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7-日间手术的麻醉:给临时从业者的基本建议 (魏玮-邓小明).doc

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1、日间手术的麻醉:给临时从业者的基本建议Thomas W. Cutter, M.D. Chicago, Illinois日间手术患者的选择日间手术患者的选择是一个动态过程。并没有一套简单的标准来可靠地决定患者适合日间手术或住院手术。选择的决定是一个复杂的过程,取决于设施、人员、手术方式以及患者的情况。日间手术麻醉的各种条件必须与住院手术麻醉的标准一样。尽管并非每个州需要认证日间手术室设施,但是仍应达到认证机构提出的指南。这些机构有:美国日间手术机构认证协会、卫生保健机构认证联合委员会,或者日间卫生保健认证协会。门诊患者的手术能在各个部门完成。一所医院可以将住院患者和日间患者的手术混合在一个手术室

2、进行,或者为日间手术专门设置一个部门。一些医院为日间手术患者配有独立的建筑,避免与住院患者混在一起常带来的某些后勤保障的复杂性,同时如果必要的话,日间手术患者易于办理住院手续。门诊患者的手术也可以在完全独立的外科中心或私人诊所进行。对于手术后更可能需要住院的患者来说,医院内或者医院范围内的手术室要优于完全独立的外科中心或诊所手术室。所有的设备都应该包括术前、术中和术后治疗及护理所需的设备。麻醉方面应该包含安全实施麻醉和监护患者需要的所有药品和设备。例如,如果使用触发恶性高热的药物,则必须备有处理恶性高热的措施。如果失血量较大,必须备有血,并监测血红蛋白以决定是否应该输血。所有设施必须能适应整个

3、围手术期间患者与手术的复杂性。应该具有随时将患者收入住院的备用方案。由一名有麻醉护士辅助麻醉医师或一名资格的麻醉护士就能完成较简单的手术麻醉。如果需要中度以上的镇静和镇痛,则需要受过培训的人员进行麻醉后处理。只要有受过充分培训的人员和合适的设备,任何机构都能安全地完成任何手术麻醉。长时间一起曾认为日间手术只适合于应用简单器械、出血少、输液要求低、在 90min内即可完成的手术,且术后管理简单,只要口服药便可解决疼痛问题。现在的标准已大不相同。目前认为腹腔镜胆囊切除术、阴式子宫切除术、全膝成形术以及前列腺切除术等都可作为是日间手术。如果术后管理不需要过夜监护或治疗,门诊设备便可满足需要。综合参照

4、国际疾病分类、美国医学会现代手术专用名称代码以及 ASA 相对值指南的一套方案可决定是否可考虑将患者作为门诊手术。不同手术相关的风险也可能决定某个特定的部门是否合适实施手术。心脏风险分为三级。高风险手术(如急诊手术、主动脉和大动脉或周围血管手术、长时间丢失液体明显的手术)不适合于日间手术;中等风险手术(如颈动脉内膜切除术、头颈部手术、矫形外科手术、腹腔内或胸腔内手术):必须考虑医护人员、设备及患者的情况而定;低风险手术通常适合于日间手术。在“设施、人员、手术方式以及患者”这四项因素中,患者情况是最大的变量。患者在手术后必须离开日间手术室,并且由无特殊培训的人员照顾;因此,心理状态和支持体系非常

5、重要。患者和照护者都必须理解并接受术后恢复的相关责任。在患者计划手术前必须了解患者或其照护者有无任何缺陷。最重要的一点是必须考虑患者的并存疾病。对 17 000 余例患者不良事件与并存疾病之间关系的研究显示,术中心血管事件最主要与有充血性心力衰竭病史的患者相关,其次是高血压和既往脑血管事件。高血压的相关事件更可能是由于其普遍存在(发生率高), 而不是由于高血压本身易发生相关事件;高血压,即使是控制欠佳的高血压并不是日间手术的禁忌证。术后呼吸事件最常见于吸烟者、肥胖者或和哮喘患者。一项 29000 例患者的研究表明,ASA 评分级患者与或级患者的后果之间没有统计学差异。对于 ASA 评分 或级、

6、有睡眠呼吸暂停史、病态肥胖、慢性肾衰竭或稳定性缺血性心脏病的患者,如果手术规模恰当,相关设备和医护人员有能力处理可能出现的并发症,则可以作为日间手术的病例。年龄并不是日间手术的禁忌证,而是术中严密管理的指征。妊娠并不是日间非产科手术的绝对禁忌证。妊娠周数可能影响腹腔镜手术;妊娠第2 孕期较第 1 孕期更适合手术,因为此时胎儿器官发育完全,自然流产发生率很低。妊娠第 2 孕期早产的发生率也小于第 3 孕期。肥胖患者(体重指数35)的门诊手术并不增加术后并发症及住院的风险,但是必须具有适合患者体重的相关医疗设备。糖尿病也不是日间手术的禁忌证,除非患者是“脆性”糖尿病,后者特征是血糖水平大幅度波动。

7、如果这灯患者合并感染或其他疾病,则可恶化本来就难以控制的血糖水平,因此这类患者不宜行日间手术。表 1 和 2 列举加拿大麻醉医师在患者存在严重并存疾病的情况下是否愿意进行侵入性操作和全麻。表 1. 日间患者选择标准:75%以上医师认为可以手术情况 % (n=1337)ASA 93.9AP 96.4MI 病史(6 个月以上) 94.8CHF 93.5无症状性心脏瓣膜病 93.4睡眠性呼吸暂停-MAC(监护下麻醉管理) 91.5睡眠性呼吸暂停-RA,不使用麻醉性镇痛药 97.0病态肥胖(BMI=35-44)无 CVS 或呼吸并发症 91.0表 2. 日间患者选择标准:75%以上医师认为不可以手术情

8、况 % (n=1337) ASA 82.4AP 95.3MI 病史(1-6 个月) 83.1CHF 82.6CHF 98.4睡眠性呼吸暂停-全麻术后应用麻醉性镇痛药 84.2病态肥胖(BMI=35-44)并发 CVS 或呼吸并发症 81.7病态肥胖(BMI=45 )并发 CVS 或呼吸并发症 95.2ASA=美国麻醉医师学会体格状态评分; AP=心绞痛-加拿大心血管学会功能分级; MI=心肌梗死; CHF=充血性心力衰竭-纽约心脏协会分级; RA=区域麻醉; BMI=体重指数; CVS=心血管。来自:Can J Anesth 2004, 51:437-43一旦决定患者适合日间手术,则可能需要进

9、一步评估患者。如果手术前一天对患者进行了评估,则手术取消和推迟较少。ASA 提出一项程序,在手术前一天评价患者状态和手术风险,以帮助选择从评估中最受益的患者。如果麻醉医师参与这种测试选择过程,则可提高效率和效价比。如果没有特殊的临床指征,不应该常规进行任何实验室检查,无论成人或儿童。目前仍有一些日间手术麻醉的排除标准。不稳定性冠状动脉疾病、失代偿性心脏衰竭、症状性心律失常和严重心脏瓣膜病等往往导致手术取消或推迟,除非问题得到确认和治疗。这些患者仍然可能是医院内或医院范围内手术室日间手术的人选,但是不应该在完全独立的日间手术室接受麻醉。患者一些常见或严重并存病如下:高血压高血压不是日间手术的禁忌

10、证,但是恶性高血压患者应该立即接受抗高血压治疗。缺血性心脏病如果患者心脏病较稳定,能够自行走进手术中心,则他们应该能够自己走出手术中心。不稳定型心绞痛的患者是比较棘手的问题,但是仅有不稳定型心绞痛并不是绝对禁忌证。如果手术风险低(如白内障手术) ,则没有绝对的禁忌。一旦出现问题,必须有预案以立即治疗和转运患者。心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病患者,尤其是主动脉狭窄,仅能够在日间设施内接受最小的手术。充血性心力衰竭如同冠状动脉疾病,如果患者能自己走进日间手术室,并且手术和麻醉都较简单,则患者可以接受日间手术。必须严密监护患者,且严格控制液体出入。起搏器 /植入式自动除颤仪近期接受过评估的安装有起搏器的患

11、者,如果放置起搏器的病因明确,可以接受日间手术。应备好磁铁。植入式心脏除颤仪常提示患者可能有严重心脏疾病,这些患者在日间手术室只能接受最简单的手术和麻醉。医护人员应了解这类装置。阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能插管困难,且术后严重不良事件发生率较高,因此这些患者只能接受监护麻醉(MAC)或区域麻醉下的手术。应避免应用麻醉性镇痛药。慢性肾衰竭慢性肾衰竭患者并不是日间手术的绝对禁忌证。术前应该测定血钾水平,并应做好术后血透的准备。失血需要输血的手术最好在住院手术室内进行。如果某日间手术室常规进行某些手术如子宫切除术、动静脉瘘或纠正术或扁桃体切除术,则应该配有监测血红蛋白的设备,并做好输

12、血准备。预见的困难气道如果医护人员的技术水平和设备能够处理可能的并发症,则困难气道患者可以在日间手术室内接受手术。应备有随时建立外科气道的措施。糖尿病糖尿病不是日间手术的禁忌证,除非血糖控制不佳或合并感染或其他疾病影响血糖控制。必须备有血糖监测的仪器。年龄极限年龄对于日间手术并不是禁忌证,除非是出生 60 周内的早产儿,因其需要过夜监护。妊娠后期妊娠后期的孕妇只能接受最简单的日间手术和麻醉。应对胎儿进行监护,并随时做好分娩的准备。反应性气道疾病患有哮喘和慢性阻塞性气道疾病的患者术中和术后不良事件的风险增加,且吸烟可加重这些已有的疾病。应该将这类患者治疗调整到最佳状态,应指导患者将他们的气雾吸入

13、器带入日间手术室。精神病服用单胺氧化酶抑制剂的抑郁患者如果麻醉处理恰当,其风险并不增加。应该应用药物控制精神分裂症,以防止危害患者自己或他人。存在恶性高热风险的患者应用挥发性吸入麻醉药或琥珀胆碱的日间手术室必须准备有治疗恶性高热的措施并有迅速转移患者入院的预案。镰刀形细胞病接受日间手术的镰刀形细胞病患者应排除血管阻塞危象;血管阻塞危象时毛细血管阻塞,血液流向器官受限。血红蛋白水平应该维持在正常范围,且患者不应存在潜在感染或其他未治疗的疾病。外周运动神经病杜氏肌营养不良症或重症肌无力的患者不应给予肌肉松弛药,否则术后可能需要延长机械通气时间。应注意肌肉疾病患者恶性高热的风险增大。冠状动脉支架择期

14、日间手术应该等到冠脉支架患者完成噻吩并吡啶治疗疗程后再行手术,否则可能发生严重出血。对药物洗脱支架的疗程为 12 个月,裸支架至少 1 个月。如果放置支架时间足够,可以停用噻吩并吡啶,则应该尽可能给予阿司匹林。表 3 并存疾病及注意事项并存疾病 要点高血压 控制良好的高血压可以接受;恶性高血压为禁忌老年人(65 岁)反应性气道疾病冠心病心脏瓣膜病充血性心衰/心肌病起搏器ICD阻塞性睡眠呼吸暂停糖尿病病态肥胖应预见术中血流动力学变化术中及术后呼吸并发症如果储备功能充足,则几无影响严重主动脉狭窄者只能接受小手术无活动性明显心衰;液体进出量很少的手术明确起搏器指征;近期内接受过评估;具有相关知识的人

15、员;能对起搏器编程仅可接受小手术;明确 ICD 指征;近期接受过评估;配备有相关知识的人员;有对 ICD 编程或关闭 ICD的能力STOPBANG 评分;可能困难气道;避免麻醉性镇痛药;有 CPAP 备用除脆性糖尿病外非禁忌;可检测血糖呼吸并发症轻微;考虑困难气道早产儿恶性高热慢性肾衰竭预计的困难气道年龄极限临产孕妇反应性气道疾病神经病学诊断镰刀形细胞病周围运动神经病冠状动脉支架出生后 60 周以上备好治疗措施近期血钾水平;准备术后透析备好设备和人员;考虑外科气道的可能参见早产儿能监护胎儿并做好分娩准备优化患者状态;带入雾化吸入器MAOI 的恰当处理;须控制精神分裂症排除活动性血管阻塞危象;适

16、当的血红蛋白水平避免用肌松药;杜氏肌营养不良症可能增加恶性高热的风险警惕抗血小板治疗的不当停药:DES12 个月,裸支架1 个月ICD:植入型心脏转律除颤仪; CPAP:持续性正压通气; Hct:血细胞比容;MAOI :单胺氧化酶抑制剂;DES:药物洗脱支架从 PACU 中转出麻醉管理计划应该着眼于快速转运系统。手术前数日能过门诊、电话或网络互动能完成术前患者评估、教育和准备等基本工作。术中管理应该避免多余步骤,并应用平行工作程序(如在插管前行面罩和气囊通气时护士和手术医师便可进行准备工作) 。如果患者在手术室内已满足出室标准,则快速苏醒(快通道)可使患者不必进行相恢复;一种方法是按照 SAF

17、E(short-acting fast-emergence 短效快速)研究的建议进行操作。通过选择性应用诱导药、术前用药、神经肌肉阻滞药和麻醉性气体,可将患者不通过 PACU 的比率从 02%提高到 14%42%,而患者其他后果无差异。虽然可应用各种药物,但是只要患者能直接从手术室出室转入相恢复,任何麻醉技术都是可以接受的。MAC 和区域阻滞或全身麻醉都可应用。如果条件可以,全身麻醉应该利用面罩或喉罩进行。椎管内麻醉能用于腹股沟疝修补、肛门直肠手术、下肢手术和某些腔镜手术;2-氯普鲁卡因因其短效且几无副作用而受到一些医师的欢迎。快通道不只是个用药问题;如果能不通过相恢复并且(或)能迅速从日间手

18、术室出室,麻醉医师完全可以使用吗啡、布比卡因或泮库溴铵。患者进入日间手术室前就应该有预案考虑患者出室困难以及从 PACU 转出的方案。常见一个因素是疼痛。一项 250 例门诊手术患者的研究显示,47%患者在出室时有疼痛,80% 患者在术后两周内有疼痛,其中 30%患者描述其为严重和极度疼痛。另一项 102 例患者的研究表明,73%患者对所接受的术后镇痛基本满意,但是有 17%患者主诉术后即刻疼痛剧烈,其中 82%患者在疼痛中离开日间手术病房,且 88%患者术 24d 有时仍有疼痛。21%的患者在出院后仍存在严重疼痛。另一项 250 例患者的研究显示,80%患者在出院后有疼痛,其中 86%患者为

19、中度、重度和极度疼痛。调查患者有关麻醉相关后果时,疼痛排在首位。术前和术中做好镇痛非常重要,可使术后疼痛不再成为问题。许多研究结果显示,外周神经阻滞有利于矫形外科手术患者。一项比较全身麻醉与区域麻醉包括外周神经阻滞的 meta 分析结果证实,神经阻滞后 PACU 时间较短。留置导管的持续性周围神经阻滞也具有意义。肩部手术和膝关节镜手术通过关节内注射药物也能达到良好的镇痛效果。辅助治疗也可缓解疼痛。腹股沟疝修补术患者接受 COX-2 抑制剂、氯胺酮、术前利多卡因和布比卡因区域阻滞者,在出院后前 24h 的疼痛评分低于对照组,麻醉性镇痛药用量少于对照组。塞来昔布可有效地用于前交叉韧带修补和腹腔镜手

20、术后的镇痛。另一个影响出院的主要因素是术后恶心呕吐(PONV) ,呕吐在患者术后麻醉不良后果的调查中排第一位。PONV 危险因素有挥发性麻醉药、氧化亚氮、阿片类药物以及手术时间与类型。患者方面最主要的三个因素是女性、非吸烟者和有 PONV 或晕动病史者。降低基本风险的策略包括避免全身麻醉,尤其是挥发性麻醉药或氧化亚氮;使用丙泊酚诱导和维持;最大可能地减少阿片类药物和新斯的明的用量;充分水化。儿童 PONV 的风险因素包括手术时间超过 30min、年龄大于或等于 3 岁、斜视手术,或患儿有明确术后呕吐史,或其亲属有 PONV 史。治疗 PONV 的药物有氟哌利多、地塞米松、5-HT 3 阻滞剂以

21、及新型的 NK-1 阻滞剂。因为致呕吐活性的位点诸多且不同,所以多模式疗法可能最有效。出院后 PONV 也是患者满意与否的问题,发生率可高达 30%50%。对高危患者推荐的干预措施包括院内预防性抗呕吐疗法:静脉昂丹司琼,或地塞米松或东莨菪碱贴剂;家中治疗包括丙氯拉嗪栓剂或口服昂丹司琼。穴位 A6 刺激也可能有效。应用对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药物以及外周神经阻滞进行充分镇痛可减少阿片类药物需求量,降低出院后 PONV 的发生率。身体状况差也会延迟出院。有严重并存疾病的患者可能表现为原有疾病的症状,因此要重视日间手术患者选择过程的重要性。即使轻度的术中低体温亦能延迟麻醉后恢复。一项研究显示,嗜睡

22、是患者不得不进入 PACU 的最常见原因;另一项研究表明,嗜睡是 PACU相和 相最常见的“并发症” 。区域麻醉或监测下麻醉管理的患者嗜睡评分较高,可能是由于应用了其它药物来弥补镇痛不足。这些结果低估了苏醒较快速药物的价值,如咪达唑仑和丙泊酚。一直认为能够耐受口服也是出院的一项标准,但是不应该作为绝对要求。一项儿科患者的研究结果显示,日间病房中只有 14%选择性饮用者发生呕吐,而强制性饮用者呕吐发生率为 23%。ASA 麻醉后管理实践指南中不要求出院前必需能口服。糖尿病患者应该做到能进食或饮入一些饮料以维持血糖。最后一项指标是排尿,也应选择性应用。日间手术患者接受短效腰麻或硬膜外麻醉后在排尿前可安全地出院。ASA 麻醉后管理实践指南不要求出院前能排尿。结论日间手术的麻醉管理复杂。因为地域不同,没有适用于所有情况的标准;每一例患者、手术、地点、医护人员的搭配组合都有其独特性。只要遵守有效安全管理患者的原则性,加强措施使患者舒适、减少并发症和副作用,就能实施“理想”的日间手术麻醉。当麻醉医师明确总体方向、应该选择什么方法、应该避免什么,那么他们的患者就能及时安全地回家。(魏玮 译 邓小明 校)

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