1、- 1 -附件 12013 年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（总分 300 分）医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目检查内容 具体情况 得分抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。 (1 分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1 分)组织开展工作并有详细记录。(1 分)1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(4 分) 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、 评先评优 、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1 分）所有临床科室均已签署责任状。 (1 分)责任状指标设定
2、科学，能够结 合 2012 年责任状情况持续改 进。 (1 分)1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(5 分) 对各临床科室 2013 年责任状完成情况有考核、有 评估、有干预措施。（3 分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相 应级别抗菌药物 处方权限和调剂资格。（ 1 分）（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(105 分 )1.1 抗菌药物临床应用管理基本情况（23 分）1.1.3 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管 处方权和调剂资格授予有正式文件。（ 1 分）- 2 -有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1 分）理
3、。(8 分)抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格。（5 分）2013 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1 分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用 强度等情况进 行排名并予以内部公示。（ 1 分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育， 诫勉谈话或采取相 应惩罚措施。 （2 分）1.1.4 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(6 分) 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。 （2 分）有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2 分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，
4、有记录。（ 2 分）1.2.1 感染性疾病科建设。(5 分)参与医院抗菌药物的管理工作，有 记录。（ 1 分）配备一定数量的专职临床药师，三 级医院不少于 5 名，二 级 医院不少于 3 名。（2 分）临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用 药医嘱审核与不合理用 药干预、 对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有 记录。（ 2 分）1.2.2 临床药师制建设。(6 分)参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌 药物品种与品 规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2 分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。
5、（2 分）1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（14 分）1.2.3 临床微生物室建设。(3 分) 有专人负责与临床沟通，参与抗菌 药物临床应用管理， 为临 床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录 。(1 分)制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核 发其医疗机构 执业许可证的卫生行政部门备案。（1 分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。 （2 分）1.3 抗菌药物临床应用管理工作情况（38 分）1.3.1 严格落实抗菌药物分级管理制度。(8 分)不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落 实情况良好。 (1 分)- 3 -特殊使用级抗菌
6、药物会诊人员资质认定规范，会 诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4 分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向 卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2 大项不给分）（3 分）抗菌药物供应目录品种、品规结 构科学合理，符合 规定。（3 分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制 剂）类、碳青霉 烯类 、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一 项不符合不得分。（ 4 分）1.3.2 抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（12 分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向 卫生行政部 门备案。（
7、 2 分）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 30%.（1 分）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（2 分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。（2 分）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前血液及其他无菌部位微生物检验样本送检率不低于 30%（3 分）1.3.3 提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。 （9 分)越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落 实情况良好。（1 分）定期组织感染、药学等相关专业 技术人员对抗菌药物处方、
8、医嘱实施专项点评，有记录。 （1 分）每个月组织对本机构 25%的具有抗菌 药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。 （3 分）1.3.4 落实抗菌药物处方点评制度。 （6 分)对抗菌药物处方、医嘱专项点 评存在的不合理用药问题进 行通报并采取有效干预措施。 严格执行限制处方权、取消处方权 和调剂资格有关规定。 （2 分）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2 分）1.3.5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3 分) 对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相 应处理措施。（1 分）- 4 -参加国家级或省级抗菌药物临
9、床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配 备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2 分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（1 分）1.4.1 抗菌药物临床应用监测。 （5 分)能够根据分析结果，提出相关干 预和改进措施。（ 2 分）参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的 细菌耐 药监测网，配 备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2 分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（1 分）1.4 建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（10 分） 1.4.2 细菌耐药监测。（5 分)定期根据细菌耐药情况，统计细 菌耐药信息， 发布耐药预警并采取相 应
10、措施。（2 分)1.5 信息化建设体系（15 分）抗菌药物医嘱（处方）信息化管理 。1) 实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4) 实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5) 实现电子化抗菌药物处方点评6) 住院患者抗菌药物使用率统计7) 门诊患者抗菌药物处方比例统计8) 急诊患者抗菌药物处方比例统计9) 住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10) 住院患者抗菌药物联合应用比例统计11) 院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12) I 类切口手术抗菌药物预 防使用率统计13) I 类切口手术抗菌药
11、物预 防用药时机合理率统计14) I 类切口手术抗菌药物预 防使用疗程合理率统计15) 抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院12 项 15 分- 5 -8 项 10 分6 项 7 分4 项 3 分4 项 0 分二级医院10 项 15 分7 项 10 分5 项 7 分2 项 3 分2 项 0 分1. 通过各种媒介向社会广泛宣传本单位抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效（2分）2.利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，对群众合理使用抗菌药物知识进行宣教（2 分）1.6 总结宣传和营造抗菌药物合理使用氛围情况。 （5 分）3张贴或悬挂合理使用抗菌药 物宣传标语， 营造抗菌药物合理
12、使用氛 围。 （1 分）（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90 分)2.1 住院患者抗菌药物使用强度（30 分）使用强度抗菌药物消耗量（累 积 DDD数）/同期收治患者人天数100 (单位：DDD/100 人天)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：40 30 分 4155 10 分 实际值：55 0 分肿瘤医院30 30 分 3140 10 分 实际值：40 0 分儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：- 6 -20 30 分 2130 10 分 实际值：30 0 分其中，体重30Kg 的病例 例，占比 %；新生儿病例 例，占比 %。精神病医院
13、5 30 分 610 10 分 实际值：10 0 分2.2 住院患者抗菌药物使用率（30 分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：60% 30 分6165% 15 分65% 0 分实际值： % （ /150 份）口腔医院：70% 30 分7175% 15 分75% 0 分实际值： % （ /150 份）肿瘤医院：40% 30 分4145% 15 分45% 0 分实际值： % （ /150 份）精神病医院5% 30 分510% 15 分10% 0 分- 7 -实际值： % （ /150 份）2.3 门诊患者抗菌药物处方比例（15 分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1
14、.3.1 项不给分）。综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 15 分20% 0 分实际值： % （ /100 份）肿瘤医院10% 15 分10% 0 分实际值： % （ /100 份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：25% 15 分25% 0 分实际值： % （ /100 份）精神病医院5% 15 分5% 0 分实际值： % （ /100 份）2.4 急诊患者抗菌药物处方比例（15 分）综合医院：40% 15 分40% 0 分实际值： % （ /100 份）口腔医院：50% 15 分50% 0 分实际值： % （ /100 份）肿瘤医院- 8 -10% 15
15、 分10% 0 分实际值： % （ /100 份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：50% 15 分50% 0 分实际值： % （ /100 份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇 女儿童医院的妇产科部分：20% 15 分20% 0 分实际值： % （ /100 份）精神病医院10% 15 分10% 0 分综合 I 类切口预防使用抗菌药 物比例 30% 10 分 31%40% 6 分 41%50% 3 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院， 该项总 分 20 分，相 应分段分值加倍）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(105 分)3.1 I 类切口手术预
16、防使用抗菌药物比例（40 分或 30分）预防使用抗菌药物比例（I 类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I 类切口手术抽取的总病例数）100%综合医院原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分实际值: %（ / 份）- 9 -综合 I 类切口预防使用抗菌药 物比例 30% 20 分 31%40% 12 分 41%50% 6 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院(肿瘤医院) 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物
17、比例（甲状腺、乳腺、体表 肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分实际值: %（ / 份）综合 I 类切口预防使用抗菌药 物比例 30% 20 分 31%40% 12 分 41%50% 6 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院(儿童医院) 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术 、睾丸固定 术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院综合 I 类切口预防
18、使用抗菌药 物比例 30% 40 分- 10 -（妇产医院） 31%40% 30 分 41%50% 15 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院（口腔医院）综合 I 类切口预防使用抗菌药 物比例 30% 40 分 31%40% 30 分 41%50% 15 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）3.2 冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10 分） 0% 0 分 0% 10 分实际值： %（ /20 份）3.3 I 类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（18 分）合理率（I 类切口手术中品种 选择合理病例数/I 类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%
19、100% 18 分86%99% 16 分71%85% 12 分50%70% 8 分50% 0 分实际值: %（ / 份）3.4 I 类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（13 分）合理率（I 类切口手术前 0.5-2.0 小时内给药病例数/I 类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 13 分 91%99% 12 分 81%90% 10 分 60%80% 5 分60% 0 分实际值: %（ / 份）- 11 -3.5 I 类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（19 分）合理率（I 类切口手术疗程合理病例数 /I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 1
20、00% 19 分 81%99% 15 分 60%80% 8 分60% 0 分实际值: %（ / 份），其中：24h %（ / 份）24-48h %（ / 份）48-72h %（ / 份）72h %（ / 份）3.6 I 类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15 分）有 %（ / 份） 0 分无 15 分- 12 -2013 年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表项 目 点 评（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总评- 13 -2013 年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表病案号 疾病（
21、手术）名称 抗菌药物使用情况 专家点评（典型特点，合理/不合理）- 14 -附件 2山西省医疗机构麻醉药品精神药品管理工作考核表（2013 版）内容 方法要点 扣分标准 实得分（一）人员（21 分）1、医院药事管理委员会工作情况（1分）有药事管理委员会成立文件，有委员会解决有关药事问题工作记录无文件扣 0.5 分，无有关工作记录扣 0.5 分2、院长或主管副院长：负责药事管理（1 分）药事管理委员会成立文件中院长或主管副院长为负责人达不到要求扣 1 分3、药学部门负责人：具有药学专业技术职称（1 分）查看药学部门负责人有关证件 达不到要求扣 1 分4、有关药学人员：2 年内接受过市级以上麻醉药
22、品精神药品培训，并具有1、查看有关人员培训考核合格证1、100%有关药学人员有有关培训证的得 3 分，70%有关药学人- 15 -培训考核合格证（3 分）；现场抽查药房人员有关知识（3 分）；从事处方调配或核对者要求 1）药师以上技术职称 2）药学工作经验（2 分）2、现场抽查 3 名药房人员有关知识共 6 个问题。2、查看有关人员证件，询问药学工作年限员有有关培训证的得 2 分，50%有关药学人员有有关培训证的得 1 分，少于 50%有关药学人员有有关培训证的不得分。2、答对一题得 0.5 分3、达到一项要求得 1 分5、处方医师：要求本单位注册并取得麻醉药品精神药品培训考核合格证（4分）；
23、现场抽查医师有关知识（6 分）1、查看有关人员培训考核合格证2、现场抽查 6 名医师有关知识共 12 个问题1、未达到要求扣 1 分，2、答对一题得 0.5 分（二）制度及执行情况（15 分）1、采购、验收、 储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁 、丢失、被盗报查看资料。制度中要明确管理人员、管理责任、管理措施。1、缺一项扣 1 分，扣完为止；1项制度不全面的扣 0.5 分，依此- 16 -告、值班巡查制度， （5 分） 类推。扣完为止。2、相关人员麻醉药品精神药品使用、法律法规培训制度（1 分）；2 年内全院有关医师麻醉药品精神药品使用和法律法规培训记录（2 分）。查看培训记录和其它资
24、料。对麻醉药品精神药品新的管理规定要及时培训。有培训制度得 1 分，符合要求及时培训的得 2 分。3、处方点评制度。 （7分）对麻醉药品精神药品处方进行专项点评，每年不少于3次（3分）.根据麻醉药品精神药品处方点评结果，提出并落实整改措施，提高合理用药（4分）。动态监测麻醉药品精神药品使用情况，超常使用时要立即上报，并报药品监督管理部门和公安机关。查看麻醉药品精神药品处方点评记录和其它有关资料，根据点评结果，提出并落实整改措施。开展麻醉药精神药品处方专项点评，开展一次得 1 分。根据麻醉药品精神药品处方点评结果，提出并落实整改措施，未落实整改措施不得分。（三）储存和安全（7 分）- 17 -1
25、、专用保险柜（1 分） 现场查看 达到要求得 1 分，否则不得分2、防盗门、窗（1 分） 现场查看 同上3、双人双锁保管（1 分） 现场查看 同上4、同批号空安瓿、废贴剂回收、 销毁、登记记录（4 分）现场查看 有 1 项达不到要求的扣 1 分。（四）、药品登记（16 分）1、进出库有专用帐册和登记本（8 分） 现场查看，并抽查帐目和使用情况酌情扣分，出现严重问题的一票否决2、药房有医师和药师签字式样（8 分） 现场查看 医师和药师各占 4 分，无签字式样的不得分（五）相关病历资料（21 分）1、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和1、从门诊登记中抽查 15 位有关
26、患者资料。要求 患者知情同1、从门诊登记中抽查 15 份有关门诊病历。根据有关要求建- 18 -第一类精神药品的，应建立相应的病历，要求病历中应当留存相应复印件（11 分）。2、抽查 20 份住院病历，核对处方与住院病历相符情况（10 分）意书 有二级以上医院开具的诊断证明3 个月后复诊或随诊一次 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件代 办人身份证明，派出所或街道办事处提供的患者与代办人关系证明立相应的病历，得 5 分。有 1 份门诊病历未达到要求的扣 1 分，有 2 份门诊病历未达到要求的扣 2 分，依此类推。扣完为止。门诊登记中有相关患者，但未根据有关要求建立相应的病历，扣 11
27、 分。2、查 20 份住院病历。1 份住院病历处方剂量等与医嘱、住院病历中病历记载或麻醉记录单不相符扣 1 分，2 份住院病历 2不相符扣 2 分，依此类推。扣完为止。- 19 -（六）处方（20 分）1、专用处方（8 分） 抽查 20 张处方，符合规定要求，药品使用合法、合理、规范酌情扣分，1 张处方有问题扣 1分，依此类推，扣完 为止。2、专用处方、编号管理，专册登记（3分）抽查 10 张处方，查看登记等资料酌情扣分3、专用处方保管、销毁（3 分） 查看处方，资料 酌情扣分4、剂量符合有关规定（3 分） 查看 10 张处方，麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方剂量符合有关规定酌情扣分，1 张处方有问题扣 1分，依此类推，扣完 为止5、处方保存（3 分） 查看处方及资料，麻醉药品、第一类精神药品处方保存 3 年；第二类精神药品处方保存 2 年酌情扣分
