1、第71章 非住院病人手术麻醉世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会（Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA）成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的
2、正常活动。门诊手术的优点：病人乐于接受，尤 是 年人和 不 医院的病 使择期手术的 发 发 和 的发 发 的发 及时 更多的病人 手术的病人 总的手术 术前currency1和术后用药更。 “97%接受过门诊手术的病人再接受门诊手术，fi手术后 住院的病人fl占1%， 再到医院 fl 3%。门诊手术 了 ，是 ”的术后常 短期住院。 一在手术完成，fi现代的制度 快会使在家接受 使用 成可 ， 门诊手术更 进用。第1 病人的 择门诊进行的手术 该是术后 影响、 时不会发 发 的手术。由于 科手术 术的 速发展和 科 术的进展，现在 多 的手术可以在门诊 展。 术、 式 术、 术、 术、 术行门
3、诊手术 多 ， 术比常 术的 快。术后 可 发 科 发 的病人 进行大量、时 不动和非 道使用镇痛的病人则 入院 。一、手术时最初门诊手术时限制在90分钟之内， “表明手术时超过60分钟是发 术后急诊住院的危险因，且伴随 术后 发 发 的增加。然fi， 全身 影响小的时手术，fi在术前认真准备，术后又精心照顾则可以避免住院。时的手术， 该 在上午进行。二、病人的点够接受门诊手术的病人和手术的范围还在不断扩大，由于病人的病情越来越 杂，术前评估和术前准备方面 更加重视，以 不必 的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时和 杂度都在增加，以前必须是ASA - 级才 门诊手术，fi现在ASA级的病人，
4、只 在术前病情得到良 控制达3个月，麻醉手术 发 发 可以降到 。因此，不 孤立地看病人的ASA分级， 综 手术的 型、麻醉 术因，判断病人是否 门诊手术。术前评估 病人的焦虑，确保 的术前用药是必 的，术前评估可在麻醉科门诊进行。三、门诊手术的禁忌征因术后 发 增加fi不 于门诊手术的病人主 ：1. ASAIIIVI级、严重未得到控制、 潜在危及 命的糖尿病、不稳 心绞痛、 的哮喘。2. 病 肥胖伴 流动 学改变。3. 药物 ：单胺氧化酶抑制剂、急 药物滥用。4. 早产的婴 ，孕龄小于60周。5. 在手术晚没 成人负责照顾的病人。表711：目前 在门诊 展的手术专科第2 术前评估一、术前访视
5、由于接受门诊手术病人的病情日趋 杂，术前评估 越来越重 。各医院都 该根据自己的条 制 术前评估方法。建立一 方法 出不 门诊手术的病人，在麻醉医 访视病人之前使用 的方法 时又 效。 化的 表可以使病 过 自动化， 出可 在的 ，提出进一 currency1的建 。 科医 可以 用 一 ， 择 currency1，又可病 提 麻醉医 。术前访视的 一个重 因是 病人的焦虑， “ 明术前麻醉医师 病人的访 比 用 比 药物 更 效的 病人的焦虑。由非麻醉医师 于 手术和麻醉 的小 可以 病人的焦虑，和影 可 病人的焦虑。二、术前评估术前评估的目的是发现病人 的currency1病及 进行的进一
6、 诊断和 ，确 用”麻醉方法于发 麻醉手术后 发 的病人。在术前评估的病 、“currency1和 currency1，病 是最重 的。“表明，单病 fi得的fl 就可以出86%的诊断，“currency1后可以得出 6%的诊断，fl 8%的诊断 进行 currency1是学currency1。“表明，根据明确的征可以 60% 的术前 currency1。在 的currency1的常，只 0.2%的会影响围手术期的 。全麻 施行表手术的”病人， 病人一 行 currency1， 病人只 进行 是currency1。 、糖尿病 currency1病的病人， currency1 糖和 。病人 法的
7、 于10g/ dL， 进一 currency1， 围手术期 发 发 和 。 内麻醉 ，术前 currency1出 。”病人 在全麻 行明 出 的择期手术术前进行的 currency1 表712。表712 不 年龄病人推 的 currency1年龄门诊手术前的期药物 随 门诊手术病人病情严重 度的增加，使用的药物 在增加。 期用药 影响麻醉 。1. 药物用 可 术严重 。绝大多数 药都影响 的 、 fi、代 ， fi术用药 在 用，还可产 抑 、 和 用。2受“动剂可乐 ，在 抑制 胺的， 术前药以控制术 道剂抑制心肌和 肌的流， 入全麻药 道剂 用， 心肌 和 的 降。 道剂 可以在麻醉期 心
8、肌 和心 不全提 保、 麻醉药用量和加非化和化肌松药的用 用受“剂会 动增加。 尿剂 ， 药 服用至手术日。2. 精 病 药物改变情绪的药物，单胺氧化酶抑制剂氟西汀、锂剂和三环 抑 剂都是最常 的期服用的药物。氟西汀是 择 地抑制 元 5-HT的 fi。氟西汀 组织胺用的止吐药 宁 用时，可 会发热反 。三环 抑 药在不 的 度上抑制 元 肾上、5-HT、多 胺的 fi，产 毒蕈碱样用、1受“、H-1受“和H-2受“的拮用， 口干、心动过速、谵妄和尿潴留。由于 药物了肾上的再 fi， 肾上（局麻药混 ）接用于 的药物麻黄碱， 严重的。心律失常和窦 心动过速在术前 用丙咪嗪 fi 用氟烷和潘库溴
9、胺的时候最常发 严重 。 病人由于肾上水升fi 术麻醉药 量增加。锂剂用于 躁狂抑 ，锂可以在动的产 过 fi代钠 ，延化和非化肌松药的用， 延新斯的明拮 时。由于锂剂抑制脑干肾上和肾上的，麻醉药的用量会降 。单胺氧化酶（MAO）抑制剂止MAO 胺的分。含 胺的药物食物的 用可产 严重 、颅内出 甚至 。3. 阿斯匹林阿斯匹林 他非甾“炎药,在服用后几小时内改变 小板 在服后至7内延出 时,出 时正常则术出 可 不会增加,术出 的可 不大就 服用阿斯匹林。三、术前禁食南 术误 的危险，常 求病人在术前至禁食6-8小时。在禁食一夜后，50%的病人 到重度的饥饿 ，44%的病人 到重度的口渴 ，1
10、4%的年 病人在禁食一夜后， 糖浓度 降 。fi“表明，清水在 内的半衰期是10-20分钟，在择期手术前 2小时口服清水，麻醉诱时 内容物的容量比禁食的病人还。在禁食后的门诊病人，手术前2小时口服150ml水不会增加 内容量。甚至在手术前2-3小时口服150ml咖啡橙汁 不会 成人的 内容量和酸度产 明 影响。 样，常禁食的 比， 随饮用清“直至手术前2小时，最后一饮水限制在240ml以内， 的饥饿 和口渴 fi不会 内容物产 任何不良影响。在术前口服3ml/kg苹汁 内容量和酸度， 爱 饮用咖啡的病人在术日早晨饮用咖啡还可 术后头痛的发 。加拿大麻醉医 会推 在择期手术三小时之前不限制病人饮
11、用清“。 术前禁食、禁水的 求变得不再严，延禁食时只会增加病人的不 fi没 益。四、术前准备良 的术前准备使门诊手术更 全、更容被病人和医务人员接受。术前准备的目的是 门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及 家属 整个手术过恐惧 。术前准备包括使用药物非药物的方法 病人焦虑，使用药物 术后 发 的危险。（一）非药物准备由于 接受麻醉病人可出现心紧张、焦虑，病人焦虑水在手术前1周就 始升，直至确信 顺时才会回到正常水。焦虑的 因最常 的是由于病人担心会在手术发 疼痛、手术后不 醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水过会 术后 、镇痛药和镇吐药用量增加， 过术前准备则可以避免，术前麻醉医 充分
12、沟 过的病人 快fi且术后镇痛药用量。术前的非药物准备 多优点。、不良反 、病人乐于接受 主动配 ， 过术前，术后疼痛 降。术前访视的时 重 ，在手术前即刻于手术 病人进行访视 明 焦虑，术前观看使病人手术 环境 可 效 焦虑。小 以玩的形式者 过书本、小人书、视 目的形式进行术前教育尤 益，可以 的焦虑和手术后的行改变，尤 于14 的 效。 该 使用心学的方法又使用药物的方法 病人的焦虑和术后 发 的发 。术前准备还 该包括用书面和口头的方式 病人到达时和地点、 的 、禁食的 求、手术后发 的变化、术后 的限制，以及 一成人在围术期 和 伴病人。（二）药物准备门诊病人使用术前药物的主 征住院
13、病人 ，包括 焦虑、镇 、镇痛、 、 张、预 术后的呕吐和 入 炎。 地 择术前药 术麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发 ，于术后 。门诊病人在手术后 回到家，术前用药不 影响术后的 。 择术前用药，绝大多数 不延 时。择期手术的病人一在到达候诊 之前 时就会产 焦虑。 病人、 属 伴到术前准备 的病人、接受 的手术恶 currency1病手术、 接受手术 的病人、年病人、 过不良麻醉 的病人焦虑水，术前fi 会增加病人的术前 水。成人一样， 会焦虑， 的焦虑多 分 。 fi 地 麻醉医 ，就 使用术前药，在 术前药后出现的镇 和 时延 不 效控制焦虑。1. 焦虑和镇 药术前用药使用时，镇 -药
14、 焦虑和术麻醉药的用量， fi 改善术后的 。最常用的药物是 比 和二 药物，随 剂量的增加，会产 焦虑、镇 甚至是currency1失的效。 比 在门诊麻醉 不常用。目前二 药是最常用的药物。口服 “ 的焦虑 效。丙 焦虑的 。二 二 药物术前药 时， 焦虑和 用在门诊麻醉 样 用。地西是最常用的二 药，咪达fifl以 半衰期短和手术后 快成门诊麻醉时的最 择。咪达fifl水 药物，分半衰期7.2分钟， 半衰期2.5小时（2.1-3.4小时）， 年人可延到5.6小时，肥胖人可延到8.4小时，用药的剂量 随年龄的增加fi 。用是 和心 抑制以及精 抑制，会发 恶心。“表明，丙 麻醉诱前即刻 咪
15、达fifl 不 诱和麻醉 丙 的用量，了达到术前使用咪达fifl的目的， 该最迟在诱前5分钟 用咪达fifl。不 是成人还是 口服咪达fifl都明 效， 口服0.5mg / kg咪达fifl1015分钟后，就可以 分 不会延术后 时。手术前访视时病人 明 焦虑，可以在手术日晨和手术前60-90分钟口服地西。入手术 时出现明 焦虑，常用 咪达fifl1-3 mg。在 剂量时， 心 和 的抑制，咪达fifl 不会比地西更危险。在”人，使用咪fi 后的 降度10%。 年病人，尤 是 心”病的 年人， 降的度可达到20%-35%，可 伴 。“、丙 、 钠 用， 降更明 。在咪达fifl后 氧 和度的
16、降 道。 “道100例内 currency1的病人， 氧 和度 95%， 咪达fifl镇后 降至92%，内 currency189%，7%的病人 氧 和度 于80%。以 使用二 药物时都 该常 氧。2-肾上受“剂 2-肾上受“剂 手术麻醉药和镇痛药的用量，产 镇 的效、降 麻醉时的心 和 。口服可乐 用门诊手术的术前药。 年病人，术后 留镇 是使用可乐 的之一。 比之 ， 美咪 （dexmedetomidine）的时效更短， 择 更，在门诊麻醉可 越来越多地使用。 流动 学用可 会限制 术前药的 用，可以 术麻醉药和镇痛药的用量，可 会成 效的术 药。2. 镇痛药阿 镇痛药：阿 药物术前用药
17、提 镇 ，还可以在术前镇痛。诱前 阿 药物可以 速控制手术前的焦虑， 麻醉诱的用量，提术后镇痛效。 在手术 是麻醉 内发的 效 口服 酸“ 焦虑，加镇 ，提诱 量，会 ，使氧 和度 降， 该 氧 和度，还会发 、恶心和呕吐， 医院 够饮水 院 准之一，在 情 ，术前使用“的 可 饮水后发 呕吐fi影响 院时， 。在使用“后，病人在术后 内 留的时 不延，术后 镇痛药的 量 。成人 一样，术后镇痛药的 量 。阿 药物 效控制 时的 反 ， 时 升的用是 剂量 ， 后的 、 张和动 时会降至 以 。非阿 镇痛药（NSAIDs） ：围手术期使用NSAIDs 得到了广泛的“。在控制急 疼痛方面， 效
18、不及阿 药物。 药 增阿 药效、 用量的效。阿 药物以及 麻醉 用 镇痛的一 分，NSAIDs 改善早期 、 发 、使病人 院时提前。 于 多小手术，NSAIDs 阿 药物的用量。术前 用非甾“炎药 控制术后早期疼痛 效。 手术病人麻醉前接受 酸 三 60mg,地 6mg“100g，在PACU，61%使用“的病人 的镇痛，34%使用 酸 三 的病人和25%使用地 的病人 的镇痛。 酸 三 组和地 组病人 镇痛药的 量 比“组的病人，使用地 后恶心的发 最。在 一“，进行 手术的病人术前使用 酸 明 术后的疼痛， 时 术后镇痛药的 量。 可以在术前直 “。3. 预 恶心和呕吐的药物术后恶心呕吐（
19、PONV）是全麻后常 的 发 ，可使病人 延迟甚至必须在门诊留观。影响术后恶心呕吐发 的因 多，包括病人的“型、” 、 、是否 孕、月周期、手术 型、麻醉药和镇痛药、术后的 和年龄。PONV的危险因主 ：年、 、早期 、动病病 、 过术后恶心和呕吐、月周期、糖尿病、焦虑、 内容量增加、肥胖、度焦虑。PONV 的麻醉和手术因 ：全身麻醉 于局 麻醉PONV发 ，尤 是使用了 、 咪 、胺、新斯的明药物的病人。 手术PONV发 于 他手术， 术、 手术、视手术、 术、尿 术、手术。术后因 影响PONV发 ，疼痛、阿 镇痛药物、 、迫口服“及活动可增加PONV的发 。婴 PONV的发 ，随 年龄的增
20、 增加。年 病人于 期是黄“期时恶心呕吐最明 ， 于 明 PONV病 的病人在 手术时时可 虑错 时期。用单一的药物预 和 术后的恶心呕吐是否 确 效 难肯 ， 成PONV可 联 使用多 药物。由于PONV的发 ，fi”的镇吐药、效不确 ，还可 产 多 不良反 ，以fl PONV病 以及 明确的发 恶心呕吐倾向的病人才预 使用药物。 酰 药物：以氟 多代表，因 拮多 胺受“的用fi 镇吐效，主 用于预 和 PONV。门诊麻醉的“表明，不 是 还是成人，氟 多都 的镇吐效。大剂量的氟 多（20g/ kg） 加术后的镇 ，明 延迟 ，推迟 院时。小于10g/ kg剂量的氟 多大剂量在镇吐方面 样
21、效fi不会延 时。 “表明小剂量的氟 多联 比 宁 更 效的预术后的恶心和呕吐。氟 多丙 比，术后的恶心发 似，使用氟 多的病人 延留观时， 于在术后1小时之后 院。噻嗪 ： 噻嗪 药物的镇吐效 制 是断多 胺受“的化学用 。丙嗪用于 恶心和呕吐多年，尤 是 阿 药物 的恶心和呕吐。常用剂量是0.5-1.0mgkg-1，在视手术，丙嗪0.5 mgkg-1 肌肉用于控制 各 因的术后呕吐，尤 是 医院后的呕吐，效明优于氟 多。丙嗪 和 期的昏 ， 延迟 院时，还可 产 锥“ 。动 药：氧 胺（ ）和多潘 （吗 啉）都 增加 和小 动 和食 括约肌的张 。 20mg（是0.2mg/kg） 效预 P
22、ONV。由于 是短效药物， 在手术即束时使用以保 术后早期的效。联 使用 （10-20mg i.v.）和小剂量氟 多（0.5-1.0mg i.v.）比单用氟 多（1mg）更 效。碱 药物：传 使用碱 药物的目的是 唾分、降 张 。东莨菪碱的 用 效地控制动病。术前使用贴皮制剂 效 术后恶心和呕吐的发 ，必须在术前8小时使用，fi且多的不良反 ，包括口干、 、散瞳和 志模糊，不宜用于60 以上的病人，fi限制了透皮东莨菪碱在门诊麻醉的 用。组织胺药物：海拉明和羟嗪是用于呕吐和前庭传路的组织胺 药物。由于预 术后恶心和呕吐，在预 和 动病和接受手术病人的术后恶心呕吐方面尤 效。 成的 视手术后的呕
23、吐。在麻醉诱时 羟嗪 0.5mg/kg， 在手术后24小时内明 呕吐，fi不会推迟 院时。5-羟色胺拮剂： 宁 度 择 的5-HT3 受“拮剂，常用于 化 的恶心和呕吐，成人半衰期是约3.5小时， 短fi在 年人（7.9小时）。 宁 过和 周的5-HT3受“ 效的预 门诊手术后的恶心和呕吐。在 发 的呕吐时 宁 效。由于 宁的时效 短，以在时手术束前使用，以 在 的镇吐药用量。使用小剂量的 宁（1-2mg）大剂量（4-8mg） 比，用于预 病人 院后的PONV效差。0.625mg氟 多4mg 宁预 镇吐的效 。 宁4mg用于控制术后恶心和呕吐的效优于 。8mg的效优于氟 多1.5mg和 10m
24、g。是 宁价限制了在门诊麻醉的 用。头痛是最重 的不良反 ，还可 发 泻、便秘、镇 和一过 的肝 度升，没 它镇吐剂的镇 、烦躁以及锥“ 效 。一“比了 宁和 慰剂的效。效时 用 20mg 羟嗪25mg 补救。 宁 术后恶心的效 慰剂 似。非药物 术： 针刺和 法用于预 PONV， 且fi得了不 度的成。 于使用阿 术前药物接受妇科小手术的病人，针刺可以明 术后的恶心和呕吐。4. 预 误 预 用药 止 入 炎是门诊麻醉 争 的话 。早期“表明，多数门诊病人 内容物大于25毫升，PH 2.5，fi 期“表明门诊病人 内容量住院病人的 内容量没 。 于没 ”风险的病人，误 的发 1/35,000，
25、不主张常使用预 酸 物 误 的药物。 于 明 的误 危险的病人（ 、硬皮病、膈疝、置鼻 和病 肥胖），术前 使用H-2受“拮剂。H-2受“拮剂：西咪 和雷 拮组织胺 H-2受“的用， 氢 浓度 降， 内容量。西咪 比，雷 的保时，不良反 ， 药起效时快，保效更 。西咪 在服用后60-90分钟起效，至 3小时。雷 的药效是西咪 的4-6倍，是 半衰期 似（2-3小时）。新型H-2受“拮剂 法莫 和扎 ，法莫 的用度是雷 的7.5倍，西咪 的20倍。西咪 抑制 色P450的药物的代 。 于禁食的病人短期使用西咪 会使肝 流 25%，期使用会使肝 流 33%。 肝” 流肝代 的药物心得 西咪 用代
26、。西咪 可 度精 错乱，尤 是 年病人，常发 在用药后48小时内。酸药： 酸钠是一 非 的酸药，使用 酸钠和 酸时 增加 内容量，以 加用 动 药。 酸钠口服口 差，可 病人呕吐，时效 不确 ，效不H-2受“拮剂。以 用fl限于数误 危险 的糖尿病和病 肥胖病人。动 药：氧 胺（ ）是一 多 胺受“拮剂， 提食 段括约肌的张 ，加速 空，预 恶心和呕吐。一主张氧 胺H-2受“拮剂 用，预 术后呕吐， 时 误 炎的危险。fi且氧 胺 增加食 括约肌的张 ，fi提 重保用。奥美拉fi奥美拉fi抑制 H+-K+ATP酶产 酸，半衰期0.3-2.5小时。代 产物 样 活 ， H+-K+ATP酶进行不可
27、逆的 。在术前夜用奥美拉fi80mg， 内容量不变fi 内容物的PH升。奥美拉fi西咪一样， 抑制色P450， 色P450代 的药物代 。第3 麻醉方法在 择门诊麻醉方法时 虑麻醉的 量、 全 、效 、设备和药物的用。想的门诊麻醉方法 该是起效 速稳、 在手术提 和镇痛、 期短、不良反 。 ，不 麻醉医师和病人的偏 决 麻醉方法的 择。各 麻醉方法可用于门诊手术，各 优点，目前 一想的门诊麻醉方法。全麻病人的氧 和度都保正常，fi镇 病人 明 的氧 和度 降， 用镇 的病人由于过分活动干扰手术操fi改成全麻。 常 用硬 、骶 腰麻， 留的用常 病人 院延迟。周围 阿 镇痛药的用量，目前联 周围
28、 和 镇 方法使用越来越多。 麻醉后在 内恶心和呕吐的发 是6%，fi全麻后的发 则是14%。镇 麻醉后的 时 比全麻后短。脊麻 的不良反 是头痛，全麻后 会发 头痛，尤 是使用的脊麻 刺针后，两者的发病 是似的。虽然 常腰麻后头痛的发病 于全麻，全麻后咽喉痛和恶心的发病 于腰麻。没 “表明 麻醉 镇 比全身麻醉更加 全。门诊麻醉 麻醉、 和 苏设备住院病人一样。 准的门诊手术术 包括胸前听诊器、心图、 、搏氧 和度，全麻 用 二氧化碳 。一、清醒镇 多病人在局 麻醉 麻醉 手术时都 求镇 ， 且 求 手术没 记忆。清醒镇 是 过药物非药物联 使用两 方法， 水的抑制，保留病人 道 畅和 躯“
29、刺和语言令出反 的 。fi深度镇 的 义是： 过药物非药物者联 使用两 方法，产 的一 可控制的抑制 ，保 反的 分currency1失，不 语言令出 的反 。 不 门诊全麻的病人，可以在局 麻醉 以镇 的 进行，镇 后 更多发 发 的危险。在一10万例麻醉的“， 镇 （MAC）的 最（10000例麻醉发 209例 ）。MAC麻醉医 接受局 麻醉的病人接受诊断 手术的病人进行 ，在 的过 可 使用镇痛药、镇 -焦虑药 他药物。常用于成人镇 的药物 ：二 焦虑和产 ，阿 用于止痛，小剂量的 入全麻药用于镇 。二 药物咪达fifl 全麻药丙 可以单独用于镇 ， 效不完善剧烈疼痛的手术，常加用阿 药
30、物。 常联 使用多 药物以达到镇 。包括口服咪fi 、 比 、以及 用口服 和丙嗪、 酸“。胺 提 镇 镇痛和 ，可以 过 、口服、直 、肌肉 药。一肌肉2 mgkg-1，口服胺5 mgkg-1，口服咪fi 的起效时 似，是口服咪fi 的 院时早于胺。成人最常用 法，最常用的药物丙泊 ， 单剂量 药可 起效更快，小剂量 精确调镇 深度，速度在25-100gkg-1 时 产 剂量 的镇 用。 可 过病人自控的方法 择的剂量，据道，在病人自控镇 时， 保留 语言令 速出反 的 。眼征和 语言的反 是重的 ，在咪fi 镇 时确 药物剂量达 求的 效“征是病人上睑 垂超过瞳孔的一半 是 话失趣，回答语
31、调变得单调。镇 时必须进行 的 和 备 苏的 。 准全麻 ， 氧 和度和二氧化碳 。镇时用的药物都可 氧，病人 常 氧。常 病人 话以 病人的镇 水和 ，可以更 地确 病人的镇 ，病人发 疼痛不 时，可以补充 他药物。 提前 病人 发 的刺（局麻药、置入内窥 、止 带充 ），在 之的刺的 度和反 小于 的刺。二、 麻醉麻醉局 麻醉在门诊手术 使用 久， 麻醉可以避免全麻的 多 发 ， 术后的工量， 术后 时，在手术后早期提 效的镇痛。硬 麻醉、脊麻、骶 、臂丛及 他周围 、局 浸润麻醉和局 麻醉用于门诊手术。完成 的时比全麻诱时，失败 ，在麻醉准备 可完成局 麻醉以避免不必 的手术的时。由于新
32、型全麻药和肌松药的时效 短，全麻后 时可 比 麻醉后的 时短。 用 麻醉时，病人术后的疼痛，在符 它 院的 准时，手术肢“可 仍 麻木，此时，该肢“必须用吊带充分保，避免引起伤害。（一）脊麻脊麻简便，效确 ，是 发 多。最常 的 发 是硬 刺后头痛（PDPH）和 痛。虽然使用更（25G）的 式的 刺针后头痛的发 ，增加了麻醉失败 。在门诊麻醉 常使用短效的局麻药（ 多 因）以保 麻醉时效的可控制 和可预 。一推 使用比重的 多 因（2%）联 使用 比重的 多 因和小量的阿 药物。“ 加 fi不会 动 成影响，加快病人的完全 ，皮 的发 升。门诊麻醉 可以使用比 因进行脊麻，fl限于手术时在2-
33、3小时之上的手术。在病人 院前，必须保 动 完全 。脊麻术后 重视，婴 脊麻后 的发 于成人。脊麻 刺针的大小和 形 硬 刺后头痛 重 。Sprotte 和Whitacre 刺针比Quincke针 腰 硬 的 伤小，可以进一 硬 刺后头痛的发 。小于27G的 刺针会增加 刺的难度，fi且会使失败 增加，且在脊麻 刺时 用引针。小于45 的病人发 脊麻后头痛的发 于45以上的病人。脊麻后 进行及时随访，以确诊没 发 严重的头痛。 、镇痛药、口服补不 效 病人的头痛， 该病人 入院进行 咖啡因 硬 自“ 水 。由于门诊病人在手术后的活动量多于住院病人， 时成 用脊麻的顾虑， 不 脊麻后头痛的发 ，
34、 道早期 动还可 脊麻后头痛发 。（二）硬 麻醉硬 麻醉起效， 局麻药入 和 的危险，脊麻 比， 不全的发 。硬 麻醉的主 优点是可以随 手术时的延fi延麻醉时。硬 麻醉 的操时比脊麻，硬 麻醉的操可以在手术 进行，fi且可以避免硬 刺后头痛。 “认硬 麻醉的 时比脊麻短，PDPH的发 以及病人的 似。在门诊麻醉使用腰麻联 硬 麻醉时， 在 入小剂量的局麻醉药产 的 ，术根据 由硬 加入局麻药。优点是 脊麻效确 、起效时短的点，又 够随延麻醉时。（三）骶麻 骶麻常用于 的 以 的手术全麻联 用， 控制手术后的疼痛 一 效。可以使用0.175%-0.25%的比 因0.5-1.0 mlkg-1 。
35、 常在全麻后再进行骶麻，局麻药后，可 全麻的深度。由于骶麻 全身情 干扰，控制术后疼痛的效 ， 可以提前活动， 更早 医院。（四） 周 上肢可以 用臂丛 ， 手术 手术和前 带 补术， 可以用 、 孔 、皮 和 ，术后的镇痛效良 ，病人 乐于接受。 手术 用 、 提 效的术后镇痛。三、全身麻醉全身麻醉在国 是最常用的门诊麻醉方法，国内 趋增多。在制 麻醉方 时， 了 虑术的 ，还 虑病人在 的点、术后恶心呕吐及疼痛 。全麻药物的 择 于病人术后在PACU 留的时影响 大，甚至还决 病人 否在手术后回家。全身麻醉的诱一使用快速起效的 麻醉药，现在短时效的 麻醉药、 入麻醉药、肌松药和镇痛药越来越
36、多，使短小手术更加 全、更于门诊病人接受。丙 由于 量， 本fi代了 比和二 药物用于麻醉诱。最常用的 方法是联 使用 入麻醉药及 ， 和度小的 入麻醉药氟醚和地氟醚使全麻的起效和 更加 速。虽然 “表明 术后的恶心和呕吐 ，是 来的“又否 了 的 不良反 。小 手术时短于15分钟，不 在术 用药以及 （ 术和眼科currency1），可不建立 路。5 以上的 在禁食10-15小时后一不会发 糖。手术时，禁食时超过15小时， 该建立 路以便于 “和 糖的稳 以及便于在围手术期用药。此 ，术后的一 发 比和头常常水 。使用加化器以及被动保保置 进一 在手术的“和热量的currency1失。（一）
37、诱丙 成门诊麻醉诱的 择。丙 的 半衰期是1-3小时，丙 的 量比 它绝大多数的 麻醉药都 。丙 术后发 PONV的 会， 镇吐用，使用 于剂量的丙 使81%的病人化 后的恶心和呕吐 改善。接受丙 麻醉的病人在 时于， 快 。诱剂量的丙 和 钠比，使用 钠后的病人的明 精 活动 害可 达5小时，fi用丙 后的精 害fl1小时。丙 诱后使用 入 麻醉药 ，则 比用 钠 咪 快。氟醚 麻醉进行30-40分钟 手术的病人，使用丙 诱者比使用 诱者 快1小时。在 的 时差 明 ， 使用丙 、氟烷 钠诱，丙 诱的 的 时、 院时明 短于氟烷和 诱的 ，fi且术后恶心的发 。 丙 时 痛和不 的发 ,在手
38、 时疼痛更容发 ，fi在前臂currency1前 大的 疼痛会 。短时的表手术，病人一不 使用肌肉松剂， 分病人 使用超短效的肌松药“ 完成 在手术提 肌松。化肌松药碱在门诊麻醉广泛用于完成 和提 短时的深度肌松。麻醉后肌痛是常 的 发 ，fi且肌痛可 比手术本身的疼痛更加烈， 时一23， 可达4以上。术后短时内就活动的病人肌痛发 （66%）明 于术后 的病人（13.9%）。非化肌松药美 库，可以fi代碱用于 ，美 库不引起术后肌痛。美 库的 时比碱15分钟，是 不 进行拮。 用预剂量 加快美 松的起效时。单美 松0.15mg，起效时是3.5分钟 用预法，起效时 短至2分钟。使用更大的剂量，则
39、起效会更快。fi库溴起效时碱非常接 ， 可用于 。碱 在最短的时内提 肌松，在 误 和氧危险的情 尤 用。（二） 麻醉 药物 影响麻醉后的 ，丙 、地氟醚和氟醚的药 使 成门诊麻醉 的想药物。 入麻醉药氟醚和地氟醚及丙 在门诊手术麻醉尤 用。 恶心和呕吐病 的病人，不 是由于动病还是由手术引起，术后恶心的发 都， 者可以丙 麻醉fl益。丙 的半衰期短，用于麻醉 时 非常 速fi且 发 。由于丙 术后恶心呕吐的发 fi优于 他药物， 手术时，使用丙 氟醚 比，氟醚组最初 时短，丙 组恶心呕吐的发 。 氟醚和地氟醚进行比时，丙 术后恶心的发 。地氟醚和氟醚是新型的 入全麻药， 分 数 ， fi和
40、速，门诊麻醉使用方便、于调 麻醉深度。氟醚和地氟醚更 门诊麻醉使用，是目前门诊手术想的全麻药。地氟醚不 ，氟醚没 道刺 ，可以进行的 入诱。 速 时， 入诱是 的诱方法。氟醚的分产物 肾”毒 ，使用氟醚时新 “总流量 大于2L/min。地氟醚的 使 fi更加 速，fi且 入浓度和 内浓度差 更小，使用 流量麻醉 术后，地氟醚的用氟醚 似。地氟醚即刻 快于氟醚，期 和晚期 氟醚 似。 丙 、氟醚、 氟醚和地氟醚麻醉的“，地氟醚麻醉后 更快，是 院的时 似，地氟醚和 氟醚 比，丙 后恶心和呕吐的发 更 。 用丙 诱，用 氟醚、氟醚、氟烷丙，在麻醉束后4小时各组之 差。在 病人使用地氟醚， 速升地氟
41、醚的浓度会 和肾- 紧张 活动增加，产 短的动和心 升，使用地氟醚者，增加更明 ，还会发 短的 尿升。药物的浓度升速度 使用抑制 的药物， 反 。门诊手术麻醉 使用的 得，因一认使用 后呕吐发 。 多“表明 成用于门诊手术麻醉，麻醉 加用 入麻醉药的用量， 更 速。 因增加内和 道内 ，增加术后呕吐的发 ，fi 手术病人“表明，丙 - 麻醉比单丙 麻醉病人 ”快，术后呕吐没 差，认 不是术后恶心呕吐的根本 因,仍门诊手术 入麻醉的 药物之一。随 新的效的剂松药阿库、 库溴、美 库的出现，即使在短小手术肌松 速 。阿库胺、 库溴、美 库的代 不 ，阿库和美 库的 剂量 引起组织胺。门诊麻醉 择肌
42、松剂时 虑手术时，使用 剂量的阿库和 库溴后，剂松 时（95%自发）1小时 ，fi 剂量的美 库的肌松时效是碱的2倍，美 库的 时效（即 到25% ）是12-18分钟，是 非化肌松药最短的。 美 库 保 手术束后的 速 。由于美 库 碱 酶代 ， 在非型 碱 酶时时效延。多门诊手术麻醉的 不 使用肌松剂。肌松剂用于 和改善 手术的操条 ，还可以麻醉药的用量，进快速 。门诊麻醉，常在使用短效非化肌松药前使用碱，碱会 、心律失常、恶 热和可以 4之久的肌痛。麻醉诱前常使用阿 镇痛药 时的自主 反 ，麻醉 使用镇痛药以 术的疼痛刺引起的自主 反 。手术使用阿 药物，“是最常用的药物。阿 药物 术镇 药物的用量，使 更加 速，还 己 比 、 咪 、丙 时的疼痛和不自主 动反 。全麻非甾“ 炎药不 提 更 效的镇痛用。小剂量效镇痛药（“1-2g/kg，阿“15-30g/kg ， “0.15-0.3g/kg） 喉 置入及 时的心 反 。 入麻醉 比，麻醉使用短效镇痛药物时，病人的 快。阿“起效 速，用时效短，尤 于门诊麻醉。雷“是一 超短效的阿 镇痛药，镇痛度“ 似。 过非 酶代 ，“内 快。雷“的半衰期
