1、 河南中医学院第三附属医院骨科特色病种1骨痹（骨关节病）中医诊疗方案骨痹属于五体痹之一。凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。西医骨关节病属于中医骨痹范畴(osteoarthritis，OA)，它是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。一、诊断（一）疾病诊断：1、中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）及临床诊疗指南骨科学分册 （ISBN：9787117102599） 初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重
2、，反复缠绵不愈。 起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。 局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩。关节畸形，腰弯背驼。 X 线摄片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。（5）查血沉、抗“O” 、粘蛋白、类风湿因子等与风湿痹、尫痹相鉴别。2、西医诊断参照 1995 年美国风湿病学会骨关节病分类标准及 2005 年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。 该病患者血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范围。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常，白细胞计数为（0.22.0）109/L，镜检无细菌或结晶
3、，但可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。 X 线平片：一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外，如河南中医学院第三附属医院骨科特色病种2髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫氏结节（Schmorl ， s nodes） ，有时须与脊椎占位性病变鉴别。 CT 和 MRI 检查：能清晰显关节病变，椎间盘突出，MRI 还可发现软骨破坏、韧带病变、滑囊炎、滑膜病变等，大大提高了骨关节病的早期诊断率。分期标准Kellgren 和 Lawrence 放射学诊断标准（ Nigle Aden,Michae
4、l C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.Best Practice Research Clinical Rheumagy.2006） ，根据骨赘形成及关节间隙改变情形，将骨性关节炎分为 5 级：0 级：正常。1 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。2 级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄。3 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变。4 级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，有严重的硬化性病变及明显畸形（二） 、症候分型（1）肾虚髓亏：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩。舌淡红、苔薄白，脉细。（2）阳虚寒凝：肢体关节疼痛，重
5、著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。（3）瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩。（4）痰湿淤阻：肢体关节沉重酸胀疼痛，甚者关节肿胀，重者不移，四肢活动不便。舌质淡，苔白腻，脉缓濡。（三） 、鉴别诊断（1）中医鉴别诊断：本病可与痹证相鉴别，二者均有关节肿胀疼痛并运动受限。痹病系外感风寒，风热或正虚血瘀发病，疼痛一般脊柱或骶髂关节，临床表现凉、麻、肿痛等；而骨痹可在全身任何关节发病，多由肾虚髓亏，骨脉失养发病，临床表现关节疼痛和活动受限。（2）西医鉴别诊断：本病可于强直性脊柱炎相鉴别，二者共有局部肿
6、胀，河南中医学院第三附属医院骨科特色病种3疼痛，活动受限。后者疼痛多在脊柱与骶髂关节，晨起僵硬。可有血沉，C 反应蛋白等生化检查异常。而本病生化检查一般无异常，X 线检查多有关节周围退行性改变。二、治疗方案（一） 辨证选择口服中药汤剂 1、肾虚髓亏证：治法：补益肝肾，强筋健骨。 方药：独活寄生汤加减组成：独活、秦艽、桑寄生、防风、细辛、当归、茯苓、川芎、白芍、肉桂、杜仲、牛膝、人参、干地黄、甘草。加减：兼潮热盗汗加知母、黄柏、龟板、龙骨；气阴两虚加生地、薏苡仁、黄芪；阳气虚，关节疼痛加附子、干姜、巴戟天。2、阳虚寒凝证：治法：温阳散寒，除湿活络。方药：温阳汤组成：熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥
7、子、姜炭、生甘草。加减： 兼肝肾亏虚者加牛膝、杜仲；脾虚湿盛者加苍术、白术；风盛者加羌活、独活。该方药为继承河南省洛阳正骨医院第五批名中医仝允辉学术思想。3、瘀血阻滞证：治法：活血祛瘀，通络止痛。 方药：化瘀通痹汤加减。组成：当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、元胡、香附、透骨草。加减：兼寒凝者加制附子、细辛；气血虚者加黄芪、白芍；痰浊者加半夏、白芥子。4、痰湿淤阻证治法：化痰除湿，祛风通络。方药：薏苡仁汤加减。组成：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、河南中医学院第三附属医院骨科特色病种4川芎、甘草。加减：局部刺痛者加延胡索；下肢沉重者加牛膝：肿胀甚者，加萆薢，通草、五
8、加皮。（二）辩证使用中成药或静脉滴注中药注射剂1、强骨胶囊 功效：补肾、壮骨、强筋、止痛。用法：口服，每次 0.25，每日 3 次。适用于肾虚髓亏型。2、藤黄健骨丸 功效：补肾，活血，止痛。用法：口服，每次 15 丸，每日2 次。适用于肝肾不足，淤血阻络型。3、复方夏天无片 功效：驱风逐湿,舒筋活络,行血止痛。用法：口服，一次2 片，一日 3 次。适用于风湿性关节肿痛，坐骨神经痛。4、散痛舒胶囊 功效：祛风除湿，活血止痛。用法：口服：一次 35 粒，一日 3 次，饭后服。适用于风湿瘀阻，关节肌肉痹痛及跌打损伤，瘀血肿痛。5、壮骨关节胶囊 功效：补益肝肾，养血活血，舒筋活络，理气止痛。用法：口服
9、：一次6g，一日2次，饭后服。用于肝肾不足，气滞血瘀。6、丹参注射液，疏血通注射液 功效：活血化瘀。用法：每次 20-30ml 加入液体静脉点滴，每日一次。适用于淤血阻滞症。7、黄芪注射液 功效：益气扶正，每次 20-40ml 加入液体静脉点滴，每日一次。适用于肾虚髓亏的患者。（三） 中医特色疗法：1、中药熏蒸利用中药在高温加热水蒸气通过皮肤离子渗透, 机体吸收发挥药效的原理。熏蒸药中独活、秦艽、桑寄生为治肾虚髓亏型骨痹, 关节疼痛麻木外用要药; 乳香、没药、红花、牛膝、土鳖虫活血通络, 化瘀止痛; 川断、桑寄生、补骨脂、千年健、补肝肾, 强筋骨; 威灵仙、羌活、独活、宣木瓜、伸筋草具有祛风行
10、气, 通络止痛; 桂枝、细辛温经散寒。全方促进血液循环, 缓解疼痛, 有利于关节功能恢复。禁忌症：皮肤过敏者忌用。2、中频治疗仪:采用硅导电橡胶电极治疗，操作简单安全。可根据患者的病情选用不同的电流处方，将两个电极对置或者并置与治疗部位。治疗电流的强度以患者耐受为度，一般 0.10.3mA/c,通电时电极下有震颤、抽动感或肌肉收缩，易于耐受。一般每个处方治疗 1520 分钟，每日一次，715 为一疗程（每个疗程中间，停用 1 天）。其主要治疗作用为：镇痛；促进局部组织血液河南中医学院第三附属医院骨科特色病种5循环和淋巴回流；引起骨骼肌收缩，可以锻炼肌肉，防止肌肉萎缩。适应症：颈椎病，腰痛病，膝
11、关节骨性关节炎等。禁忌症：恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向、局部金属异物、心脏部位、孕妇腰腹部、带有心脏起搏器者。（四）关节腔注射：透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。糖皮质激素，对 NSAIDs 药物治疗46 周无效的严重 OA 或不能耐受 NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。 ，一般每年最多不超过 3 次。（五）手术治疗：早、中期患者可行关节清理术，关节镜术、减压术，晚期及部分中期患者可行关节置换术、截骨矫形术及软骨移植术等。 三、康复训练与患者教育病情平稳后进行康复训练。自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动
12、，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯） ，减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等） ，关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度） ，肌力训练（如髋关节 OA 应注意外展肌群的训练）等。四、辨证施护 1按骨科一般护理常规进行。2. 患者住院后提供一个理想的治疗环境，建立良好的护患关系，作好一切生活护理并且加强基础护理。有计划的进行护理工作。3观察患者眼、舌、舌苔、脉象以及关节疼痛的程度、性质、持续时间及情志、饮食、睡眠、四肢活动度、精神状态等相关因素以利于维医护理。4. 情志护理：进行健康教育时要注意病人情绪最佳时间。注意说话方式，语气。在护理过程中应多给病人
13、安慰和关怀，耐心的向患者用通畅的语言详细讲解膝骨关节病的知识。如发病因素、对机体的影响、治疗目的、现状、目前治疗中存在的问题及注意事项、预后、饮食、生活习惯等情况，要做好思想疏导，树立战胜疾病的信心，建立良好的护患关系，尽量满足患者的需要进行功能锻炼时播放舒缓音乐稳定患者心态从而使患者积极配合治疗及护理工作。5.饮食护理与忌口：骨关节病患者一般多见老年人,所以更注重饮食。清淡、低蛋白、低热量、易消化食物。特别要注意食物的煮熟。要及时进餐，不可暴饮暴食。进食时充分咀嚼食物，尽量避免摄取高热量、高蛋白及寒凉等刺激性河南中医学院第三附属医院骨科特色病种6强食物。如：抓饭、烤肉、羊肉汤等。内服清除剂的
14、阶段给予营养丰富的食物.如：牛奶，羊蹄，羊肉汤等，适量增加食用蔬菜、水果及纤维等食物。孕妇、儿童、老人、发热、体弱、消化道疾病患者有营养科更进一步配合调整饮食。忌口：生冷、辛辣等刺激性强食物，包括凉皮、海鲜、辣椒、酒、酸奶等。6.给药护理：给病人调药时要注意药物的使用方法。汤剂宜温服。观察并记录患者的用药量和用药时间，用药方式。用药后的效果及反应。合并用药时要注意前后时间间隔(1520 分钟)，以避免患者出现消化道反应，对于一些口服苦涩药物时加入柠檬蒸馏水或檀香蒸馏水以减轻药物的苦涩感。五、疗效评定 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）1治愈：关节疼
15、痛消失，活动功能恢复正常。2好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转。3未愈：关节疼痛及肿胀无变化。六、难点分析病因尚不明确，发病多与年龄、肥胖、炎症、创伤、遗传因素有关，治疗比较棘手，目前中西医治疗主要目标：1、控制疾病；2、改善疾病过程，保护关节功能。其难点主要体现在：1、骨赘形成、软骨退变是 OA 发生、复发加重、晚期关节畸形的重要原因，如何运用中医药解决骨赘、延缓软骨退变，避免本病发生、发展、致残，是中医药防治 OA 面临的主要问题。2、OA 晚期关节磨损破坏，变形致残、中药治疗难以见效：西医手术治疗，部分症状或功能得到缓解，但并非治疗本病的根本，临床仍有部分患者手术治疗后症状无好转。3
16、、中医内治以汤剂为主，缺乏方便剂型，中医外用制剂多为膏剂，刺激皮肤、污染衣物，影响患者治疗依从性。针对难点的中医治疗应对思路：1、中医药干预骨赘形成、软骨退变的临床研究。中医认为 OA 的发病与肾虚、痰浊及血瘀有关，年龄的增长、损伤和气河南中医学院第三附属医院骨科特色病种7候变化等促使病情的发展。开展以中医益肾健骨、补益气血、祛痰通络、软坚散结为治法的临床研究。2、对本病晚期畸形，残废患者，开展以中医药为主减轻关节疼痛，尽可能改善关节功能的临床研究。3、剂型改革及新药开发研究改进目前中医药剂型和使用方法，开发方便使用、易于接受、不减低疗效的中成药，如胶囊、丸剂等。七、疗效分析中医药治疗骨痹具有
17、良好的临床疗效，主要体现在：（1）消除关节肿胀、疼痛、改善关节功能；（2）控制病情进展，预防复发，提高生活质量；（3）增强体质，预防、延缓骨痹发生；（4）安全性高，临床依从性良好；（5）不用或减少西药用量，减毒（肝肾损害、胃肠道反应等）增效。急性期：主要采用散寒除湿，或活血化瘀，兼以补益肝肾，化痰通络为法，采用中药汤剂，中药注射剂，中药熏蒸等治疗方法综合治疗，对患者关节疼痛、肿胀和活动改善有效率在 75%以上。缓解期：主要采用补益肝肾、强筋健骨，益气养血等中药口服，配合药物关节腔注射，可控制病情进展，观察远期疗效，患者 1 年期内复查病情无反复者达到 70%。由此可见，中医辨证论治、内外合治治疗骨关节病具有良好的临床疗效，值得进一步开发、研究。
