1、附件 3：青海省中小学骨干教师评 选 申 报 表姓 名： 蒋志斌 所在学校： 河东寄宿制学校 推荐单位： 河东寄宿制学校 填表日期： 2012.5.14 青海省中小学骨干教师评选工作领导小组2012 年 2 月制2填 表 说 明一、请使用钢笔，用正楷字认真填写（或微机打印） ，凡无内容可填入的栏目，请填写“无” 。二、请如实填写每个栏目，学校、县（区）及州（地、市）行政部门要对填表人所填内容进行核实，确保本表所填写的内容真实可信。三、本表一式 3 份，同时报省教育厅师范处。获批准后，县（区） 、州（地、市）教育局、省教育厅师范处各存一份。四、青海省教育厅师范处通讯地址：西宁市五四西路 35号；
2、邮编：810008；联系电话：097163107413姓名 蒋志斌 性别 男 出生年月 1982年 3 月民族 藏 专业职称 中一 任职时间 2010.12学历 本科 教龄及学 科 7 年 语文 普通话水平 二级甲等 毕业院校 青海民族大学 工作单位 河东寄宿制学校（免冠照片）2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 近五年考核情况 优秀 合格 优秀 合格 合格宅：13619749911 通讯地址 青海省贵德县河东寄宿制学校联系电话 办：09748565690 邮政编码 811700个 人 简 历2005 年 12 月至 2009 年 6 月在常牧镇中心学校任教20
3、09 年 9 月至今在河东寄宿制学校任教学 习 经 历2000 年 8 月至 2004 年 6 月在青海民族大学就读。4近5年来进修及培训情况2008 年 8 月 参加贵德县教育局主办的 校本培训。 2010 年参加了青海省远程农牧区语文培训。2010 年 10 月参加了山东省中小学优质课教学研讨会。2011 年 3 月参加了青海省农牧区骨干教师远程培训。2011 年 8 月和 2012 年 7 月中小学教师教育技术初级与中级培训，并参加考试通过。5获奖时间 获奖名称 颁证部门任职以来受过何种奖励2007 年2008 年2009 年2009 年2010 年2011 年被评为校内“优秀教师”被评
4、为校内“优秀班主任”被评为校内“教学能手”中考单科成绩全州第一名 县级优秀奖全国中学生语文能力竞赛指导老师三等奖全国中学生语文能力竞赛指导老师二等奖常牧中心学校常牧中心学校河东寄宿制学校贵德县人民政府中国教育学会中国教育学会教学（教研）工作、主要特点和特色（该栏由学校教务部门负责人填写）填表人签字： 年 月 日题 目 刊物名称 刊（书）号 发表日期发表论文（论著）情况新课改背景下语文教学的现状与思考语文教学探索与实践 （青海人民出版社）ISBN978-7-225-03696-02010 年课 题 名 称 课题来源 起止时间已完成和主要在研课题无6所在学校推荐意见及公示情 况校长签名 公 章 年 月 日县（区）评选工作领导小组意见及公示情况教育局长签名 公 章 年 月 日州（地、市）评选工作领导小组推荐意见及公示情 况教育局长签名 公 章 年 月 日7省教育行政部 门审核意见公 章 年 月 日
