1、史垡L型盘查!生!旦笠坠鲞筮!翅垦!也堡i也!：!Q!i：!：塾：盟!：!标准方案指南中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南中华医学会儿科学分会消化学组中华儿科杂志编辑委员会一、前言感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病，对人类尤其是儿童的健康危害严重。在我国，根据一些省份的入户调查资料，全人口的腹泻病发病率为017070次人年，5岁以下儿童则为250338次人年J。儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致，临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染，以轮状病毒、诺如病毒最为常见，细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。我
2、国小儿腹泻病调查结果显示，每年有2个发病季节高峰，一个高峰为6至8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌，另一高峰为10至12月，主要病原为轮状病毒。无论何种病因所致的急性感染性腹泻，治疗方法主要为补液治疗口服补液盐(ORS)、静脉补液以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗。为了规范腹泻病的诊治，2009年中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组及中华儿科杂志编辑委员会，参照世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)2005年联合发表的腹泻管理推荐指南，制定了“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”心j，强调腹泻病管理中脱水征的识别、El服补液、继续喂养，提倡母乳喂养
3、，推荐使用低渗ORS和补锌治疗。“专家共识”的推行和实施，在规范腹泻病治疗、早期应用ORS预防和纠正脱水、减少静脉补液、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用，取得了一些效果。但是上述治疗方法以及众多药物的疗效、安全性和经济学指标如何，是广大儿科医务工作者所关注的。为了更好地帮助临床医生恰当地管理急性感染性腹泻患儿，中华医学会儿科学分会消化学组及中华儿科杂志编辑部委员会再次组织儿DOI：103760cmajissn0578-1310201607002通信作者：陈洁，310003杭州，浙江大学医学院儿童医院消化科；Email：hzcjiezjueducn科消化病、感染病以及流行病学专家组成的专家工作
4、组，在原有的“专家共识”基础上，参考WHO及UNICEF的“腹泻病临床管理指南”以及美国、英国等有关腹泻病的指南，根据循证医学原则分析国内外截至2013年6月的临床研究资料，制定“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”，以便给儿科医生在临床实践时参考。关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的，本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据。对于争论较大的一些治疗方法，包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳糖饮食、抗病毒药物、抗生素、非特异止泻药物(微生态制剂、蒙脱石、消旋卡多曲等)的应用，提出临床问题，对提出的临床问题分别检索文献、收集证据，应用循证学方法进行证据评定形成初步
5、推荐意见，然后采用开放式讨论征求专家意见，形成推荐意见。二、方法学1文献查询：检索了截至2013年6月Pubmed、Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库(CBM)、中国期刊全文数据库刊登的相关文献，中文检索主题“急性腹泻”或“肠炎”“儿童”或“d,JL”“患儿”“婴儿”“婴幼儿”，检索PubMed检索式为(“Diarrheatherapy”MeshOR“gastroenteritistherapy”Mesh)AND(English1angOR Chineselang)AND(“infant”MeSH TermsOR“child”MeSH TermsOR“adolescent”Me
6、SH Terms)，检索EMBASE和Cochrane图书馆，限定关键词：diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis，并基于新近发表的系统性综述、循证指南及高质量临床试验。2证据评价：参照英国牛津循证证据分级口1和Sackett等H o指定的标准，根据采纳的证据来源的不同，将证据水平分为4级。A级：证据来源于同质随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta分析、单个RCT；B级：证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病生堡L型苤查!笙!旦笠丝鲞筮!翅些也堡!i塑：!Y!，Y!：丝，堕!：!例一对照研究或单个质量较差的RCT；C级：证
7、据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究；D级：证据来源于专家意见。3形成推荐意见：证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素b J。强烈推荐：证据强度A级或B级，且益处非常明显；推荐：证据强度B级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究(证据强度C)但益处明显；选择：证据质量可疑或益处不明显；不推荐：缺乏证据且益处不明显。三、诊断2 31急性腹泻病的诊断：根据大便性状和次数作出判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊
8、断，可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀，病程在2周以内。2脱水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。脱水程度的分度与评估见表1，对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯检测和血气分析。表1急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现3水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别：根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。非炎性腹泻大便为水样，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染；炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。4腹泻病因：根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。免疫功能正
9、常的患儿出现急性水样腹泻24 h之内，无需粪便培养。脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。四、治疗(一)补液治疗1口服补液：证据评定：应用于治疗轻度、中度脱水(A级)，选择ORS(A级)或低渗ORS(A级)。推荐意见：目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法帕。J。强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。ORS的组分为：钠90 mmolL，钾20 mmolL，葡萄糖111 mmoLL，总渗透压为311 mOsmL。2002年5月，WHO推荐了新的低渗性ORS，组分为：钠75 mmolL钾20 mmolL，葡萄
10、糖75 mmoLL，总渗透压为245 mOsmL。配方为每升含氯化钠25 g、氯化钾16 g、枸橼酸钾29 g、无水葡萄糖135 g。ORS和低渗ORS都有效，但是按照中国的国情，强烈推荐低渗ORS。从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体(6个月的患儿，每天补充元素锌20 mg，共1014 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌140 mg。(四)药物治疗1益生菌制剂112-16：证据评定：某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效，尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效(A级)；在疾病早期给予疗效更明显(B
11、级)；对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效(A级)；对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效(D级)。布拉酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间(A级)；鼠李乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程(A级)；其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)治疗急性腹泻可缩短病程(B级)；每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关(B级)；双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程(c级)；治疗院内感染腹泻有效(c级)；酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(D级)。推荐意见：益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的(剂量10。010菌落形成单位)，特别是对某些病毒导致的
12、水样腹泻效果更好。推荐益生菌应用于急性水样腹泻。对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用。推荐在疾病的早期给予益生菌治疗。对急性水样腹泻，强烈推荐布拉酵母菌、鼠李乳杆菌，推荐其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌，可选择酪酸杆菌。对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉酵母菌。2蒙脱石7。9I：证据评定：蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率(A级)。推荐意见：推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病，用法和用量：l岁患儿：3 g次，3次d。3消旋卡多曲。20。22 J：证据评定：消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程(B级
13、)，在最初24 h内能明显地控制腹泻症状(B级)。推荐意见：因证据的级别高且证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率，益处明显，推荐使用。用法及用量：急性感染性腹泻，适用3月龄10岁患儿，儿童最常用剂量为15 ragkg，3次d，作为ORS的辅助治疗应用，餐前服用，疗程5 d或用至恢复前。4抗生素治疗嵋32 5|：证据评定：对于病毒性腹泻，抗生素的应用延长病程(证据评定：B级)；痢疾主堡L型苤查!Q!生!旦笠!鲞筮!塑!i!堡尘坐：且!Y!：!：丝：盟!：!样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗(A级)；空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自
14、限性，预后良好，一般不需要抗生素治疗，但对病情重、病情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗，且应在疾病早期使用，可缩短病程和排菌期(A级)；鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗(B级)；致泻性大肠埃希菌主要有5类：产毒性大肠埃希菌(ETEC)、致病性大肠埃希菌(EPEC)、侵袭性大肠埃希菌(EIEC)、出血性大肠埃希菌(EHEC)、黏附性大肠埃希菌(EAEC)。ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时，使用抗生素(D级)，选用磷霉素(D级)、三代头孢霉素(C级)、阿米卡星(C级)、对产超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌使用亚胺培南(A级)。EHEC肠炎的病原菌绝大
15、多数为0157：H7等菌株，EHEC肠炎为一种自限性疾病，使用抗生素并不能够缩短病程或住院时间，反而使病原菌溶解释放大量类志贺毒素，诱发溶血尿毒综合征(HUS)，轻症病例不建议使用抗生素，但对于高热和中毒症状严重者，则可应用抗生素(D级)；肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿，无明显季节性，病情迁延，应用抗生素，疗程为12周(A级)；艰表4 针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见注：8不作为儿科l临床抗生素首选药物，针对产超广谱B一内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌虫堡L叠苤查!生!旦筮丝鲞筮!塑垦垡!堡!丝!：!Q!：!：丝：盟!：!难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌
16、，对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿，停用原抗菌药物是最有效而简单的措施，对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者，需选用甲硝唑(C级)或万古霉素(D级)；金黄色葡萄球菌肠炎时，应立即停用一般抗生素，选用万古霉素(A级)或利奈唑胺(D级)；真菌性肠炎应用抗真菌药物(D级)。推荐意见：即使怀疑为细菌性腹泻时，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的；对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。关于应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。具体推
17、荐意见表4。5抗病毒药物：证据评定：D级。推荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，不推荐应用。6中医中药：采用辨证方药、推拿、针灸等方法。疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据。(五)急性感染性腹泻病的家庭治疗原则无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗，医务人员应该向家长进行健康宣教，使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则：(1)给予患儿足够的液体以预防脱水；(2)补锌治疗；(3)尽早恢复饮食；(4)对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院：腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药；高热(3月龄3
18、9以上)；脱水体征明显：明显El渴、眼凹、烦躁易激惹、萎靡；便血；年龄6月龄、有慢性病史、有合并症状。(六)预防预防措施包括：注意个人卫生和环境卫生、提倡母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及轮状病毒疫苗的应用。(七)利益关系和冲突声明工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。工作组组成：汇总及统稿：陈洁、万朝敏；循证方法学指导：万朝敏；“儿童急性腹泻病重度脱水扩容的选择”循证分析和执笔：孙梅、叶礼燕；“病毒性腹泻的抗病毒治疗”循证分析和执笔：钱渊、朱启熔、金玉：“抗生素选择、剂量、疗程”循证分析和执笔：方峰、董梅；“去乳糖饮食的选择”循证分析和执笔：黄瑛；“微生态制剂的应用及指征”循证分
19、析和执笔：许春娣、黄志华、武庆斌：“蒙脱石的应用指征及用法”循证分析和执笔：龚四堂、王宝西；“消旋卡多曲的应用”循证分析和执笔：朱朝敏参考文献1林玫，董柏青感染性腹泻流行病学研究现况J中国热带病，2008，8(4)：675-677DOI：103969,jissn1009-972728040782中华医学会儿科学分会消化学组，中华医学会儿科学分会感染学组，中华儿科杂志编辑委员会儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识J中华儿科杂志，2009，47(8)：634-636DOI：103760cmaiissn057813102009080183Grondin SC，Sehieman CEvidence-bas
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34、6年指南巡讲(桂林站)拟于2016年7月8至10日在桂林大公馆酒店召开。本次巡讲以在中华儿科杂志发表的生长发育相关疾病的指南、建议、共识为主要解读内容，由中华医学会儿科学分会儿童保健学组和内分泌遗传代谢学组提供学术支持，会议将延续其学术权威性高、会议内容丰富以及参会人员分布广泛等特点。会议将邀请国内知名专家学者相聚一堂，由执笔专家亲自进行指南建议的解读，共同交流、相互启迪和探讨儿科学术领域近几年所取得的成绩，共同展望今后会议征文消息的发展前景。1地点：桂林大公馆酒店(桂林秀峰区中隐路2号)。2会务费：800形人，请登录大会网站http：cmachild2016medmeetingorgcn进行
35、会议注册及房间预订，请您务必完整填写个人信息，否则无法获得继续教育学分。食宿由会议统一安排，费用自理。3住宿费标准：桂林大公馆酒店：225形(床天)；如单独包住一标准间，桂林大公馆酒店：450形(人天)。4联系人：刘瑾010-85158228、15811011859，liujincmaorgcn；朱晖010-85158339、18612452813，zhuhuicmaorgCBo关于关键词的标引我刊要求对论著类文章需标引25个关键词。请使用中国医学科学院医学信息研究所的中文医学主题词表(CmeSH)所列的词，或登录万方医学网：http：medwanfangdatacomcnMeshMeshaspx查找。如果查不到相作者须知应的关键词，处理办法有：(1)可选用直接相关的几个主题词进行组配。(2)可根据树状结构表选用最直接的上位主题词。(3)必要时，可采用习用的自由词并排列于最后。每组英文关键词第一个字母大写，各组词汇之间用“；”相隔。万方数据
