1、妇科手术后下肢血栓性静脉炎 8 例分析?62?血堂圭例,粗隆间骨折型骨折 3 例,A 型骨折 4 例,IIIB 型骨折 6例,型骨折 2 例.粗隆下骨折型 I 例,ll1 型 2 例.本组均急诊人院:I.2 手术方法 :均采取硬膜外麻醉或全身麻醉,侧卧位 ,伤肢在上,或仰卧位,臀后置小枕,术野常规消毒,铺无菌巾单,以大粗隆为中心做 810era 长纵形切 L,纵形切开皮肤,皮下组织硬阔筋膜张肌,沿臀中肌与股外侧肌的间隙分离,小范围显露骨折部,l 顿肌纤维方向纵行切开大粗隆顶点软组织附着处 ,露大粗隆顶点至梨状肌窝部,直视下复位骨折断端,使其达到解剖复位,用开口器在梨状窝处开孔,并用扩髓器扩大髓
2、腔,以备插入GM 钉.取 GM 钉与瞄准器进行校准,即将调控固定杆插入 GM钉顶端之方孔,然后将近端钻孔导向器对准 GM 钉的近端螺钉孔,远端钻孔导向器对准钉的远端交锁钉孔备用.将备好的 GM钉的髓内棒插入股骨上端髓腔中,按瞄准器校准方法,将调控固定杆插入髓内棒顶端的方孑 L 中,在 c 型臂透视下用钻沿近端钻孔导向器钻 2 个孑 L 使之经过股骨头颈部,再次在直视下复位骨折断端并由助手固定,在所钻孔内用螺丝刀将 2 枚螺丝钉向内经髓内棒颈螺丝钉孔入股骨头,使骨折加压.在远侧交锁钉处分开股外侧肌,同上法装 2 枚远端交锁螺钉,取下瞄准器,透视复查骨折对位及内固定情况.关闭切口.1.3 术后护理
3、:常规给予适量抗生素,预防感染,术后不需行骨牵引及外固定,术后 3d 可坐位,可作髋关节和膝关节的伸屈活动,2 周后可扶双拐患肢不负重下床活动,36 个月后根据 x 线拍片检查骨折愈合情况,决定患肢是否可下地负重行走.骨折完全达到骨性愈合后去除内固定物.2 结果本组均经随访 13 年,骨折全部愈合,无延迟愈合或不愈合,无髋内翻及内固定失败,无感染,由于早期进行功能锻炼,关节功能恢复好.3 讨论3.1 手术时机:作者认为患者受伤入院后即行胫骨结节骨牵引,牵引重量为患者体重的 1/81/7.牵引 1 周左右施行手术,原因如下:骨折部位血肿已经机化;皮肤或软组织损伤已愈合,减少感染的发生;骨折部位血
4、循环已增加 ,有利 r骨折愈合;患者创伤已基本恢复,能接受手术,减少并发症的发生;骨折周围软组织肿胀已消退,降低了术后骨筋膜室综合征发生的危险;降低了脂肪栓塞发生的危险;因术前行骨牵引治疗,并且患肢肿胀已基本消退,术中骨折容易复位.3.2GM 钉的优点:应用 GM 钉治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折,因其主钉通过髓腔,并且斜穿 2 根通过股骨头颈部粗螺丝钉,远端通过螺丝钉锁住主钉,可防止骨折端的旋转和重叠移位.以及髋内翻的发生,固定牢靠,术后不需行外固定,丁早期进行功能锻炼,可防止长期卧床引起的并发症.内固定失败率低,骨折愈合率高,GM 钉通过中轴线固定,从生物力学分析,力线离股骨头中心近,所受弯曲
5、应力为零,固定为弹性固定,刺激骨折断端骨痂生长,而钉板为偏心固定,所受弯曲应力大,造成钢板-F 骨质疏松,易出现钢板折断或螺丝钉拔出 ,钢板松动而固定失败.由于 GM 钉系中轴固定,负重时应力通过骨皮质,骨痂直接传导,不存在应力遮挡作用,骨痂质量高,内固定取出后不易再发生骨折.由于 GM 钉的交锁钉是在闭合下穿钉内锁,骨折复位时只需小切口即可,创伤小,感染率低.所以殴骨交锁式髓内钉(GM 钉)治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折具有创伤小,固定坚强可靠,术后可以早期进行功能锻炼,防止长期卧床引起的并发症,骨折愈合率高,感染率低,术后无骨折移化及髋内翻,拔除内固定后再骨折的可能性小等优点,值得推广12 卷
6、第 5 期 HENANJOURNAlOFU.!:!:使用.参考文献1 胥少汀,葛宝,徐印坎,主编 .实用骨科学第 2 版.北京: 人民军医出版社,19995.(收稿口期 20060314)妇科手术后下肢血栓性静脉炎 8 例分析路卫萍河南省开封市妇产医院(475001)下肢静脉血栓形成是术后严重并发症之一,我院 19942002 年共发生妇科手术后下肢血栓性静脉炎 8 例,其可引起肺栓塞导致患者死亡,故做好预防极其重要.1 临床资料1.1 一般资料:本组 8 例,年龄 4468 岁,平均 54.6 岁子宫肌瘤 3 例,子宫腺肌病 1 例,行子宫全切术;功血 ,子宫内膜异位症各 1 例,行子宫全切
7、及一侧附件切除术;宫颈癌 1 例,行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;子宫度脱垂 1例,行阴式子宫全切及阴道前后壁修补术.1.2 临床表现:术后 410cl 出现左下肢肿胀疼痛,明显增粗,伴行走困难.部分患者左下肢皮温高于健侧 0.30.8C,皮肤出现青紫.6 例有不同程度体温升高,8 例均有血象增高.常规测量患,健肢髌骨中点下 10era 处及髌骨中点上 15cm 处周径差,患侧大腿较健侧粗 26cm,小腿较健侧粗 24cm.1.3 诊断:3 例彩色多普勒检查显示下肢深静脉血栓形成,2 例行下肢静脉造影见髂静脉以下深静脉血栓形成.1.4 治疗:8 例均行保守治疗.确诊后绝对卧床,将患侧肢体
8、抬高 30p 有利于静脉回流;禁止按摩和挤压患肢, 防止静脉血栓脱落;大剂量抗生素抗炎治疗;在无禁忌证的情况下,口服肠溶阿司匹林,潘生丁,静脉滴注低分子右旋糖苷,复方丹参,蝮蛇抗栓酶等.疗程 35d3 个月;无新血栓形成及肺栓塞发生 .2 讨论.2.1 发病机制:文献认为血流缓慢,静脉内膜损伤,血液高凝状态是引起静脉血栓的三大因素.盆腔手术是下肢静脉血栓的危险因素.手术中局部静脉壁损伤,撕裂伤,静脉内注射各种刺激的药物及高渗液均可刺激血管内膜产生血栓性静脉炎;肿瘤亦可侵犯血管产生静脉血栓;腹膜后淋巴结清扫,使髂血管壁及周围组织受损伤,易促成髂静脉血栓形成;阴式手术时,患者取膀胱截石位,如双腿受
9、压,手术时间过长,下肢静脉回流不畅,静脉壁易于受伤.手术中制动或手术后长期卧床的病人下肢血流缓慢;麻醉后下肢周围静脉扩张 ,肌肉松弛,血流缓慢.手术可引起大量组织破坏,释放凝血激活酶,可激活外援性凝血途径.术后血小板粘附性升高,纤维蛋白原增多,组织创伤引起凝血因子的激活,循环中纤溶抑制因子增加等均可造成血液凝固性增高 llj.宫颈癌手术时间长,血容量不足,脱水,晚期癌肿在癌细胞破坏组织的同时常释放出促血凝物质,均可促进血液凝固性增高.使下肢静脉血栓成为宫颈癌术后的严重并发症.本组 8 例患者术后卧床 Ulq 均较长,尤其是子宫脱垂及宫颈癌患者,术后留置尿管时间长,在心理上限制了患者的话动.2.
10、2 发病部位:临床上左侧较右侧多见.本组全部发生于左侧.可能因素:右髂总动脉在左髂总静脉前方越过 ;左下河南外科学杂志 2006 年 9 月第 l2 卷第 5 期 HENANJOURNALOFs【RGEI/YSer).2006,Vo1.12,No.5肢静脉回流途径较右侧长而曲折;女性骨盆较宽,左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,由于髂总动脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压,使静脉处于前抵后压的解剖位置,部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构一,造成下肢血流滞缓文献报道左 F 肢深静脉血栓是右下肢的 23 倍.而一旦右下肢发生血栓,肺栓塞的机会多于左下肢 l3u.此点值得注意 .2.3 预防:随
11、着对下肢静脉血栓的认识,我们对妇科肿瘤患者术前注意了下肢深静脉血栓发生的高危因素:恶性肿瘤 ,下肢静脉曲张,血栓史;老年,肥胖,高血压,糖尿病等. 术前积极治疗高血压,糖尿病.针对术前纤维蛋白原,血小板,红细胞压积高于正常者,术前与患者及家属充分交代病情,使其术后积极配合护理及治疗.同时术时注意操作轻柔,尽量减少组织损伤和对血管的刺激,减少术中出血.术时避免过多纱垫压迫下腔静脉.据报道,术前输血与血栓形成有关,尤其是库存血.所以对贫血病人采用新鲜血或成分血.术后做好护理,鼓励患者并帮助其做双下肢伸屈运动;鼓励患者多活动尽早下床;对高危患者术后复查凝血五项 ,血小板及红细胞压积,对有高凝状态者给
12、低分子右旋糖苷及复方丹参液静滴 3d 后复查.对高危患者术后严密观察,尤其注意小腿局部变化.经过上述处理,近 3 年无术后下肢静脉血栓病例.据报道长期口服避孕药,激素替代治疗和大量孕激素治疗等外援性激素应用史,更易诱发静脉血栓形成 2;化疗 ,放疗及应用粒细胞集落刺激因子(GCSF) 也可促使恶性肿瘤发生下肢深静脉血栓 2.值得我们进一步探讨.参考文献1 陈惠祯,蔡红兵,张蔚,主编.子宫颈癌.武汉:湖北科学技术出版社 ,2003.227.2 张璐芳,赵军.妇科肿瘤合并急性下肢深静脉血栓形成 l4 例临床分析.实用妇产科杂志,2005,21(3):163 164.3 张福先,金英姬,马佐天.肢体
13、静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨.中华结核和呼吸杂志,2O00,23(9):531533.4 姜云霞,王本英,邢建芹.子宫切除术后下肢静脉血栓形成 l4 例临床分析.中华妇产科杂志,1998.33(1):46.(收稿日期 20060314)芬太尼和丁丙诺菲不同剂量配伍用于食管癌术后静脉镇痛效果的比较孟宏伟张艳如韩庆录河南省安阳市肿瘤医 I:(455000)我院 2004 年 4 月 2005 年 l2 月,对芬太尼和丁丙诺菲不同剂量配伍用于食管癌术后自控静脉镇痛(PcIA) 的效果和不良反应进行了临床观察.现报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料:选择 ASAI 一 1I 级食管癌手术病人
14、 90 例,随机分成三组,每组 30 例:I 组:男女各 l5 例,年龄(6017)岁,体重(68 13)kg;1I 组:男 l4 例,女 l6 例,年龄(6116)岁,体重(66 14)kg;Ili 组:男 l6 例,女 l4 例,年龄(5719),体重(6912)I(g,三组性别比,年龄 ,体重比较差异无统计学意义(P0.05),具有可比性.I 组术后镇痛配方:芬太尼 24,ug/ml+格拉斯琼 3mg;1I 组术后镇痛配方:芬太尼 12,ttg/ml+丁丙诺菲 9tg/ml+格拉斯琼 3rag;III 组术后镇痛配方:丁丙诺菲 18tg/?63?|nl+格拉斯琼 3mg.1.2 方法:所
15、有病人均用 YX 一 2 型一次性镇痛输液泵 ,给药模式为负荷剂量+持续剂量 2ml/h+单次剂量 0.5ml/15min,术毕病人清醒离开手术室前将镇痛泵接于外周静脉并静脉注射芬太尼 50t-tg 作为负荷剂最,随即开启 PCL-泵.按双盲原则,专人配药,专人观察与评级.1.3 观察评级:镇痛采用视觉模拟评分方法(VAS),小于 3 分为良好,45 分为较好,67 分为较差,大于 7 分为无效.Ramesay 镇静评分:1 分为不安静,烦躁,2 分为安静合作,3 分为嗜睡能听从指令,4 分为睡眠状态可唤醒,5 分为呼唤反应迟钝,6 分为深睡呼唤不醒.术后 2h 首次观察,以后每l2 小时观察
16、 1 次,至术后第 3 天.1.4 统计学处理:所有数据经统计学处理分析,组间数据xs 用 f 检验比较,率用检验比较.P0.05 表示差异有统计学意义,2 结果镇痛效果及不良反应见表 1.镇痛效应三组均达到满意效果,但综合镇痛质量,组高于 I 组,Ramesay 镇静评分组满意率高于 I,组.恶心,呕吐发生率差异无统计学意义,皮肤瘙痒发生率 I 组大于,组,IU 组 1 例病人出现幻觉 .尿潴留 I 组大于,f 组.表 l 三组镇痛效果及不良反应比较注:组间比较 P0.05,P0.053 讨论术后镇痛正广泛地被病人及外科医生接受,它能减轻病人痛苦,增强免疫功能 l,有利于呼吸功能恢复 l2j
17、,使病人更顺利地康复|3.单用芬太尼镇痛往往镇静不够满意 ,单用丁丙诺芬镇痛,镇静深度较深,丧失了咳嗽等有利于呼吸功能的作用.本试验中芬太尼和丁丙诺菲的合理配伍解决了上述问题.丁丙诺菲是一种阿片受体激动一拮抗剂,对阿片受体具有激动效应的同时兼有拮抗作用 l4J.有资料表明,使用低剂量的阿片受体拮抗剂可显着增强阿片受体激动剂的镇痛作用,降低不良反应的发生率.镇痛的同时使用 5 一 HT3 受体拮抗剂可显着减少术后恶心,呕吐的发生率 l6.在本试验中观察到 1 例老年病人用丁丙诺芬镇痛后出现幻觉现象,具体原因尚不清楚,有待于进一步研究.作者建议年龄大于 7O 岁的老年病人最好不要大剂量_丙诺芬镇痛
18、,以避免出现致幻作用.丁丙诺菲与芬太尼合理配伍可优势互补,减少不良反应,增强镇痛满意度.参考文献1 梁丽霞,欧阳葆怡,余革.手术后硬膜外臼控镇痛三种镇痛药临床效果比较.中国疼痛学杂志,1999,5(I):1518.2 肖旺频,方芬,周礼湘,等.开胸食管手术后病人自控硬膜外镇痛对内分泌和呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志,1999,19(5):273275.3 潘灵辉,_建荔,温文钊,等.丁丙诺菲分别混合可乐定和布比卡因术后镇痛的临床研究.肿瘤防治杂志,2005,12(1):72 74.4 王远胜,黄漫.丁丙诺菲的药理与术后镇痛.国外医学(麻醉与复苏分册),2003.24:8285.5 赵丽云.叶铁虎,张银中,等.小剂量纳洛酮在术后吗啡静脉自控镇痛中的应用.中国医学科学院,2005,27(2):229 230.
