1、1第 49 章 胸内手术麻醉胸内手术麻醉的进展是现代麻醉学技术发展的重要组成部分。胸外科手术的进展要求与之相适应的麻醉技术的提高，胸内手术麻醉的进展不断为胸外科手术的进步创造条件。胸内手术的麻醉多采用全身麻醉。由于开胸对机体影响显著，胸内手术麻醉除遵照全身麻醉的一般原则外，另有一些特殊之处。肺隔离技术是胸内手术麻醉常用的技术，本章将从肺隔离技术着手，阐述常见胸内手术的麻醉要点，详述了气管手术、支气管镜手术、纵隔镜手术以及食管手术的麻醉，介绍了近年来开展的胸腔镜手术、支气管肺灌洗术的麻醉处理。第 1 节 肺隔离技术肺隔离(lung isolation)技术在胸外科麻醉中具有里程碑的意义，该技术的
2、出现使胸外科手术取得长足进步。一、肺隔离的指征肺隔离技术的应用范围广泛，从为胸内手术操作创造理想的手术野到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用肺隔离技术。通常把肺隔离的应用指征笼统地分为相对指征与绝对指征。肺隔离的相对指征指为方便手术操作而采用肺隔离的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。肺隔离的绝对指征系需要保证通气，防止健肺感染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等。但这种分法并不理想，实际应用中很多相对指征会演变为绝对指征。如手术中意外发生导致必须使用肺隔离技术时相对指征就成为绝对指征。最初应用肺隔离技术的主要目的是保护健肺，但目前肺隔离技术
3、应用的主要目的在于方便手术操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他器官的手术也需要肺隔离。二、肺隔离的禁忌症肺隔离并无绝对禁忌，但临床实践中有些情况不宜使用肺隔离技术。如存在主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。理论上，插入双腔管时误吸的可能增加，因此，饱胃的患者应谨慎使用双腔插管。三、肺隔离的方法临床上使用的肺隔离方法很多，包括双腔管、支气管堵塞、Univent 管、单腔支气管插管等。各种技术有各自的优缺点，应根据患者病情与手术需要分别选用。2(一)双腔管1949 年 Carlens 发明的双腔管使肺隔离技术获得飞跃。二十世纪五十年代末
4、Robertshaw 对 Carlens 双腔管进行改进，发明了右侧支气管插管。二十世纪八十年代，聚氯乙烯导管代替了橡胶导管。制造技术的改进逐渐扩大了双腔管的用途，但双腔管至今仍存在一些缺陷，如定位困难需支气管镜辅助定位，右侧支气管插管易移位。由于双腔管横截面呈卵圆形，不宜以直径反映其规格。目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺寸表示双腔管的规格。临床上女性身高 160cm以下者选择 35F 双腔管，身高 160cm 以上者选择 37F 双腔管。男性身高170cm 以下者选择 39F 双腔管，身高 170cm 以上者选择 41F 双腔管。除身高外，选择双腔管还应考虑患者体型。双腔管的插管方法与气
5、管内插管方法基本相同。检查套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，支气管套囊经过声门后左侧双腔管逆时针旋转 90 度，右侧双腔管顺时针旋转 90 度，推进导管至预计深度插管即初步成功。一般身高 170cm 的成人患者导管尖端距门齿 29cm，身高每增减 10cm 插管深度相应增减 1cm。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管插管或支气管损伤。插管初步成功后应明确导管位置。常用快速确定双腔管位置的方法包括听诊与支气管镜检查。听诊分三阶段进行。第一步确定气管导管的位置(图 49-1)。即
6、双肺通气时将主气管内套囊适当充气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过深，应后退 23cm。第二步确定支气管导管的位置(图 49-2)。夹闭气管腔接口并使气管腔通大气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺通气。开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰。第三步确定隔离效果(图 49-3)。分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果。听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况。支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法。患者体位改变后应重复上述步骤重新核对双腔管位置。右侧双腔管插管易成功，左侧双腔管插管中易出现进入右支气管的情况。遇到这种情
7、况后先将套囊放气，导管后退至距门齿 20cm 处，将患者头右转 90 度同时将双腔管逆时针旋转 90 度再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。左侧双腔管进入右侧支气管后的另一种处理方法是夹闭主气管通气，控制呼吸并后退导管，见到双侧胸廓起伏后将患者头向右侧旋转，导管同时逆时针旋转推进易使左侧双腔管进入左支气管。在上述方法不能3奏效的情况下应使用支气管镜引导插管。1左侧双腔管 左侧双腔管常见的有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan 三种，主要区别在套囊。Rusch 与Mallinckrodt 管的套囊内压低于 Sheridan 管的套囊内压。这些导管行肺隔离时的套囊内压较低，在
8、1520cmH2O 之间。套囊内容量 23ml 即可完成隔离，套囊内容量超过 3ml 才能完成隔离时应调整双腔管位置。左侧双腔管可能进入左肺上叶或下叶的叶支气管，通过支气管镜检查可排除这种可能。2右侧双腔管 右侧双腔管常见的也有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan 三种，主要区别在套囊设计。三种导管的共同特点是支气管套囊后导管侧壁有一侧孔，用于右上肺通气。右侧双腔管行肺隔离时套囊内压较高，约 4049cmH2O，但低于 Univent 管的套囊内压。右侧双腔管插入过深易导致右上肺不张。与其他肺隔离技术相比，双腔管具有以下优点：利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查。肺隔离
9、有效。双腔管的缺陷在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用。(二)Univent 管Univent 管出现于 1982 年，系一单腔导管，导管前开一侧孔，其间通过一直径 2mm 的支气管堵塞器，支气管堵塞器可在导管腔内前后移动。Univent 管的插管方法与普通单腔气管导管相同，暴露声门后，支气管堵塞器朝上将导管送入声门，导管尖端过声门后左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转 90 度，右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转 90 度，导管插入深度与普通气管导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内，套囊充气后听诊确定肺隔离效果。支气管堵塞器套囊不充
10、气时即施行双肺通气。为防止堵塞器移位，在改变患者体位前可将堵塞器插入支气管较深的部位。支气管堵塞器导管较硬，有时送入支气管较困难，以进入左支气管时为甚，可将堵塞器退回气管导管腔内，在支气管镜帮助下将气管导管送入支气管，将堵塞器送入支气管后再将气管导管退回主气管即可。Univent 管的优点在于术后保留导管方便，双肺单肺通气转换方便，能用于小儿。但该管的支气管堵塞器套囊属高容量高压套囊。堵塞器导管硬，因此有穿破支气管的可能。在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻。Univent 管的应用范围广泛，但与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌。4(三)支气管堵塞支气管堵塞法系将支气管
11、堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵塞时易发生堵塞囊移位。堵塞囊移位不仅造成隔离失败，严重时可堵塞主气管与通气肺支气管造成窒息。支气管堵塞时非通气肺的萎陷需要气体缓慢吸收或手术医师挤压完成。支气管堵塞适于手术方案改变需要紧急肺隔离而双腔管插入困难的情况。支气管堵塞法隔离肺的主要缺陷在于不能对非通气肺进行正压通气、吸引等操作。(四)支气管内插管支气管内插管是最早应用的肺隔离技术，该方法将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右侧支气管内插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转 90 度的情况下较易成功。支气管镜辅助下插管成功率高
12、。右侧支气管插管易堵塞右上肺叶支气管。与支气管堵塞相似，这种肺隔离技术对非通气肺的控制有限。费用低是该技术的突出优点。四、隔离通气(单肺通气)临床应用中的问题单肺通气(one lung ventilation)使手术肺萎陷，不仅利于明确病变范围，创造安静的手术野，还利于减轻非切除部分肺的创伤。但单肺通气易因氧合不良造成低氧血症。(一)单肺通气时导致低氧血症的原因单肺通气时氧合不良的主要原因包括隔离技术机械性因素、通气肺本身的病变以及双肺的通气血流比失调。隔离技术机械性因素包括双腔管或支气管插管位置不良影响通气，通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影响通气，通过调整插管位置与清理通气道可很快纠正这
13、种通气不良。慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气不良。单肺通气引起低氧血症的最主要原因是双肺的通气血流比失衡。影响因素包括体位、全身麻醉、开胸以及低氧性肺血管收缩。1体位、全身麻醉与开胸的影响 清醒状态下侧卧位时，膈肌较低部位向胸腔弯曲明显，能更有效收缩。同时，胸膜腔压力梯度的改变也使下肺通气比上肺通气好。肺血受重力影响向下肺分布较多。由于上肺通气与血流均下降，下肺通气与血流均增加，因此，双肺的通气血流比变化不大。膈肌主动收缩麻醉后侧卧位时，肺血分布的模式依然是下肺占优势。但肺通气的模式与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好。所以，麻醉后侧卧位时上肺通气好但血流
14、不足，下肺通气不良但血流灌注良好，肺通气血流比的改变必5然影响肺通气。膈肌被动收缩开胸后肺萎陷，肺泡通气明显减少，但开胸侧肺血流并未相应减少，造成开胸侧肺通气不足而血流灌注良好的情况，通气血流比的降低造成肺内分流。麻醉后非开胸侧肺受腹腔内容物、纵隔、重力的影响通气不良，而血流灌注相对较多，同样造成通气血流比的降低出现肺内分流。肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。2缺氧性肺血管收缩 缺氧性肺血管收缩是肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应。表现为缺氧区域血流减少与肺动脉阻力的升高，使血流向通气良好的区域分布。缺氧性肺血管收缩使通气血流比失调缓解，肺内分流减少，因而低氧血症得到改善。单
15、肺通气时缺氧性肺血管收缩在减少萎陷肺血流中起重要作用。缺氧性肺血管收缩受生理因素、疾病状态与药物的影响。影响肺血管的因素同样影响肺血管收缩。充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤等均可影响缺氧性肺血管收缩。钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、2受体激动支气管扩张剂、一氧化氮与吸入麻醉药均可抑制缺氧性肺血管收缩。缺氧性肺血管收缩抑制后低氧血症表现明显。(二)单肺通气的管理针对单肺通气时发生低氧血症的原因，单肺通气时采用以下措施可减少低氧血症的发生。1单肺通气应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率。为保证通气肺的完全膨胀，减少通气血流比值失调，单肺通气时潮气量应接近双肺通气时的潮气量，呼吸频率与双肺通气
16、时的频率相同。2提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加不仅降低通气血流比值失调，还有利于更多地接受非通气侧肺因缺氧性肺血管收缩而转移过来的血流。3对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压 PEEP 的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合。4充分的肌松使下侧肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流。5保持通气侧肺导管管腔和气道通畅，有分泌物、血液与组织碎屑时应及时清除。6避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。对上述方法不能奏效的低氧血症采用纯氧短暂双肺通气可迅速纠正低氧血症。6五、肺隔离的并发症肺隔离的主要并发症是气道创伤。防
17、止气道创伤的主要措施为插管前详细的气道评估、选择适宜规格的导管、减小肺隔离时套囊内注气容量、仅在需要隔离时才对套囊充气、避免使用氧化亚氮以及插管时轻柔操作。第 2 节 常见胸内手术的术前准备良好的术前准备既可保证患者接受手术的最佳时机，又利于术中麻醉管理与减少术后并发症。胸内手术术后并发症发生率相对较高，因此，良好的术前准备尤其重要。术前准备包括两方面内容，患者器官功能的评估与麻醉前的准备。一、术前评估术前评估的目的在于确定患者耐受手术麻醉的能力，为麻醉方案的制定提供依据。术前评估应以患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，对患者各器官功能进行全面了解与评估。胸外科患者，尤其是接受肺切
18、除手术的患者，术前评估的重点应集中在呼吸系统与心血管系统。(一)呼吸系统呼吸系统功能评估应通过呼吸系统疾病症状、体格检查与肺功能检查全面了解呼吸功能，以评价手术效果、手术风险与术后呼吸支持的时间。接受开胸手术的患者常伴有呼吸系统疾病的症状，主要包括咳嗽、咳痰、咯血与呼吸困难。咳嗽、咳痰是呼吸道激惹的表现，多因感染、肿物刺激或压迫引起。咳嗽伴咳痰表明呼吸道炎症反应的存在，而肿物压迫与异物刺激多引起干性咳嗽。术前评估应了解咳嗽与咳痰的性质。术前咳痰量大时应使用双腔管以防止手术中患肺痰液流向健肺。大咯血虽不常见，但易造成窒息的严重后果，因此咯血的患者麻醉中也应使用双腔管。炎症、水肿、支气管痉挛等均可
19、造成呼吸困难，呼吸困难的程度可反映呼吸系统病变的严重程度。体格检查中应注意患者的一般情况(有无紫绀、营养不良、杵状指等)、判断气管插管的难度、观察呼吸频率与呼吸幅度。胸部 X 线检查对判断气管移位、受压的情况有帮助，还能明确肺大泡、肺脓肿、肺气肿、肺不张、肺实变等情况。呼吸系统的特殊检查包括气管镜检查、支气管镜检查、支气管造影与肺功能测定等项目。气管支气管镜检与造影利于明确病变的性质与范围，而肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度。为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。肺功能评价首先评价全肺功能。指标包括动脉血气、肺活量与肺容量。7如果有高碳酸血症、第 1 秒时间肺活量低于肺活量的 49%或低于
20、 2L 、最大通气量低于预计值的 49%、残气量超过肺总量的 49%、弥散功能降低 49%等情况，提示全肺功能明显受损，手术风险增加，应继续评价单侧肺功能。单侧肺功能测定主要利用放射性核素测定单侧肺血流。若预计手术后第 1秒时间肺活量低于 0.85L 或切除肺组织血流占肺总血流 70%以上的情况下手术安全性明显降低。(二)心血管系统慢性呼吸系统疾患，尤其是慢性阻塞性肺病患，常导致肺实质的明显破坏。肺实质破坏引起肺血管阻力增加进而导致右心肥厚与扩大。所以术前心血管功能评价也很重要。临床上 Goldman 心血管危险指数(CRI)评分应用较多(表 49-1)。危险指数 05 分为 CRI 评分 I
21、 级， 危险指数 612 分为 CRI 评分 II 级，危险指数 1225 分为 CRI 评分 III 级，危险指数大于25 分为 CRI 评分 IV 级。CRI 评分 III 级、IV 级的手术危险明显增加。表 49-1 心血管危险指数评分评分项目 分值充血性心衰 11 分近 6 个月内心肌梗死 10 分每分钟大于 5 次的期前收缩 7 分非窦性心律 7 分年龄大于 70 岁 5 分严重的主动脉瓣狭窄 3 分全身情况差 3 分二、麻醉前准备急性呼吸系统感染是择期手术的禁忌证。胸内手术麻醉前准备应包括术前禁止吸烟 8 周、缓解支气管痉挛、控制呼吸道与肺部炎症、纠正营养不良、纠正电解质紊乱、胸部
22、体位引流与物理治疗。第 3 节 常见胸内手术的麻醉一、常见胸内手术的麻醉特点常见胸内手术包括全肺切除、肺叶切除、肺段切除等，手术多采用开胸入路，开胸对呼吸、循环功能可产生明显影响。手术操作对纵隔内结构的牵拉与压迫可引起不良神经反射。术前疾病本身影响呼吸循环功能，手术可加重这种不良影响。因此，胸内手术的麻醉处理与管理要求较高。为方便手术操作与保护健肺，胸内手术多采用肺隔离技术。8二、麻醉选择胸内手术的麻醉方法以气管内插管的全身麻醉为主。麻醉诱导可根据患者病情选择吸入诱导、静脉诱导与复合诱导的方法。麻醉维持以静脉吸入复合的方法最常用，使用肌肉松弛药保证充分的肌肉松弛。手术中需要反复清理呼吸道的以静
23、脉麻醉维持能保证稳定的麻醉深度。下胸段硬膜外阻滞与全身麻醉配合不仅有利于减少手术中麻醉药用量，还用于术后镇痛，利于患者恢复。三、麻醉期间的呼吸管理胸内手术中麻醉医师应与外科医师密切交流。必要时外科医师可协助麻醉医师调整导管位置，麻醉医师在手术的重要步骤可暂停呼吸保证手术顺利进行。麻醉中应随时吸引气管导管腔内的分泌物与血液，保证气道通畅。呼吸功能监测应强调脉搏氧饱和度监测与呼吸末二氧化碳分压监测。胸内手术常采用肺隔离技术，单肺通气的管理见前。手术结束关胸前应对萎陷肺进行充分膨胀，检查吻合口漏。关胸时为避免四、麻醉期间的循环管理开胸前，胸腔两侧压力相等，纵隔位于胸腔中间。开胸后，开胸侧胸腔变为正压
24、，而非开胸侧胸腔仍为负压，结果使纵隔移向非开胸侧胸腔。吸气时非开胸侧胸腔负压增加，纵隔向非开胸侧胸腔移位更明显。呼气时非开胸侧胸腔压力增加超过开胸侧胸腔压力，使纵隔向开胸侧胸腔移位。因此，纵隔随呼吸的变化在两侧胸腔之间交替移动，称为纵隔摆动。开胸后纵隔摆动造成大血管扭曲。腔静脉扭曲造成回心血量减少，心排血量降低。动脉扭曲造成血压下降。所以开胸后易出现低血压。血压下降造成心肌灌注减少，加上开胸后对呼吸的不良影响可能出现缺氧或二氧化碳蓄积，因而易引起心律失常。手术对纵隔结构的刺激也是心律失常的常见原因。手术中应实施严密的心电监护，保证血容量，维持循环功能稳定。五、术后管理手术后待患者清醒，呼吸功能
25、良好，病情稳定后拔管。拔管后应在恢复室观察一段时间。对术前肺功能减退、肥胖、合并冠心病、高龄、术中出血明显、术后吸入纯氧时动脉血氧分压低于 60mmHg 或脉搏氧饱和度低于 90%的患者应考虑长时间呼吸支持。术后镇痛是术后管理的重要部分，术后镇痛可改善患者的呼吸功能，增加通气量，还利于咳嗽排痰，减少术后肺部并发症，应采用各种有效的镇痛手段促进患者呼吸功能的恢复。静脉 PCA、胸部硬膜外镇痛、肋间神经阻滞镇痛都可发挥良好的镇痛效应，应根据临床经验选择使用。9第 4 节 气管手术的麻醉气管、支气管与隆突部位的疾患经常需要手术治疗。这些部位手术的麻醉有一定特殊性，麻醉医师必须了解该部位疾病的病理生理
26、与手术特点，以制定麻醉计划。本节不包括气管切开手术的麻醉。气管手术(tracheal surgery)麻醉中应用的通气方式可总结为以下五种：1. 经口气管插管至病变气管近端维持通气。该法适于短小气管手术。由于气管导管的存在，吻合气管时手术难度增加。插入气管导管时对病变的创伤可能导致呼吸道急性梗阻。2. 间断喷射通气。经口插入细气管导管或手术中放置通气导管至远端气管或支气管行喷射通气。该法利于手术操作，但远端通气导管易被肺内分泌物阻塞，喷射通气还可能造成气压伤。3. 高频正压通气。该法与间断喷射通气类似。4. 体外循环。由于需要全身抗凝，可能导致肺内出血，现基本不用。5. 手术中外科医师协作在远
27、端气管或支气管插入带套囊的气管导管维持通气。该法目前应用最普遍。一、气管疾患先天性疾患、肿物、创伤与感染是气管疾患的常见病因。先天性疾患包括气管发育不全、狭窄、闭锁与软骨软化。肿物包括原发肿物与转移肿物。原发肿物以鳞状细胞癌、囊腺癌与腺癌多见。转移肿物多来自肺癌、食管癌、乳腺癌以及头颈部肿瘤。创伤包括意外创伤与医源性创伤。气管穿通伤与颈胸部顿挫伤可损伤气管，气管插管与气管切开也可造成气管损伤。气管手术中居首位的病因是气管插管后的气管狭窄，气管肿物次之。二、近端气管手术的麻醉近端气管切除重建(tracheal resection & reconstruction)手术一般采用颈部切口与胸部正中切
28、口。由于手术操作使气管周围支持组织松弛，在气管插管未通过气管病变的情况下可能引起气道完全梗阻。麻醉诱导插管后静脉吸入复合维持麻醉。暴露病变气管后向下分离，切开气管前 10分钟停用氧化亚氮。于气管前贯穿气管全层缝一支持线，缝支持线时气管导管套囊应放气以防损伤。在气管切口下 2cm 处穿结扎线，切开气管后外科医师将手术台上准备好的钢丝强化气管导管插入远端气管。连接麻醉机维持麻醉与通气。病变气管切除后，以缝合线牵拉两气管断端，麻醉医师通过患者头颈部俯屈可帮助两气管断端接近。如果切除气管长，两气管断端不能接近，应行喉松解使气管断端接近。气管断端采用间断缝合，所有10缝合线就位后彻底吸引气管内的血液与分
29、泌物，快速拔出远端气管的气管导管，同时将原经口气管插管管口越过吻合口，麻醉与通气改此途径维持。缝合线打结后应检查是否漏气。气管导管交换中应防止气管导管进入一侧支气管。手术结束待患者完全清醒后拔除气管导管。由于手术室条件好，气管导管最好在手术室拔除。吻合口水肿较常见，因而拔管前应准备纤维气管镜与其他再插管的物品。拔管后气道通畅，病情稳定后应送入 ICU 继续严密观察。ICU 应做好再插管的准备。为减轻吻合口张力，患者应保持头俯屈体位。三、远端气管与隆突手术的麻醉靠近隆突部位的气管切除与隆突成形术一般采用右侧开胸入路，必要时行左侧单肺通气。 。麻醉的一般原则与近端气管手术相同。手术中通气可以采用全
30、程单肺通气与部分单肺通气。全程单肺通气采用单腔气管导管或双腔管行支气管插管。部分单肺通气则需要手术中交换气管导管，即开始行双肺通气，暴露病变气管后手术台上行支气管插管后单肺通气。病变切除吻合口缝合线就位后拔除支气管插管，同时将主气管内的气管导管向下送入支气管，吻合完毕再将气管导管退回主气管内。手术结束后拮抗肌肉松弛药，待自主呼吸良好，患者清醒后在手术室拔管。拔管时同样应准备纤维支气管镜等再插管的设备。四、术后恢复气管手术后患者应在 ICU 接受密切监护。进入 ICU 后最好行胸部 X 线检查以排除气胸。患者应保持头俯屈的体位减轻吻合口张力。面罩吸入湿化的高浓度氧气。隆突手术影响分泌物排出，必要
31、时可使用纤维支气管镜辅助排痰。术后吻合口水肿可引起呼吸道梗阻，严重时需要再插管。由于体位的影响，ICU 插管最好使用纤维支气管镜。术后保留气管导管的患者应注意气管导管的套囊不应放置于吻合口水平。需要长时间呼吸支持的患者可考虑气管切开。靠近喉部位的气管手术后易出现喉水肿，表现为呼吸困难、喘鸣与声嘶。治疗可采用改变体位(坐位)、限制液体、雾化吸入肾上腺素等措施，喉水肿严重时需要再插管。术后疼痛治疗的方案应根据手术方式、患者痛阈与术前肺功能确定。近端气管手术的术后镇痛可采用镇痛药静脉注射、肌肉注射以及患者自控给药的方式。远端气管与隆突手术的术后镇痛可选择硬膜外镇痛、胸膜内镇痛、肋间神经阻滞镇痛与患者
32、自控镇痛等方式。患者在 ICU 过夜，病情稳定后可返回病房。11第 5 节 支气管镜与纵隔镜手术的麻醉一、气管镜手术的麻醉支气管镜在肺疾病的诊断治疗中有重要意义。从硬支气管镜(rigid bronchoscope)到纤维支气管镜(flexible bronchoscope)，支气管镜的应用范围不断扩大。支气管镜目前主要用于气管支气管异物取出、肺内引流、大咯血的治疗、气道与肺肿物的诊断与治疗。从适应症看，硬支气管镜与纤维支气管镜并无区别，但临床上支气管镜的选择受很多因素控制。如设备条件、医师的经验、使用安全性与患者舒适度等。纤维支气管镜具有检查范围广、创伤小等优点，但在一些治疗性操作中使用受限。
33、因此，纤维支气管镜主要用于诊断性检查，而硬支气管镜主要用于治疗性操作。术前药的使用应考虑患者一般情况、手术类型、使用的支气管镜类型以及麻醉方式。使用术前药的主要目的在于缓解焦虑、提高痛阈、减少分泌与抑制反射。常用的术前药为阿片类药、镇静安定药与抗胆碱药。麻醉方式的选择应根据选用的支气管镜类型、拟行手术、患者一般情况与患者要求综合考虑。可选择的麻醉方式包括局部麻醉与全身麻醉。局部麻醉主要用于一般情况较好可配合的患者，手术操作较简单，手术时间一般较短。通过局部麻醉药雾化吸入与喷雾，对整个呼吸道施行表面麻醉。环甲膜穿刺注射局部麻醉药是声门下呼吸道表面麻醉的有效方式。舌咽神经阻滞与喉上神经阻滞对缓解声
34、门上刺激有效，是较好的辅助措施。辅助神经阻滞时应防止误吸。使用局部麻醉还应注意局部麻醉药过敏，防止局部麻醉药过量中毒。全身麻醉是支气管镜手术主要的麻醉方式。硬支气管镜手术对镇静、镇痛与肌松要求高，一般均选择全身麻醉。麻醉药的选择应考虑患者一般情况与手术类型。目前主张使用短效药物，保证术后迅速恢复。麻醉诱导可采用吸入诱导，也可采用静脉诱导。麻醉维持的方式多根据支气管镜通气方式确定。硬支气管镜可使用的通气方式包括自主呼吸、正压通气与无呼吸氧合。自主呼吸主要用于异物取出。无呼吸氧合维持时间短，现很少使用。正压通气是硬支气管镜主要的通气方式，包括间断正压通气、喷射通气、高频喷射通气等形式。纤维支气管镜
35、在无气管插管的情况下均采用自主呼吸。有气管插管的情况下可依靠一些辅助设备控制呼吸。在可以控制呼吸的情况下一般采用静脉吸入复合麻醉维持，静注中短效肌肉松弛药创造安静的手术野。手术中保留自主呼吸时可采用静脉维持或静脉吸入复合维持。12支气管镜手术的并发症涉及手术并发症与麻醉并发症。硬支气管镜可造成途径组织的创伤，包括牙齿、口咽粘膜、喉以及支气管。组织活检后可引起出血。麻醉相关的并发症包括通气不足与麻醉过浅带来的并发症。通气不足表现为低氧血症与高碳酸血症，可通过辅助呼吸纠正。麻醉过浅时手术刺激可诱发心律失常与血压波动，应加深麻醉消除。二、纵隔镜手术的麻醉纵隔镜(mediastinoscope)最早用
36、于肺癌分级中纵隔淋巴结活检，以确定手术切除的可能性。后来逐渐用于纵隔上部淋巴结活检、纵隔肿物活检与后纵隔肿瘤的手术。虽然计算机断层扫描(CT)与磁共振成像(MRI)能发现纵隔内异常的肿物与淋巴结，但诊断的敏感性与特异性均不及纵隔镜。纵隔镜常与支气管镜检查结合用于治疗方案的确定。气管明显移位、上腔静脉综合征、大血管动脉瘤、前纵隔肿物的患者不宜行纵隔镜手术。胸骨上切迹切口入路的纵隔镜手术又称颈部纵隔镜手术，主要用于上纵隔病变的诊断治疗。胸骨左缘第二肋间切口与胸骨旁纵切口入路的纵隔镜手术又称前纵隔镜手术，主要用于前纵隔、肺门、上腔静脉区域病变的诊断治疗。纵隔镜手术可采用的麻醉方法包括局部麻醉与全身麻
37、醉。麻醉方法的选择考虑手术医师的习惯、患者意愿以及患者病情。由于纵隔镜手术潜在大出血的可能，选用全身麻醉更可靠。纵隔镜手术的麻醉并无特殊，但应强调纵隔肿物对动脉、静脉与气管可能造成的压迫。对气管的压迫可能造成气管移位，麻醉诱导前应充分估计控制气道与气管插管的难度，必要时可采用清醒插管。纵隔肿物对大血管的压迫可能导致麻醉诱导与正压通气时循环功能的恶化，可考虑采用自主呼吸或改变患者体位的方法防止低血压。术前药并无特殊要求。入手术室后开放一条静脉通道(16G18G)，手术中遇有明显出血时可再开放一条静脉通道。常规监测血压、心电图与血氧饱和度。麻醉诱导与维持的方法很多，以静脉快速诱导、静脉吸入复合维持
38、的麻醉方法较常用。由于手术操作接近大血管、气管等重要解剖部位，麻醉中应创造安静的手术野，使用肌肉松弛药是一种理想的选择。由于手术时间短，应选用中短效的肌肉松弛药如阿曲库铵与维库溴铵。手术可能带来上纵隔与气管等部位的刺激，因此要有足够的麻醉深度防止呛咳。纵隔镜手术的并发症并不多见，包括出血、气胸、神经损伤、食管损伤与气体栓塞。活检中对大血管的创伤可导致危及生命的严重出血。静脉出血可采用直接压迫与填塞压迫的方法止血。动脉出血则需紧急手术止血。胸膜创伤可导致气胸，出现气胸应行胸腔引流。操作中可能损伤喉返神经13与膈神经，出现后应对症处理。第 6 节 食管手术的麻醉食管起自颈部环状软骨水平，终止于 1
39、1 或 12 胸椎，直径约 2cm，长25cm。在颈部位于气管后，进胸后微向左侧移位，在主动脉弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通过膈肌。行程中有三个狭窄，分别位于颈部环状软骨水平、邻近左侧支气管水平与穿过膈肌水平。食管外科将食管人为地分为三段。即环状软骨水平至进胸水平(C 6T1)为颈段食管，胸廓内部分(T 110)为胸段食管，膈肌水平以下为腹段食管。食管手术(esophageal surgery)的麻醉应考虑患者的病理生理、并存的疾患与手术性质。大部分食管手术操作复杂。术前返流误吸造成呼吸功能受损伤、食管疾病本身影响进食造成营养不良。食管疾患常伴吞咽困难与胃食管返流，因而气道保护是食管
40、手术麻醉应考虑的重点。一、麻醉前评估食管手术术前访视中应注意的问题主要有以下三方面：食管返流、肺功能与营养状况。(一)返流误吸食管功能障碍易引起返流，长期的返流易导致慢性误吸。对有误吸可能的患者应进行肺功能评价并进行合理治疗。返流的主要症状有烧心、胸骨后疼痛或不适。对返流的患者麻醉时应进行气道保护。行快速诱导时应采用环状软骨压迫的手法，或采用清醒插管。麻醉诱导时采用半坐位也有一定帮助。(二)肺功能食管疾患引起返流误吸的患者多存在肺功能障碍。恶性食管疾患的患者常有长期吸烟史。对这些患者应行胸部 X 线检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。术前应行胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时
41、可使用激素改善肺功能。(三)营养状况食管疾患因吞咽困难导致摄入减少，加上恶性疾患的消耗，患者有不同程度的营养不良。营养不良对术后恢复不利，因此术前应改善患者的营养状况。二、术前药食管手术术前药的使用原则与一般全身麻醉术前药的使用原则相同。由于返流误吸的可能增加，这类患者术前镇静药的用量应酌情减量。由于手术刺激造成分泌的增加，抗胆碱药(阿托品 0.4mg 或胃肠宁 0.2mg 肌肉14注射)的使用非常必要。为防止误吸还应使用抗酸药(西咪替丁或雷尼替丁)与胃动力药。三、监测手术需要的监测水平主要根据患者病情、手术范围、手术方式以及手术中发生意外的可能性大小确定。麻醉医生的经验也是决定监测水平的影响
42、因素。常规监测心电图、血压与血氧饱和度。应建立可靠的静脉通道。对需要长时间单肺通气的患者与术中术后需要严密观察心血管功能的患者应行有创血压监测。液体出入量大以及手术对纵隔影响明显的应考虑中心静脉置管。四、内镜食管手术的麻醉大部分食管手术术前需要接受胃镜检查明确病变的位置与范围。在食管狭窄病例，胃镜检查还能起到扩张性治疗的作用。电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂，大多数病例仅在表面麻醉下接受胃镜检查。由于患者存在一定程度的吞咽困难，胃镜检查中镇静药的使用应谨慎。使用镇静药一定要保留患者的气道保护性反射。对不能配合表面麻醉的患者与行普通胃镜检查的患者多实施全身麻醉。选择较细的气管导管固定于一侧口角一
43、般不妨碍胃镜检查。根据气管插管的难易程度可选择清醒插管与静脉快速诱导插管。麻醉维持可采用吸入麻醉、静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉，为保证患者制动，可采用中短效肌肉松弛药。手术结束后拮抗肌肉松弛药，待患者完全清醒后拔管。胃镜检查术后疼痛很轻，术后镇痛的意义不大。对返流明显的患者应采用半坐位。在病情严重不能耐受手术的患者，为解决吞咽问题可采用食管支架技术。食管支架的放置不需开胸，一般在胃镜辅助下放置。食管异物的取出同样多在胃镜辅助下实施，不需开胸。五、开胸食管手术的麻醉食管手术采用的手术入路较多，腹段食管手术仅通过腹部正中切口即可，麻醉原则与腹部手术麻醉相同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸，部
44、分手术甚至需要颈胸腹部联合切口(如 Ivor Lewis 手术)。由于左侧主动脉的干扰，食管手术多采用右侧开胸。为创造理想的手术野，减轻对肺的损伤，麻醉一般采用单肺通气。对一些肺功能差不能耐受开胸的患者可采用颈部与腹部联合切口的术式。经颈部与膈肌食管裂孔游离食管并切除。但此术式游离食管时对后纵隔的刺激可导致明显的循环功能抑制，游离食管还可能造成气管撕裂，因此临床上应用较少。15食管切除后一般以胃代替。在胃不能与食管吻合的情况下需要与空肠或结肠吻合，使手术难度增加，手术切口自然需要开胸与开腹联合。空肠一般用于游离移植，需要显微外科参与。代结肠的位置可以在皮下，胸骨后或胸内肺门前后。开胸食管手术的
45、麻醉一般采用全身麻醉。应根据手术范围与患者病情选择使用麻醉药。范围大的手术还可考虑胸部硬膜外麻醉辅助全身麻醉及用于术后镇痛。麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。为方便手术操作，开胸手术应尽量使用隔离通气技术。手术中麻醉医师应了解外科医师的操作可能带来的影响，并与外科医师保持密切交流。手术操作可能导致双腔管或支气管堵塞囊位置改变影响通气，对纵隔的牵拉与压迫可导致循环功能的剧烈变化。手术中遇到上述情况，麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。手术近结束时应留置胃管，胃管通过食管吻合口时应轻柔，位置确定后应妥善固定，避免移动造成吻合口创伤。留置胃管的目的在于胃肠减压，保护吻合口。六
46、、麻醉恢复由于存在误吸的可能，拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复，完全清醒时进行。因此，拔管前应拮抗肌肉松弛药，有良好的术后镇痛。拔管时机的选择需考虑患者病情与手术范围。术前一般情况好，接受内镜检查、憩室切除等短小手术的患者多在术后早期拔管。气管食管瘘手术后气道需要一段时间的支持，因此拔管较晚。为促进呼吸功能恢复，拔管前应有良好镇痛。对于不能短时间内拔管的患者应考虑将双腔管换为单腔管。换管一般在手术室进行，换管要求一定的麻醉深度。采用交换管芯的方法较简便，一些交换管芯还能进行喷射通气。有条件时亦可在气管镜帮助下换管。七、术后并发症食管手术后并发症主要来自三方面，术前疾病影响导致的并发症、麻醉相关并
47、发症与手术相关并发症。术前因返流误吸造成肺部感染、继发性哮喘使肺功能降低的患者术后拔管困难。营养不良的患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难。麻醉相关的并发症主要为麻醉诱导与拔管后的误吸。应掌握严格的拔管指征。拔管时患者应清醒，能排除分泌物，有良好的镇痛。拔管时采用半坐位利于引流，可减少误吸的发生。术后疼痛影响分泌物排除造成局部肺不张、肺炎时可能需要再次插管进行呼吸支持。16手术相关并发症与手术方式有关。术后吻合口瘢痕形成可导致食管狭窄，可采用扩张治疗。胃镜检查可能导致食管穿孔，食管穿孔引起纵隔炎可能危及患者生命，应禁食禁水并静脉注射抗生素治疗，必要时行食管部分切除。食管切除手术的术后并发症还包括吻
48、合口漏。第七节 特殊疾病的麻醉要点一、湿肺湿肺指伴有大量脓痰或分泌物的肺部疾患。常见的疾患有支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、部分肺结核大出血的病人。湿肺患者麻醉中可能出现呼吸道梗阻、肺不张、感染向健肺的扩散，为防止上述情况发生，应采用双腔插管全身麻醉，手术中创造良好的肺隔离。术前应控制感染、结合体位引流与雾化吸入促进排痰。麻醉诱导一般采用静脉复合诱导的方法，诱导力求平稳。麻醉维持可采用静脉吸入复合维持、纯吸入维持或全静脉麻醉。术中应注意分泌物的及时清除。分泌物粘稠不易吸引时可向气道注入少量生理盐水，痰液稀释后较易吸引。由于支气管插管管径小，应选用较细有侧孔的吸痰管，吸痰管置入气管导管前应予润滑。二
49、、大咯血大咯血(massive hemoptysis)指 24 小时出血量达 600ml 以上的呼吸道出血。大咯血多见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、外伤或肿瘤。医院内大咯血的主要死因是窒息。多数大咯血的发生并无征兆，一旦发生应立即控制呼吸道。麻醉诱导一般采用快速诱导，气管插管最好使用双腔管。插管后及时吸引出血并保证充分供氧。由于手术中要反复吸引，麻醉维持以静脉麻醉较理想。应建立可靠的静脉通路维持循环血容量。三、肺大泡肺大泡(bullae)指肺泡组织受破坏形成的肺内充满气体的囊泡。因肺组织发育不良形成的肺大泡适宜外科治疗，慢性阻塞性肺病患者的肺大泡应严格掌握手术指征。肺大泡破裂发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流。肺大泡与支气管相通时正压通气可造成肺大泡急剧扩大甚至破裂，导致张力性气胸的发生。所以肺大泡患者麻醉中应避免正压通气。由于笑气有扩大闭合体腔容量的作用，肺大泡麻醉中不宜使用笑气。肺大泡手术的麻醉常需要肺隔离。四、支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula)指支气管与胸膜腔之间发生异常交通的情况，可由肺脓肿、肺大泡破裂引起，更多见于肺切除术后吻17合口漏。由于吸入气体可经瘘口排出，因此有形成张力性气胸的可能，术前应行胸腔闭式引流。麻醉必须采用单肺通气。五、膈疝膈疝多见于新生儿。成人膈疝多因外伤所致。膈疝时由
