1、1渭南市中心医院血透室 2011 年医院感染管理工作计划在护理部和控感科的领导下，本着“一切为病人” 的服务宗旨，以不断完善、持续改进的工作态度，进一步深化、细化医院感染管理和传染病管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据卫生部 2010 版血液净化标准化操作规程和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染管理和传染病管理工作存在的重点和难点，特制订 2011 年工作计划如下：一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点 环节、重点
2、流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理的重要事宜。参加人员：1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。2、相关科室主任、护士长。3、控感科专职人员。具体要求：1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在 问题， 针对存在问题，提出控制和预防措施。 2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。3、发生医院感染暴发及出现不明原
3、因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。二、加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我2院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染“零宽容”。参加人员：各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。主要内容：1、医院感染管理办法、 消毒技术规范、 医疗废物管理条例、 医疗废物管理办法、 医院感染诊断标准、 医务人员手卫生规范、 消毒隔离技术、 医
4、院感染监测规范等有关法律、法规及要求。2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。具体要求：1、全体医护人员培训 2 次，对培训内容至少进行 1 次考核。2、新 进 院 人 员 、进 修 、实 习 医 师 、护 士 岗 前 培 训 1 次 ，考 试 合 格 后 方 可 上 岗 。3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议 1 次。4、相关医技科室医护人员培训 1 次。5、全院护工培训 1 次， 必要时对培训内容进行考核。6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。8、各临床、医技科
5、室，每月在科内 进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培 训记录登记齐全。三、加强医院感染监测，深化、 细化医院感染管理工作目的：根据消毒技术规范、 医院感染管理办法、 医院感染监测规范、 医务人 员手卫生规范等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报 ，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。3主要内容：1、医院感染病例监测
6、，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术 切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及 ICU 医院感染监测；对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测；医院感染现患率调查；2、重点部门（ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等）医院感染质量控制。3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。4、加强对院内流动性医疗器械的监测, 包括支气管镜、喉镜等等。5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记 。7、医院感
7、染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。具体要求：1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和 ICU的目标性监测；对多耐药菌感染患者实施隔离治疗；对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。2、每月对重点部门、每季度对一般科室， 进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改 进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。3、重点部门每月、一般科室每
8、季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、 转运及管理工作。45、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。6、监测 做到日查、月总， 监测结果每季度以简报形式向全院反馈。7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。 四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作
9、规程（SOP）目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。负责人：控感科主任主要内容：1、重点部位医院感染预防与控制2、重点部门医院感染预防与控制3、医院感染预防与控制基本方法4、职业防护与生物安全5、临床微生物标本采集与运送6、抗菌药物临床应用管理7、耐药菌监测、 预防与控制8、医院环境清洁、消毒与监测9、医院感染病例监测等具体要求：1、2011 年 6 月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程（SOP ）并发放相关科室。2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行
10、。五、加强传染病管理，杜绝漏报、 迟报现象。目的：根据中华人民共和国传染病防治法、 传染病信息报告管理规范等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率 100%。负责人：疫情专干、首诊医师5主要内容： 1、法定传染病登记、收卡和网络直报。2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP 病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。3、疫情自查、分析、汇总 及电子文档等资料管理。4、完成死亡病例报告卡的网络直报。5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发 公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。6、完成上级领导下达的指令性任务。具体要求：1、疫
11、情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。2、做好霍乱、禽流感、 结核病、艾滋病、 AFP 病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存；定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、 进修、实习医师。对 新上岗医师要求考试 合格后方可上岗。突发传染病即时培训。5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。6、对传染病漏报、 迟报的科室和个人进行处罚，并做好记录。控 感 科2010 年 11 月 29 日
