1、临床执业医师考试辅导 儿 科第 1 页第 六 单元 遗传性疾病第一节 21-三体综合征 21-三体综合征（又称先天愚型或 Down 综合征）属常染色体畸变，是染色体病中最常见的一种。母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。一、临床表现21-三体征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。1.智能低下：所有患儿均有不同程度的智能低下，随年龄增长而逐渐明显。2.生长发育迟缓：出生身长和体重均较正常儿低，身材矮小，头围小，骨龄落后于年龄，出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短，手指粗短，小指向内弯曲。肌张力低下，韧带松弛，关节可过度弯曲，腹膨隆，可伴有脐疝。3.特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外
2、侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸口外，流涎多。21 三体综合症特殊面容4.皮肤纹理特征：通贯手，atd 角增大；第 4、5 指桡箕增多；脚拇趾球胫侧弓形纹，第 5 趾只有一条指褶纹。21 三体综合症通贯掌5.其他：可伴有其他畸形如先天性心脏病等，易患各种感染，白血病的发生率增高。二、细胞遗传学诊断 临床执业医师考试辅导 儿 科第 2 页按染色体核型分析可将 21-三体综合征患儿分为三型。1.标准型：最多见，核型为 47，XX（或 XY），+21。2.易位型：发生在近端着丝粒染色体的相互易位，其额外的 21 号染色体长臂易位到另一近端着丝粒染色体上。分为两类：（1）D/G 易位：核型为
3、 46，XY，（或 XX），-14，+t（14q21q），约半数为遗传性，亲代核型为45，XX（或 XY），-14，-21，+t（14q21q）。（2）G/G 易位：多数核型为 46，XY（或 XX），-21，+t（21q21q）。易位型患儿的双亲应做染色体核型分析，以便发现平衡易位携带者：如母方为 DG 易位，则每一胎都有 10%的风险率，父方为 DG 易位，风险率为 4%；绝大多数 GG 易位病例为散发。3.嵌合体型：常见的嵌合体核型为 46，XX（或 XY）47，XX（或 XY），+21。三、诊断与鉴别诊断典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下，不难做出诊断，但应作染色体核型分析
4、确诊。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿更应作染色体核型分析确诊。本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别，后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、皮肤粗糙、腹胀、便秘等症状，舌大而厚，但无本症的特殊面容。可检测血清 TSH、T 4和染色体核型分析进行鉴别。高危孕妇可做羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查进行进一步产前诊断。孕中期可做三联筛查：即甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（FE 3）和绒毛膜促性腺激素（HCG）的检测。【习题】男，5 岁。眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多，有通贯掌，合并先天性心脏病，最有确诊意义的检查为A.听力测定B.胸部 X 线检查C.肝功能测定D.染色体检
5、查E.腹部 B 型超声检查答疑编号 911060101答案：D解析：本患儿外貌为 21-三体综合征的特殊面容。本病确诊依靠染色体检查。第二节 苯丙酮尿症 苯丙酮尿症（PKU）是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。一、发病机制本病分为典型和非典型两种。典型 PKU 是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶（PAH），不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。苯丙氨酸在血、脑脊液、各种组织和尿液中浓度极度增高，同时产生大量旁路代谢产物并自尿中排出。高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物可导致细胞受损，同时酪氨酸生成减少致使甲状腺素、肾上腺素和黑色素合成不足。非典
6、型 PKU 是四氢生物喋呤缺乏型，它是由于鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二临床执业医师考试辅导 儿 科第 3 页氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，这些酶是合成或再生四氢生物蝶呤所必需的酶，而四氢生物蝶呤是苯丙氨酸、酪氨酸等在羟化过程中所必需的辅酶，缺乏时不仅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的功能损害。二、临床表现患儿出生时都正常，通常在 36 个月时初现症状，1 岁时症状明显。（一） 神经系统：以智能发育落后最为突出，可有行为异常、多动或有肌痉挛、癫痫小发作，甚至惊厥，少数肌张力增高和腱反射亢进。（二） 外观：出生数月后因黑色素合成
7、不足，毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。皮肤干燥，常伴湿疹。（三） 其他：尿和汗液有特殊鼠尿臭味。三、诊断本病为少数可治性遗传代谢病之一，力求早期诊断与治疗，避免其神经系统的不可逆性损伤。（一）新生儿期筛查：采用 Guthrie 细菌生长抑制试验可以半定量测定新生儿血液苯丙氨酸浓度。如苯丙氨酸含量0.24mmolL（4mgdl）。应复查或采静脉血进行苯丙氨酸定量测定。患儿血浆苯丙氨酸通常可高达 1.2mmolL（20mgdl）以上。（二） 较大婴儿和儿童的初筛：尿三氯化铁试验和 2，4-二硝基苯肼试验。（三） 血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析该试验不仅为本病提供生化诊断依据，同时可鉴别其他可能的氨基
8、酸、有机酸代谢缺陷。（四）尿蝶呤分析：应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，可以鉴别三种非典型PKU。（五）DNA 分析四、治疗诊断一旦明确，应尽早给予积极治疗，主要是饮食疗法。开始治疗的年龄越小，效果越好。（一）低苯丙氨酸饮食：对婴儿可喂特制的低苯丙氨酸奶粉，对幼儿添加辅食时应以低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时亦会导致神经系统损害，故应适量给予，饮食控制至少需持续到青春期以后。（二）BH 4、5-羟色氨酸和 L-DOPA：对非典型 PKU，除饮食控制外，尚应给予此类药物。【习题】鉴别非典型苯丙酮尿症，需进行A.Guthrie 细菌生长抑制试验B.尿蝶呤
9、分析C.尿有机酸分析D.尿三氯化铁试验E.尿 2,4-二硝基苯肼试验答疑编号 911060102答案：B解析：应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，可以鉴别三种非典型 PKU。【习题】（共用题干）男，3 岁。出生时正常，母乳喂养，5 个月后智能渐落后，头发变黄，肤色变白，多动，有肌痉挛，尿有鼠尿臭味。临床执业医师考试辅导 儿 科第 4 页1.临床上应首先考虑的诊断是A.21-三体综合征B.先天性甲状腺功能减低症C.维生素 D 缺乏性手足搐搦症D.苯丙酮尿症E.癫痫答疑编号 911060103答案：D2.为协助诊断应选择的检查是A.血钙、磷测定B.染色体核型分析C.血 T3、T 4、TSH 测定D.尿三氯化铁试验E.脑电图检查答疑编号 911060104答案：D3.主要的治疗是A.鲁米那B.维生素 DC.脑活素D.低铜饮食E.低苯丙氨酸饮食答疑编号 911060105答案：E
