1、高血压的诊治,李海华,概述,高血压(hypertension):是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 高血压分类：原发性高血压(高血压病)-原因不明，占95%，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能。继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，如肾功能不全，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤等。我国高血压现状三高高患病率、高致残率、高死亡率三低低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日-10月8日: 世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治研究,病因及发病机制,病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由多种后天因素 的作用致致致残的血压调节机制失代偿所致。
2、 血压的调节：主要取决于心排出量及体循环周围血管阻力：急性调节压力感受器+交感神经活性。慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)+肾脏的体液调节遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)影响因素肾灌注减少、血容量减少、精神紧张等 钠与高血压 高钠饮食增加细胞外液量心排量增加BP增高 精神神经学说交感神经活性增高是高血压发病重要环节 血管内皮功能异常：输血管物质PG2、内皮源性舒张因子缩血管物质内皮素、血管收缩因子 胰岛素抵抗：胰岛素增多而糖耐量降低 其他：肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒,病理,全身小动脉病变长期反复损伤小动脉玻璃样变性激进型损伤小动脉壁纤维样坏死 全身大、中
3、动脉病变 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离 心 左心室肥厚扩大、心肌细胞肥大 脑 腔隙性脑梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病 肾 肾实质性缺血、肾小球纤维化、肾衰竭 视网膜 出血、渗出、视神经乳头水肿,临床表现,早期表现：1.早期多无症状2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状 脑病表现：脑血栓、TIA、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等 心脏表现：心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等 肾脏表现 ：夜尿，多尿，蛋白尿、管型或红细胞，氮质血症及尿毒症 动脉改变 ：主
4、动脉夹层、间歇性跛行、肢体坏疽 眼底改变：分4级：1级;视网膜动脉痉挛，动脉变细；2级：视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫；3级：出血或絮状渗出；4级：视神经乳头水肿,诊断标准,静息状态下三次或三次以上非同日的多次血压140/90mmHg. 血压的定义和分类(WHO),心血管疾病的危险因素,吸烟 高脂血症 糖尿病 老年 男性 绝经后女性 早发心血管病家族史：发病年龄女性65岁，男性55岁,靶器官损伤,心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中、TIA 肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐升高 周围血管疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽 高血压眼底病变 视网膜渗出、
5、出血、视乳头水肿,高血压危险分层,临床类型,高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，缓进型和急进型高血压，前者称良性高血压，绝大部分患者属于此型，后者又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%-5%。 缓进型高血压：1.多为中年起病，起病多隐匿，病情发展，慢，病程长。2.病人的主观症状和血压升高的程度不一致，约半数病人无明显症状，只是在体格检查或因其他疾病就医时才发现有高血压，少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。 急进型高血压：1.发病较急骤，多见于中青年，男女比例约3:1，血压升高显著，舒张压多持续130mmHg；3.头痛、视力模糊、眼底渗出、出血或水
6、肿；4.肾脏损害：蛋白尿、血尿和管型尿；5。进展迅速，可死于尿毒症、脑卒中和心力衰竭。,临床类型,高血压急症在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危险。血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高儿茶酚胺分泌增加的表现：头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等靶器官损害表现：心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病等 高血压脑病：脑病小动脉先持久而明显痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿或颅内压增高从而出现一系列临床表现,鉴别诊断,肾脏疾病：是症状性高血压最
7、常见的一种，其中包括肾实质性病变及肾动脉狭窄 内分泌性疾病嗜铬细胞瘤：阵发性或持续性伴阵发性加重的高血压原发性醛固酮增多症：有长期血压升高伴以顽固性低血钾皮质醇增多症：向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高 妊娠性高血压“发生于妊娠后期3-4个月或分娩期及产后48小时内 血管病变：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑疾病：颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压,诊断流程,高血压病治疗,高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。高血压病属于慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是降低动脉血压致正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾及外周血
8、管等靶器官损害，降低病死率和致残率降压治疗的基本原则降压治疗的目标高血压的非药物治疗高血压的药物治疗,降压治疗基本原则,预防是处理高血压最有效的方法 治疗模式1+1，即生活方式改善+药物治疗，生活方式改善是基础、不可或缺； 根据危险程度选择治疗方式,降压治疗目标,循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，只要缓慢而平稳的将血压降至目标水平以下，即可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状，血压目标水平如下,高血压非药物治疗,控制体重：体重指数24特别有助于减轻胰岛素抵抗，方法：减少热量摄取，增加体育锻炼 合理膳食：限钠(WHO建议6g/日)、限脂、限酒、多食维生素、蛋白质及钾、钙、镁
9、 适量运动：采用最大心率(170-180)de 60%-85%作适宜心率运动，每周3-5次，每次30-60分钟 心理平衡：努力保持宽松、平和、乐观的健康心态,高血压药物治疗,药物治疗原则 降压药物的选择 临床常用降压药物 降压药物的联合应用 高血压急症的治疗,高血压药物治疗原则,自最小有效剂量开始 推荐使用每日一次，24小时有效的长效制剂-24小时平稳降压 单一药物疗效不佳时的联合用药 在更改药物治疗时从充分考虑其是否达到最大疗效所需时间 高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,降压药物的选择,降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用并做参考下列各点
10、做出决定： 是否存在心血管危险因素 是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的表现 是否合并受降压药物影响的其他疾病 药物之间的相互作用 选用药物是否有减少不良事件的证据及力度 药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,临床常用六类降压药,利尿剂：常做基础用药，主要用于、级高血压，用药中需注意其副作用 受体阻滞剂：容易导致体位性低血压，近年应用逐渐减少 受体阻滞剂：主要用于、级高血压，尤其青中年患者或合并冠心病者 钙离子拮抗剂：可用于各级高血压，尤其适用于老年性高血压或合并稳定性心绞痛患者 ACEI：适用于各类型高血压，尤其可用于高血压合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖尿病肾病、高血压伴周围血管病 血管紧张素受体拮抗：要适用于ACEI不能耐受,降压药物联合应用,循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少 较为理想的联合方案有：ACEI+利尿剂钙离子拮抗剂+受体拮抗剂ACEI+钙离子拮抗剂利尿剂+ 受体拮抗剂 受体拮抗剂+ 受体拮抗剂,高血压急症治疗,必需迅速使血压下降，以静脉用于为宜，方法如下,
