1、中国组织工程研究与临床康复 第 12 卷 第 44 期 20081028 出版Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research October 28, 2008 Vol.12, No.44P.O. Box 1200, Shenyang 110004 8742Department of Anesthesiology, Hospital of Jinggangshan University, Jian 343000, Jiangxi Province, ChinaLiu Shu, Attending physician,
2、Department of Anesthesiology, Hospital of Jinggangshan University, Jian 343000, Jiangxi Province, CReceived:2008-08-26Accepted:2008-10-03井冈山大学附属医院麻醉科，江西省吉安市 343000刘 姝，女，1978年生，江西省吉安市人，汉族，2004 年三峡大学毕业，主治医师，主要从事临床麻醉方面的研究。中图分类号: R318文献标识码: B文章编号: 1673-8225(2008)44-08742-04 收稿日期：2008-08-26修回日期：2008-10-0
3、3(54200810210020/WJYA)老年人工髋关节置换中的麻醉选择刘 姝Anesthesia selection for senile total hip arthroplastyLiu ShuAbstract: Total hip arthroplasty is common joint replacement method in senile patients, which is characterized by large wound, large amount of bleeding, and great stimulation. Anesthesia methods duri
4、ng total hip arthroplasty include epidural anesthesia, epidural and lumbar anesthesia, and general anesthesia. The anesthesia method is dependent on patient condition. Appropriate anesthesia based on disease condition can reduce anesthesia risk. The key of anesthesia is to control anesthesia plane,
5、supplement blood and monitor toxic reaction during cement application. Because senile patients are always complicated by respiratory, circulatory and endocrine system diseases, comprehensive treatment before surgery to improve body symptoms can increase anesthesia and surgery tolerance and better gu
6、arantee patient safety during surgery.Liu S. Anesthesia selection for senile total hip arthroplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(44): 8742-8745(China) http:/ http:/摘要：人工全髋关节置换是老年患者的常见关节置换方法，以置换创伤大，出血多，刺激大为特点。人工关节置换的麻醉方法有硬膜外麻醉、硬-腰联合麻醉、全身麻醉，要根据患者的情况选择麻醉方法。根据病情选择适当的麻醉方式有
7、助于降低麻醉风险。麻醉的关键在于控制麻醉平面，及时补充血容量以及应用骨水泥时严密监测毒性反应的救治等。老年患者常伴有呼吸、循环、内分泌等系统疾病，关节置换前经综合治疗，改善全身症状再行关节置换可增加患者对麻醉、置换的耐受力，对保证关节置换过程中患者的安全极为有利。关键词：人工关节置换；麻醉；并发症刘姝.老年人工髋关节置换中的麻醉选择J. 中国组织工程研究与临床康复， 2008，12(44):8742-8745 http:/www.crter.org http:/0 引 言人工关节置换是老年患者的常见关节置换方法，老年患者通常伴有心、肺、脑等疾病，心血管调节功能较差，给置换中的麻醉 处理提出了更
8、高的要求。人工关节置换中，要根据患者的情况选择麻醉方法。硬膜外麻醉 虽然具有镇痛和肌松效果好等优点，且由于阻滞区域交感神经被阻滞，可改善下肢血液循 环，阻断因 创伤引起的应激反应，改善血液高凝状 态，减少深静脉血栓的发生率；但对合并心肺功能差、重症患者并非理想 1。对硬膜外麻醉有禁忌或心肺功能差可考虑选择全身麻醉，它能 够保证呼吸道通畅，易于呼吸管理，但老年人心血管储备能力下降，肝肾功能减退，对药物的代谢及清除减慢，易引起药物蓄积，导致苏醒延迟等并发症。因此，应适当减少麻醉 药的用量，增加给药间隔时间，对合并有高血压 、冠状 动脉粥样硬化性心脏病等心血管病患者， 应力求诱导平稳，尽量避免血流动
9、力学急剧 波动。 1 问 题 的 提 出问题 1：老年人工关节置换过程中适宜选择的麻醉方法？ 随着医疗条件的改善，人工关节 置换近年逐渐成为治疗老年骨关节疾病较为有效的一种方法。但随着年龄的增长，此类患者的心、脑、肺、肾、肝等脏器功能以及机体的代谢功能均出现退行性的改变，加上老年过 程中并发的高血压、糖尿病、心肌缺血、心律失常、出血性和缺血性脑卒中及后遗症等，给麻醉方法的 选择和管理带来很大的困难 2-3。为 此， 针对此类患者，采用和选择一种较为理想的麻醉方法和管理方法，对保证置换期间的安全极 为重要。人工关节置换的麻醉方法有硬膜外麻醉、硬 -腰联合麻醉、全身麻醉，要根据患者的情况选择麻醉方
10、法。问题 2：人工关节置换过程中出现的麻醉并发症对生物相容性的影响？老年人随着年龄的增长，由于生理的改 变，机体各系统功能减退，对麻醉和置 换的耐受性明显降低；且多数患者伴有各种循环或呼吸系统疾病， 严重威胁着关节置换中麻醉的安全性，往往给麻醉处理带来一定的风险。因此，置换前对病情进行充分正确的估计，适当的治 疗十分必要。那么在人工关节置换过 程中会出现哪些并发症？这些并发症对生物相容性的影响程度如何？学术探讨刘姝 .老年人工髋关节置换中的麻醉选择ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH 8743www.CRTER.org2 问 题 的 解 决2.1
11、人工关节置换中麻醉方法及其存在的问题硬膜外麻醉：文献报道，硬膜外麻醉能安全地用于老年患者 4。成功的穿刺和麻醉平面调控是保证此种方法安全有效的先决条件 5。对于高龄老年患者来讲，硬膜外和蛛网膜下腔穿刺并不困难。理论上讲，老年 过程中脊柱的退行性改变和黄韧带的钙化，常常会 给穿刺造成一定的困难。对穿刺影响较大的因素是 长期的骨关节炎所致的疼痛，以及负重力的改变 所致的脊柱侧弯和变形。因此，穿刺前应结合脊柱的 X 射线及其他脊柱方面的影像学检查准确定位 L34 或 L23间隙，穿刺 时在局麻后最好用细针试探间隙，并且在采取体位 时不宜过度屈曲。为保证麻醉穿刺针的顺利置入，仍 应以直入法穿刺为首选；
12、如遇直入穿刺困难，可采用 侧入穿刺法，置入脊麻 针前，应尽量保持硬膜外穿刺针与脊柱中 线平行。脊麻 针置入成功后，因老年患者脑脊液量减少和流 动速度减慢，脑脊液从针尾溢出速度也减慢，有 时会遇到不出脑脊液的情况，此时可采用回抽法。脊麻注药过程中，用药剂量应根据患者身高酌情而定，并要减慢注药的速度。置入硬膜外导管时，一定要避免粗暴操作和使用 质地过硬的导管，以免引起神经根和硬膜外腔 组织的损伤而引起神经并发症。硬-腰联合麻醉：腰麻-硬膜外联合麻醉对于股骨颈骨折置换患者作用迅速，置换区域肌肉松弛完善，术野暴露清楚，便于置换操作。但是对于老年患者，尤其合并高血压、心肺功能不全等患者的 应用有一定的争
13、议。一般认为老年人心血管的代偿能力差，腰麻后易 发生严重的低血压，故应慎用。但是只要控制好麻醉阻滞范 围，循环功能是可以维持在相对稳定状态的。安全和效果好的 关 键 在 于 腰 麻 用 药 量 的 掌 握 和 适 时 补 充 硬 膜 外 用 药 6。对于老年及肥胖者，腰麻的用药 量应适当减少，使麻醉平面不超过 T10，其不足部分可由硬膜外麻醉补充。关节置换中注意补液速度，保持循环 功能的稳定。硬膜外通路可以用于腰麻效果不完善或置换时间长的患者， 还可以用于置换后的镇痛。而完善的置 换后的镇痛对老年人股骨颈骨折人工关节置换后的恢复十分必要，它可以减少肺部的并发症，降低深静脉血栓的形成，提高髋关节
14、活动，提高置换效果 7。由此，只要掌握适当的药物剂量和适当的注药速度，将麻醉平面控制在 T10 以下，腰麻 -硬膜外联合麻醉是一种在老年人工关节置换中效果确切且可行的麻醉方法。全身麻醉：对于置换时间长、置换方式复杂及创伤大，或合并凝血功能障碍者应首 选全身麻醉。随着麻醉技术水平的提高和新药的临床应用，目前越来越多的人工全髋关节置换方法是在全身麻醉下进行的。全身麻醉的优点：避免置换操作声音或临床医师的谈话对患者的不良刺激。 对于患强直性脊柱炎的老年患者，椎管内穿刺成功率低，气管插管全身麻醉安全可靠，能充分发挥其生理调控作用。 全麻下患者能耐受各种特殊体位，进行有创监测更为方便。可进行控制性降压。
15、 为方便置换后镇痛, 也可采用全麻复合硬膜外阻滞。由于老年人脏器功能退变，脏器的 贮备和代偿能力差，再加上不同程度的合并脏器疾患， 单凭硬膜外阻滞显然不能满足置换中突发意外时安全的需要；而单靠全麻置换中须给大量镇静镇痛药物，才能完成置 换， 这样势必影响患者置换中及置换后的安全。全麻复合硬膜外阻滞时，肌肉松弛效果满意，减少全麻用 药量，置 换中循环稳定，置换后全麻药残留效应减弱，患者 苏醒迅速，疼痛及 药物残留引发的置换后躁动减少 8。2.2 人工关节置换过程中麻醉并发症对置换后与宿主生物相容性影响的表现及特点 深静脉血栓：深静脉血栓是人工关节置换中最常见的并发症，接受硬膜外麻醉的患者置 换后
16、深静脉血栓发生率为 9.5%，而全身麻醉患者深静脉血栓的 发生率为26.2%。因此，在麻醉方式的选择 上尤为重要。1856 年国外学者把深静脉血栓的原因归为血流缓慢、高凝状 态和血管壁损伤 9。硬膜外阻滞麻醉后深静脉血栓发生率低，主要与下列因素有关: 硬膜外阻滞麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成。硬膜外麻醉可 对 血液流变性质产生积极影响，明显 降低血液黏滞性，增加红细胞的变形性，这种改变有助于下肢深静脉血栓形成的预防。 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子的激活作用下降，改善血液的高凝状态。由于利多卡因可抑制血小板黏附、聚集和释放，并可抑制白细胞的移动和聚集，
17、这些都可以防止静脉血栓的形成。全髋关节置换患者多属高 龄，常并 发有多器官生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态。同时这 些患者置换前多因髋 关节病损，下肢活 动明显减少，甚至长期卧床。而置换后因伤口疼痛、麻醉反应也使下肢活动明显受限。此外置 换过程中长时间的被动体位及骨水泥反应也使血管损伤的概率大大增加。以上这些均为全髋关节置换后深静脉血栓形成的重要因素 10。肺栓塞：人工髋关节置换后大部分深静脉血栓患者开始症状轻微，全身症状不明显 ，容易被 创伤性反应和伤口疼痛掩盖，血栓可直接阻塞肺动脉导致心输出量明显下降，引起低血压、休克、晕厥甚至心跳骤停 11-12。大部分深静脉血栓患者症状轻微，
18、少数患者可能出 现单侧小腿水肿、皮肤红斑、局部皮温升高、伴下肢不适和疼痛等症状。由于起病隐匿，常常难以早期诊断。如未及刘姝 .老年人工髋关节置换中的麻醉选择P.O. Box 1200, Shenyang 110004 8744www.CRTER.org时 发 现 和 治 疗 ，栓 子 会 脱 落 ，可 能 引 发 肺 栓 塞 。深 静 脉血 栓 是 肺 栓 塞 栓 子 的 主 要 来 源 ，肺 栓 塞 指 静 脉 系 统 或者 右 心 的 血 栓 阻 塞 肺 动 脉 或 者 分 支 ，是 深 静 脉 血 栓 常见 的 严 重 并 发 症 ，肺 栓 塞 的 发 病 率 高 达 10%，需 引 起
19、重 视 13-15。出血和输血并发症：人工全髋关节置换创面大、骨 损伤较大、置 换时间长，出血量多，可达到 1 000 mL 以上。失血过多或速度过快会导致严重的循环系统并发症，如心肌缺血、失血性休克等。老年患者的心血管系统多存在病理变化和功能衰退，心输出量降低明 显，心 脏对循环血量变化的适应能力也会降低。当出血 过多时更容易发生低血压休克与心功能不全。因此 , 及时准确地估计出血量, 迅速补 充血容量, 预 防失血性休克及器官衰竭发生，是关节置换成功的关键之一。椎管内阻滞麻醉导致血压下降，麻醉医师控制性降低患者血 压， 对减少失血有明显效果 16。控制性降压减少了患者关节置换过程中失血量，
20、也降低了异体输血所 带来的风险。骨 水 泥 并 发 症 与 猝 死 ： 骨 水 泥 为 一 种 高 分 子 聚 合 物 ，主 要 成 分 是 聚 甲 基 丙 烯 酸 甲 酯 ，其 单 体 是 一 种 有 强 烈刺 激 性 及 毒 性 的 物 质 。骨 水 泥 用 于 全 髋 关 节 置 换 能 提高 人 工 关 节 稳 定 性 , 便 于 患 者 早 期 活 动 。骨 水 泥 假 体置 入 数 分 钟 内 出 现 的 机 体 反 应 称 为 骨 水 泥 综 合 征 ，表现 为 心 动 过 缓 、血 压 突 然 下 降 、低 氧 血 症 、心 律 不 齐 、甚 至 猝 死 13。国外 报道，1/
21、3 以上患者置换过程中发生瞬时低血压，这可能是引起心力衰竭、猝死的前奏 14。此外，骨水泥填入骨髓腔后，骨髓腔内压力骤升，可将脂肪、气体或骨髓颗粒挤入静脉而引起肺栓塞，也会出现严重的低氧血症及心血管反应，这也是骨水泥综合征发生的重要因素。Ortega 等 15报道髋关节中猝死患者均为使用骨水泥后出现血流动力学改变，从低血 压发展到心力衰竭，最后猝死。Pitto 等 17报道在骨髓腔内放置骨真空管，能降低骨髓腔压力，显著减少术中脂肪和骨髓颗粒的释放。周围神经系统损伤：周围神经损伤在关节置换中较少见，其 发生率在 0.7%3.7%。神 经损伤主要与置换入路、假体置入技术及解剖变异等因素有关。可能损
22、伤的神经主要包括股神经、坐骨神经 和闭孔神经 18-19。熟悉局部解剖、仔细的置入操作可以避免大部分 这类神经损伤的发生。另有一类周围神经损伤 与置换过程中体位因素导致的压迫、缺血有关，如臂 丛神经麻痹。全髋关节置换通常采用侧卧位，确保患者 处于无压迫且铺垫良好的体位对于避免损伤的发生有重要意义。在患者支撑 侧的腋窝下放置小型硅胶垫能够减轻压力，以预防臂丛麻痹的发生。在患者身体支撑面和手 术台之间合理放置一些手术垫，是防止神经受压的最好的方法。置换中神经监控也可能是减少神经麻痹的有效方法 20，可以记录置入过程中神经受压状况，提醒医生 调整受压点。置换后感染：感染是人工关节置换后最严重的并发症
23、之一。感染是一个灾难性的并 发症，常引起关 节疼痛和病变，以至于置换完全失败。个别患者甚至需要截肢，多数感染病例需要再次置换去除假体和骨水泥 21，其发生率为 3%5%，甚至高达 10%22。发生原因：置换后污染或病房内交叉感染，血源性感染、局部伤口脂肪液化(为主要原因) ；置 换或麻醉可对人体免疫系统产生不良影响，置换后 1 周内患者白细胞下降，假体上磨损下来的碎片特别是钴、铬等合金损害机体的防 卫机制，骨水泥单体的释放影响细胞的吞噬作用出现排异反应也可造成感染。患者关节置换后出乎意料的疼痛或者关 节持续疼痛，提示发生早期急性感染 23,使用限制性铰链膝关节假体，金属微粒，局部原先接受过置换
24、、皮肤坏死、置换时间延长、置换后血肿形成或伴有肢体某 处感染性病灶等，都容易促使感染发生 21。另外，贫血、肥胖、糖尿病、类风 湿性关节炎，以及患者接受免疫抑制剂、激素、抗凝剂等治疗均是发生感染的危 险因素。3 结 论 和 展 望人工关节置换多为老年人,由于老年人置换前常不同程度的合并多种脏器疾病，且 对各种麻醉药物的敏感性增加，加之各脏器特别是心血管 调节能力较差，置 换过程中常易发生循环功能的不稳定，给置换和麻醉带来诸多危险。麻醉方法单凭硬膜外阻滞 显然不能满足置换过程中突发意外时安全的需要，而 单靠全麻中须给大量镇静镇痛药物，才能完成关节的置 换， 这样势必影响患者置换中及置换后的安全，
25、全麻复合硬膜外阻滞时，肌松效果满意，减少全麻药用量，置换过程中循环稳定，置换后全麻药残留效应减弱，患者 苏醒迅速，疼痛及 药物残留引发的躁动减少 8。近年来联合椎管内麻醉被广泛应用，同 样在老年患者中的应 用更具生理机能影响小，安全并发症少的优点，并可获得完善 镇痛，良好肌松，置换后可保留硬膜外导管行术后镇痛 24。麻醉的关键在控制麻醉平面，及时补充血容量及 应用骨水泥时严密监测，毒性反应的救治等，老年患者常伴有呼吸、循环、内分泌等系统疾病，置换前经综合治 疗，改善全身症状再行置换可增加患者对麻醉、置换 的耐受力， 对置换期内患者的安全极为有利。4 参 考 文 献1 何睿林.高龄全髋关节置换术
26、的麻醉处理J.广西医学杂志,2002,24(2):2442 李建生.老年医学概论M.北京:人民卫生出版社,2003:111-1773 张向明,张普国,方有创,等.70 岁以上高龄股骨颈骨折全髋与半髋关节置换术的疗效比较J.实用医学杂志, 2006, 22(16): 1876-18774 王 国 林 ,李 文 硕 .老 年 麻 醉 学 M.天 津 :天 津 科 学 技 术 出 版 社 ,2003:49-50刘姝 .老年人工髋关节置换中的麻醉选择ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH 8745www.CRTER.org5 李真,杨来宾,林派冲.老年人人工
27、股骨头和全髋关节置换手术麻醉:附121 例报告J.实用医学杂志,1996,12(6):3796 顾乐妹,李树人.腰麻硬膜外联合阻滞2483例临床总结J.临床麻醉学杂志，2001，17(6):74317 曹灵敏,李胜德,马桂芬,等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用J.临床麻醉学杂志, 2004,20(12):742-7318 杭燕南,张马中,徐萍,等.围手术期低氧血症防治的研究J.中华麻醉学杂志.1999, 19(7):4039 Gonzalez Della Valle A, Serota A, Go G, et al. Venous thromboembolism is rare with
28、 a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2006; 444:146-153 10 Anaya DA, Nathens AB. Thrombosis and coagulation: deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis. Surg Clin North Am 2005; 85(6):1163-117711 Courtney DM, Kline JA. Prospective use of
29、a clinical decis ion rule toidentify pulmonary embolism as likely cause of outpatient cardiac arrest. Resuscitation 2005; 62(1):57-6412 Colwell C, Mouret P. Ximelagatrn for the prevention of venousthromboembolism following elective hip or knee replacement surgery. Semin Vasc Med 2005; 5(3): 266-2751
30、3 Motobe T, Hashiguchi T, Uchimura T, et al. Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syndrome. Shock 2004; 21(1):8-12 14 Xu YG, Guo QL, Cheng JH. Bi-level positive airway pressure ventilation for post-extubation respiratory support under deep anesthesia
31、 in hypertension patients. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2006; 31(3):434-43615 Ortega S, Ortega JP, Pascual A, et al. Heart arrest in cemented hip arthroplasty. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47(1):31-3516 Phillips JM, Stedeford JC, Hartsilver E, et al. Epidural abscess complicating insertion
32、 of epidural catheters. Br J Anaesth 2002; 89(5):778-78217 Pitto RP, Hamer H, Fabiani R, et al. Prophylaxis against fat and bone-marrow embolism during total hip arthroplasty reduces the incidence of postoperative deep-vein thrombosis: a controlled, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 20
33、02; 84(1):39-48 18 Pekkarinen J, Alho A, Puusa T, et al. Recovery of sciatic nerve injuries in association with total hip arthroplasty in 27 patients. J Arthroplasty 1999; 14(3):305-31119 Tani Y, Miyawaki H. Femoral neuropathy caused by reinforcement ring malposition and extruded bone-cement after r
34、evision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2002; 17(4):516-51820 Ha YC, Ahn IO, Jeong ST, et al. Iliacus hematoma and femoral nerve palsy after revision hip arthroplasty: a case report. Clin Orthop Relat Res 2001; (385):100-10321 吕厚山.人工关节外科学M.北京：科学出版社，1998:37322 胥山汀.实用骨科学M.北京：人民军医出版社，1999:1965-187123 赵承斌,辛风. 双侧髋关节人工关节置换术 J.伤残医学杂志,1998,6(1):13-1524 李雪萍. 腰- 硬联合麻醉等比重在侧卧位下肢手术中的应用 J.中国误诊学杂志,2003,3(6):886-887ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R 2008 年版权归 中国组织工程研究与临床康复 杂志社所有
