermaAblator）和电切镜滚动球内膜去除组 （18） 。根据3年的结果发表了一篇报道 （39） 。177位患者按照规定接受了热水循环子宫内膜去除术，12个月后，有167位患者被随访到，3年后，有135位患者被随访到。术后1年，随访到的患者中有127例（94%）的出血减少到正常或者更少，72例出现闭经（53%） 。这些结果与接受电切镜电烧灼和电凝子宫内膜组相似（后者分别为91%和46%） 。3年后，两
23、组的满意度都很高（热水循环内膜去除术组98%，电切镜内膜电烧灼组97%） 。热水循环内膜去除术组有16例（9%） 、电切镜子宫内膜去除术组有5例（6%）接受了子宫切除术。两组各有3例接受了再次内膜去除术（热水循环内膜去除术组2%，电切镜内膜去除术4%） 。两个回顾性研究提示有宫腔内肌瘤的女性，其治疗结果可能会跟正常宫腔的女性相似的 （40，41） ，但仍需前瞻性试验来证实这种观点。微波微波子宫内膜去除术系统是许多高质量随机试验的对象。第一个的 RCT报道了263位患者，比较微波内膜去除术和外科专家行的电切镜子宫内膜去除术，结果分别于1年 （42） ，2年 （43） ，5年（44）报道一次。微波
24、子宫内膜去除术组的手术时间明显缩短。129位患者接受了微波子宫内膜去除术，1年后，有116位被随访到，随访率90%。134位患者接受电切镜子宫内膜去除术，1年后，有124位被随访到，随访率93%。此时，两组都有四分之三的患者对她们的治疗结果感到满意。5年后，两组共有236位患者被随访到，随访率90%，两组出血和疼痛的评分均明显下降，闭经率相似（微波子宫内膜去除术组65%，电切镜子宫内膜去除术组69%） 。然而，微波子宫内膜去除术组的满意度更高。 （86%比74%） 。另一个 RCT将微波子宫内膜去除术与外科专家使用滚动球电外科烧灼电凝的电切镜子宫内膜去除术加以比较 （19） 。在这个试验中，将
25、322位患者按照2：1的比例随机分为微波子宫内膜去除术组和电切镜子宫内膜去除术组。有215患者被分配到微波子宫内膜去除术组，他们中只有209人实际接受了该手术，1年后，有194位被随访到。有107位患者被分配到电切镜子宫内膜去除术组，他们中实际有106位接受了该手术，12个月后，有96位被随访到。微波子宫内膜去除术组的手术时间是3.45分钟，而滚动球电烧灼的时间为20.22分钟。同时，使用治疗满意度分析，微波治疗组87%的患者和电切镜子宫内膜去除术组83.2%的患者对治疗结果满意（血量丢失评估表得分小于75分） 。如果只考虑有效病例（实际接受治疗及12个月后随访到的病例） ，两组的满意度相应地
26、增加到96.4%和92.7%。有效病例的闭经率在微波子宫内膜去除术组可达到61.3%，在电切镜子宫内膜去除术组为51%。1年后，微波子宫内膜去除术组98.5%的患者和电切镜子宫内膜去除术组99%的患者对治疗结果满意或者非常满意。该试验的独特之处在于其纳入了直径达3cm 的粘膜下肌瘤患者，尽管肌瘤未影响电极的位置。这些患者可以纳入亚组进一步分析。在热球子宫内膜去除术的研究中提到的肌瘤的直径及宫腔结构与此相似 （45） 。对接受微波子宫内膜去除术的患者进行亚组分析显示，有粘膜下肌瘤的患者在成功率，闭经率，以及满意率方面跟那些宫腔结构正常、没有粘膜下肌瘤的患者相似。电射频北美进行的 RCT将9个临床
27、中心的265位患者按照2：1的比例随机分配 （15） 。迄今为止，电切镜子宫内膜去除术手术过程与所有的非电切镜子宫内膜去除术都不一样，因为电切时使用的是滚动球电极进行电外科烧灼。1年后，诺舒治疗组的成功率（血量丢失评估图得分小或等于75分）是88.3%，内膜切除或者去除组是81.7%。诺舒治疗组的闭经率是41%，电切镜子宫内膜去除组的闭经率是35%。术后一年内，接受全子宫切除术的患者在诺舒治疗组有3例（1.3%） ，在电切镜子宫内膜去除术组有2例（2.2%） 。1年后，两组病人满意度相似，诺舒治疗组92.8%的患者及电切镜内膜去除术组93.9%的患者对他们的治疗结果满意或者很满意。比较诺舒与其
28、他非电切镜子宫内膜去除术的试验将在随后进行讨论。根据近3、4年的随访数据，也有以诺舒治疗系统为对象的前瞻性观察研究，这些数据显示除了单中心的北美 RCT在其12个月随访间隔时的报道，该治疗可能维持很低的重复手术率以及很高的病人满意度，北美的 RCT中，纳入对象包括有息肉或者直径小于2cm 的粘膜下肌瘤患者。但是未对该类型患者进行亚组分析 （15） 。因此，诺舒系统治疗粘膜下肌瘤（甚至是直径小于2cm 的粘膜下肌瘤）的有效性仍是未知的。非电切镜子宫内膜去除术仪器之间相比较，临床结果如何？大量的试验将电切镜子宫内膜去除术与非电切镜子宫内膜去除术加以比较，但是涉及两个或者更多个非电切镜子宫内膜去除术
29、系统之间的比较则相对缺乏。查看了 MEDLINE及循证医学数据库上的文献，未找到将 Hydro ThermAblator 系统（热水循环子宫内膜去除术）与 Her Option 冷冻治疗系统相比较的试验。但是，有发现将微波子宫内膜去除术系统、诺舒系统、以及热球去除子宫内膜系统相比较的文章。两个双盲的 RCTs ，将射频电外科子宫内膜去除系统，诺舒系统和热球子宫内膜去除系统加以比较。其中的一个双盲 RCT还涉及了在美国还未合法的Cavaterm系统 （48） 。比较诺舒系统和最初 ThermaChoice系统（热球内膜去除术）（49） 的 RCT将126位患者按照2:1的比例随机分配。83位患者
30、分配到诺舒组，43位患者分配到热球组。ThermaChoice 组的患者术前都经过吸刮术使内膜变薄。诺舒组直到治疗第44个病人时才发现其操作器的发电机出现了问题，随后，替换了发电机，纳入对象继续进入试验，报道的临床结果分别考虑到了全部的治疗队列（意向性分析法）和那些在发电机更换后再随机进入试验的患者。术后随访12个月，将经过验证的半定量血量丢失评估图表作为最初结果，全部队列中安排行诺舒系统治疗的闭经率是43%（34：83） ，ThermaChoice 组是8%（3：43） 。排除更换发电机之前的患者后，诺舒治疗组的闭经率是56%，该比例跟其他的 RCTs一致。两组的治疗总体是成功的，因为平均血
31、量丢失评估图表的得分降至正常范围。但是，诺舒系统组的患者月经减少的程度更明显。在随访的12个月中，每组均有4例接受了全子宫切除术。哪些有报道的并发症与切除仪器有关？电切镜子宫内膜去除术和非电切镜子宫内膜去除术都可引起许多不良事件（表2）*。表非电切镜子宫内膜去除术术后两周不良事件的发生率 并发症 ThermaChoice（热球）Hydro ThermAblator（热液）Her Option（冷冻）诺舒（电射频）微波切除系统（微波能量）泌尿道感染 0.8 2 3 0.6 0.5阴道感染 0.8 0 1 0.6 2.3发烧 0 0 0 0 1.4内膜炎 2.1 1 0 0 2.8热损伤 0 1
32、0 0 0腹部疼痛 0 2 4 0.6 3.2宫腔积血 0 0 0 0.6 0菌血症 0 0 0 0 0.5 *数据来自美国 FDA核心试验涉及一例极端病例Sharp HT.治疗特发性月经过多和子宫肌瘤新技术的评估。妇产科杂志2006；108：990-1003.只有电切镜子宫内膜去除术才有的并发症包括液体负荷过多和电解质紊乱。两种方式都有的并发症包括出血，宫颈阴道损伤，子宫穿孔，及由此对周围结构造成的可能性损伤。术后感染，妊娠，恶性肿瘤以及与术前或术后行输卵管结扎相关的疼痛综合征等都有报道。膨宫介质体液负荷过度宫腔镜及电切镜外科手术需要用到膨宫介质，偶尔大量体积的这些介质会被吸收到体循环中，非
33、电切镜子宫内膜去除术则无此类并发症。标准的射频电外科宫腔镜手术以及使用单极的电切镜都需要用到不含电解质（绝缘）的、低粘度的溶液，如3的山梨醇，1.5的甘氨酸，5的甘露醇，或山梨醇结合甘露醇溶液。这其中的任何一种，如果被体循环吸收过多的话，都可导致稀释性的低钠血症和低渗透压血症（甘露醇不引起渗透性低钠血症）（50，51） 。这些不含电解质的液体可导致低钠血症，低渗透压血症，以及随之而来的脑水肿。在一些病例中，甚至出现持续的神经损伤或死亡。这些结果在绝经前女性中更常见，由于缺乏雌孕激素对大脑钠泵的抑制作用，这部分女性对脑水肿更敏感 （52） 。因此，适当的液体控制对内切镜手术以及宫腔镜手术的安全性
34、来说非常重要。宫腔镜电外科系统的进步使得操作可以在电解质丰富的介质（如生理盐水）中进行，提供了一个消除稀释性低钠血症风险的机会 （53，54） ，但是体液负荷过度的风险仍然存在。术前使用 Gn-RH抑制剂 （52，55） 或者在操作前注射稀释的去氨加压素 （56） ，或者两者都使用，可能会减少体循环对膨宫介质的吸收。有很多措施都可用来减少内渗到体循环的液体量，包括手术时采用最低有效的宫腔内压力，术前避免水负荷过多。通过遵守严格的液体测量和控制程序，能够更早地监测到内渗到体循环的液体。这个液体测量和控制程序包括一个自动的系统用来测量液体的流入量以及从3个来源测量液体：1）电切镜方面，2)会阴收集
35、的液体，3）地板上的水。这些系统能够随时测量进入体循环的膨宫介质。当术中意识到进入血管的液体过多时，需要根据病人的基础身体情况、术中评估、手术的大小，以及进入到血管的液体量做出不同的处理。子宫损伤行子宫内膜去除术时可能会损伤子宫，可能是宫颈撕裂伤，或者是继发于子宫穿孔。子宫穿孔可能会损伤周围的结构如血管或内脏。已发表的最大规模评价显示，在英联邦，电切镜的并发症的与术者经验有关，以及包括内膜切除在内的技术经常跟继发于出血和穿孔的严重并发症有关 （57） 。该研究同时指明术者经验是非常重要的可变因素，因为这些并发症通常都发生于前100例患者。系统性荟萃分析显示，与各种非电切镜子宫内膜去除系统相比较
36、，无论是宫颈撕裂伤还是宫体穿孔都更常见于电切镜内膜去除术，尽管存在着这样一个事实，在大部分情况下，试验中行电切镜内膜去除术的医生更有经验。由于大部分文献中提到的手术者都是富有经验的专家，考虑到这种情况，文献或病例分析报道的并发症发生率可能无法反映大部分人群的风险。术前使用机械性的扩张器，如昆布条，或者阴道使用米索前列醇软化宫颈（58） ，都可以减少宫颈撕裂伤的风险。也有报道称注射低剂量的稀释加压素溶液能够减少扩张宫颈所需要的力量 （59） 。完全避免子宫穿孔这一并发症是不可能的，但是如果外科医生能够避免一直推进处于工作状态的电极，严重的并发症应该能降到最低。如果穿孔发生时，电极正处于工作状态，
37、或者穿孔时，电极是否处于工作状态未得知，必须对腹腔进行探查。虽然开腹探查是检查肠道的最好方法，在一些病例中，只要外科医生经过充分的训练，有足够的经验，还是选择腹腔镜检查比较好。下生殖道热损伤有许多电切镜子宫内膜去除术时，使用单极引起阴道和外阴烧伤的病例报道 （60） 。这些病变是电流短路或者电流直接与电切镜外鞘耦合的结果（61-64） 。谨慎使用该技术或者使用双极的电切镜技术应该能够将这些不常见并发症的发生率减至最低 （64） 。子宫内膜去除术后输卵管结扎症候群电切镜子宫内膜去除术应用不久后，就出现了作为其并发症的子宫内膜去除术后输卵管结扎症候群的报道，发生于以避孕目的在手术之前行输卵管阻塞的
38、女性患者 （65） 。患者出现周期性盆腔疼痛可能跟一侧或者两侧宫角的子宫内膜残留有关。行子宫内膜去除术的女性在术前或者术后即行腹腔镜输卵管结扎术，术后出现周期性或者间断性盆腔疼痛的风险比较低。该并发症的发生率还不清楚，有报道称高达10% （66） 。宫腔镜解压和腹腔镜双侧输卵管切除术通常都无效，子宫切除术被认为是最有效的治疗方法 （66） 。妊娠子宫内膜去除术后发生妊娠是可能的，而且有这方面的报道 （67，68） 。虽然只有少数女性选择继续妊娠，但是这部分女性的异常妊娠，早产，胎盘粘连及围产期死亡的发生率会比较高。因此，绝经前女性行子宫内膜去除术，需告知术后有怀孕可能，应采取合适的避孕方法。子
39、宫内膜癌子宫内膜去除术的一个早期担忧是可能耽搁对随后出现的子宫内膜癌的诊断。然而，在大部分病例中，由于子宫腔的存在，来自残留子宫内膜的出血，仍可排出。因此，若无子宫出血，不大可能延迟对子宫内膜癌的诊断。感染率子宫内膜去除术术后感染的发生率很低，在北美的随机试验中，将非电切镜子宫内膜去除术和电切镜子宫内膜去除术加以比较，每组大约有1%的患者诊断为子宫内膜炎，这些患者用抗生素治疗均有效 （15 19） 。非电切镜子宫内膜去除术并发症来自 RCTs的高质量证据显示，非电切镜子宫内膜去除术的并发症比较少，特别是膨宫液负荷过重，宫颈撕裂伤，子宫穿孔和术后出血 （28） 。然而，事实是，任何一种外科仪器，
40、即使是非电切镜子宫内膜去除术，都可能发生并发症，且并发症的发生率可能要大于报道涉及的临床试验所提到的。分析 FDA的 MAUDE数据库（制造商与用户设备经验数据库） ，那时，使用已上市的非电切镜子宫内膜去除设备导致了很多并发症。这些并发症，在先前发表的文献中并未提及，包括子宫穿孔，四篇报道中有三篇提及至少一例的肠损伤，还有一例死亡 （69） 。这篇回顾性分析报告发表于三个仪器使用后不久，且在一个仪器使用之前，因此，不能代表这些并发症发生的概率和范围。有一例使用HydroTherAblator时热水外流造成外阴阴道热损伤，说明该并发症不常见，但是偶尔会发生。此外，目前发现这五个 FDA批准的非电
41、切镜子宫内膜去除术仪器均有引起子宫穿孔和肠道热损伤的可能。采取什么样的麻醉方式？到目前为止，许多试验描述在局部麻醉（包括肠外意识镇静）下使用非电切镜子宫内膜去除术仪器使得手术在许多办公环境无法实施。一个将诺舒系统与热球系统相比较的前瞻性对照研究提示，诺舒系统组患者的痛苦更小，手术时间更短 （70） 。在一个 RCT中，在局部麻醉下行微波子宫内膜去除术，经常加用肠外意识镇静或者全身麻醉 （71） 。结果显示，局部麻醉或者静脉镇静都没有特别的优势。一些研究者报道在无麻醉 （10） 的情况下，或者在宫颈旁局部麻醉加用含非甾体类止痛药的直肠栓剂 （72，73） 情况下成功实施热球系统手术治疗。有报道在
42、行热水循环子宫内膜去除术时也可使用类似的止痛药和宫颈旁或宫颈管内阻滞麻醉 （74） 。至今，理想的局部麻醉药使用方案还未确定。但是当设计这些方案时，需要考虑宫颈受 S-2到 S-3神经根支配，宫体受 T-8到 T-10神经支配这一事实。宫颈旁或者宫颈内麻醉只映射到 S-2到 S-3的神经区域，然而，局麻药的宫腔内应用有可能解决来自宫体的疼痛 （75-77） 。同时，临床医生在办公环境中行宫腔操作前应该考虑局麻药物达到最大药效所需要的时间。存在子宫肌瘤能否行非电切镜子宫内膜去除术涉及微波子宫内膜去除系统仪器的 RCTs（19，42，44） 和一个涉及ThermaChoice系统（热球子宫内膜去除
43、术） （45） 的 RCT的数据支持这些系统能够用于治疗女性有异常子宫出血且伴有直径不超过3cm 的粘膜下肌瘤的设想。使用这些仪器，出血及满意度都与那些内膜腔正常的女性相似。而关于 Hydro ThermAblator（热水循环子宫内膜去除术） （40，41） 和诺舒系统的高质量证据则较少 （78） 。ThermaChoice（热球）治疗异常子宫腔特别是那些由肌瘤造成的子宫腔异常的资料则相对较少。然而，一个有93位患者的随机试验比较了ThermChoice（在局麻伴意识镇静情况下）和电切镜子宫内膜去除术治疗伴有直径达3cm 的型子宫肌瘤（凸到宫腔的肌瘤直径小于50%）的患者， 1年后，发现两组
44、患者的出血均明显减少，且两组相当 （45） 。在该文献发表时，没有评价目前的分散式 ThermaChoice系统的研究或试验。子宫内膜去除术的相对或者绝对禁忌症有哪些？所有目前合法的非电切镜子宫内膜去除术都受到内膜腔大小以及原发或继发的内膜表面解剖异常的限制。因此，不推荐内膜腔超过仪器限制的女性患者使用。同样，这种情况下，也不适合采用电切镜子宫内膜去除术。但是由于电切镜内膜去除术的是手工操作的，它可适用的子宫腔大小及结构的范围可以更大些。确实，有证据显示，电切镜子宫内膜去除术对大于孕12周子宫的治疗成功率和更小子宫的治疗成功率是一样的，至少对有经验有能力的外科医生来说，是这样的 （79） 。表
45、格3显示参数是目前美国批准的非电切镜子宫内膜去除术能够治疗的子宫大小（超声监测的最小和最大长度） ，以及粘膜下肌瘤的类型和直径。异常子宫出血的女性，超声测量其宫腔长度或者粘膜下肌瘤直径超过了仪器所限制的参数，需要考虑要么采用电切镜子宫内膜去除术，要么采用其他方法解决这个临床问题。到现在为止，仍未专门评估术前使用 Gn-RH抑制剂缩小子宫及粘膜下肌瘤的作用。苗勒管融合或者吸收异常的出现意味着行内膜去除术受到限制。目前，没有专门的数据评估任何一种系统对这种异常的处理情况。苗勒管融合异常的影响会有所不同，部分基于异常本身，部分基于所采用的仪器或系统。例如，纵隔子宫可以很好地使用游离的热水行子宫内膜去
46、除术或者电切镜子宫内膜去除术。考虑到没有关于这方面的数据，临床医生需要对这类患者进行个体化治疗。在许多情况下应该避免行子宫内膜切除术。妊娠、子宫感染活动期或者新近感染、内膜癌、或者内膜增生都不能进行该手术。子宫结构异常或者畸变大大增强手术风险、可能手术失败。例如，子宫过度倒转或者弯曲，有可能无法将器械安全放入内膜腔。子宫肌层过薄是另外一个担心的问题，这种情况可能出现在先前行过子宫手术，如腹式或者腹腔镜子宫肌瘤剔除术、剖宫产分娩（特别是经典的剖宫产分娩） ，或者之前行过子宫内膜去除术。这种情况下，穿透肌层热损伤包括损伤邻近肠管和膀胱的风险增加。对微波子宫内膜去除术系统来说，术前超声评估子宫肌层厚
47、度是首要必备的。如果有任何的一处子宫肌层厚度小于10mm，该患者不能行此手术。然而，尚无有效的证据评价超声区分透壁子宫手术后子宫肌层的能力(这部分患者使用非电切镜子宫内膜去除术的风险较低)。建议和总结以下推荐和总结基于良好或者一致的科学证据（Level A）对于宫腔正常的女性，行电切镜子宫内膜去除术或非电切镜子宫内膜去除术，二者在术后1年的月经减少量和病人满意度方面是相当的。电切镜子宫内膜去除术患者的满意度较高，但还是比子宫切除术低。以下推荐和总结基于有限的或者有争议的科学证据（Level B）行电切镜子宫内膜去除术或者非电切镜子宫内膜去除术的患者中至少有24%的患者在术后4年内接受了子宫切除
48、术。在内膜去除术术前或者术后接受腹腔镜节育术的患者，发生内膜去除术相关的周期性或者阵发性盆腔痛的风险下降。正常内膜腔的女性接受内膜去除术后，在满意度和月经血量方面与那些使用左炔诺酮宫内系统的患者相似。以下推荐和总结主要基于共识和专家观点（Level C）选择子宫内膜去除术的患者必须能接受术后正常的月经来潮，而不是绝对的闭经。绝经前女性接受子宫内膜去除术之前需告知术后需要采取适合的避孕措施。非电切镜子宫内膜去除术不推荐用于内膜腔过大、超过器械限制的患者。所有接受子宫内膜去除术的患者，在手术前都需要进行内膜活检及组织病理学检查,只有组织病理学检查未提示异常时才可进行手术。子宫内膜增生和子宫癌患者不能行子宫内膜去除术。有经典剖宫产史及透壁肌瘤术史的患者行非电切镜子宫内膜去除术时,损伤周围器官的风险可能增加。这部分病人行内膜去除术时，最好在腹腔镜监测下行电切镜子宫内膜去除术。子宫下段横切口分娩的患者行非电切镜子宫内膜去除术的风险仍未充分研究。对于电切镜子宫内膜去除术，推荐使用可以实时提供液体出量的控制及监测系
