1、社区获得性肺炎的诊治,安徽医科大学第一附属医院呼吸科孙 耕 耘,目 录,肺炎的分类 CAP病原体构成特点 病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响 CAP治疗指南,肺炎的分类,解剖部位分类 感染的病原体分类 患病环境分类 其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)， 是指患
2、者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。,医疗保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP),认为HCAP的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似 HCAP包括下列肺炎病人：最近90天内曾因急性病住院2d；住在护理院或长期护理机构；最近30天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。,CAP病原学变化,病原学变化的结果病原菌菌谱改变如SARS、甲流 病原体致病性改变 对抗菌药物的敏感性改变,病原学变化的原因 社会人口老龄化 慢性病及肿瘤发病率增加 广谱抗生素使用 机体免疫系统功能受抑制
3、 检测手段改进,肺炎链球菌是CAP主要病菌之一,据1966-1995年122篇英文荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65% 10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28% 近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见 中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌,何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113,CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学
4、.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,国内CAP流行病学,肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高,非典型病原体的患者群 2007年IDSA/ATS CAP指南,过去认为,非典型病原体主要见于青壮年CAP患者,但近来发现,非典型病原体在老年人中亦呈渐进性增加趋势。 加拿大胸科学会和感染病学会、ATS和美国感染病学会(I
5、DSA)的CAP指南均推荐:初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。 但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲(包括英国)指南指出,初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。,细菌和非典型肺炎的鉴别,60岁 没有基础疾病或轻微 顽固性咳嗽 胸部听诊很少阳性发现 无痰或快速诊断技术未确定病原体 外周血WBC小于10109/L,病 毒 性 肺 炎,是由多种不同种类的病毒侵犯肺组织而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。 本病好发于冬春季节，常为吸入性感染。儿童、老年人及免疫功能低下
6、者易受病毒感染产生肺炎。,传染性非典型肺炎,是由新型冠状病毒（称SARS冠状病毒，简写SARS-CoV）引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。,人禽流行性感冒,是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N9等引起的人类急性呼吸道传染病。 近年来H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病。病死率超过50%。 考虑到人类对禽流感病毒普遍
7、缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，目前认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。 我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。,未检测病原体的患者为何种感染呢？,约30%60%的CAP患者测不到病原体 国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原,Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢,？,肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原,检出率%,一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,我国CAP致病原构成特点,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致
8、病菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246. 2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200. 3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132. 4. Felmingham D,et al. J Infec,2004,48(1):39-55. 5
9、.李家泰等. 中华医学杂志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045. 6. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004 ,27(3):155-160. 7. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年为75% 因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 . 刘又宁,等.中华结核和呼吸
10、杂志 2006;(29) 1:3-8.,特点,耐药增多,合理用药,广谱抑菌剂 可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高,近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药 该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合,2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐： 既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用 高水平（MIC16mg/ml）MRSA（25%）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或内酰胺类联用 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用 与内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率,大 环 内 酯 类,-内酰胺类,特点,缺点,合理用药,对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效 广
11、谱、快速杀菌、安全和可口服,长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSP） 交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAP 不能覆盖由非典型病原菌引起的CAP,谨慎单用，目前提倡联合用药 联用大环内酯/ 喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体 注意菌群失调,抗菌药物按杀菌活性分类,浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素,MIC：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素浓度，通常以MIC50和MIC90来表示,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类)，克林和阿奇霉素、四环素、链阳霉素、
12、万古霉素杀菌活性主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 氨基糖苷类（阿米卡星）和喹诺酮类（莫西沙星），甲硝唑药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,呼吸喹诺酮类,特点,优势,用药：单用 联用,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力 呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度,对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好 发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓
13、度（MPC）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药,2007年IDSA/ATS指南推荐： 高水平MRSA高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药 ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药,左氧氟沙星未根据肾功能调整剂量 治疗老年患者的不良反应显著增加,不良反应发生率(%),P=0.028,一项2011年进行的对照研究，纳入接受左氧氟沙星治疗的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率50ml/min)根据肾功能状况调整剂量治疗，98例(48例患者肌酐清除率50ml/min)未调整剂量，对比左氧氟沙星调整剂量对老年患者的治疗结果,Tachi T,et al.Pharmaz
14、ie.2013;68:977-982.,左氧氟沙星治疗老年患者根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应为4.2%，而未根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应显著增加，达13.3%,6/142,13/98,左氧氟沙星 可用于治疗尿路感染，而莫西沙星无此适应症。莫西沙星与阿奇霉素在扁桃体中的分布不同。在肺炎链球菌和铜绿假单胞菌方面，莫西沙星与环丙沙星各有千秋。,病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析,目前主要的呼吸病原检测技术 常规：病原体培养、生化学试验和血清学检验 新技术：间接免疫荧光试验(IFA)、免疫桥联酶标试验(BLIT)、PCR、核酸分子杂交技术等分子免疫学和分子生物学技术 检测技术的
15、重要性 扩大了病原体的检测范围, 提高了检测准确率 有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断 检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异,正确选择检测方法及手段,根据病原学检测方法的优劣选择合适方法 病原体培养：仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期 长，阳性率低 血清学方法：简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不大 IFA与BLIT： 较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用 PCR： 敏感性和特异性均较高 合理选择的意义 病原学结果可靠 正确指导临床治疗,按不同病情CAP常见病原体的顺位,门诊 1.肺炎链球菌 4.肺炎衣原体2.肺炎支原体 5.呼吸道病毒（流感V、3.流感嗜血杆菌
16、 腺V、RSV、副流感V） 住院 1.肺炎链球菌 5.军团菌2.肺炎支原体 6.吸入（厌氧菌）3.肺炎衣原体 7.呼吸道病毒4.流感嗜血杆菌 ICU 1.肺炎链球菌 4.GNB2.金葡菌 5.流感嗜血杆菌3.军团菌,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655,重症肺炎（中国）的界定,出现下列征象中1项或以上者 : 意识障碍；呼吸频率30次/min； PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； 动脉收缩压90mm Hg ；并发脓毒性休克； X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50% ；少尿：尿量20 ml/
17、h，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,重症肺炎(美国)的标准,诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准,主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 36度）低血压，需要积极的液体复苏,IDSA/ATS 2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,3、大环内酯高水平耐药（MIC16g/ml）Sp菌株高感染率
18、（25）地区，无合并症CAP考虑采用（2）所列药物,IDSA/ATS 2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,IDSA/ATS 2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,抗菌药物选择青霉素（青霉素G、阿莫西林等）多西环素（强力霉素）大环内酯类一、二代头孢呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、莫昔沙星）,常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等,青壮年、无基础疾病患者的 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10,老年人或有基础疾病患者 初始经验性抗菌治疗,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等
19、,抗菌药物选择二代头孢（呋辛、丙烯、克洛等）或联合大环内酯类内酰胺类/抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,抗菌药物选择静脉注射二代头孢单用，或联合大环内酯类静脉注射呼吸新喹诺酮类静脉注射内酰胺类/抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松或联合静脉注射大环内酯类,需入院治疗、但不必收住ICU的重症患者 初始经验性抗菌治
20、疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10,常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌等,抗菌药物选择头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类静脉注射呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类静脉注射内酰胺类/抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类,需入住ICU的重症患者（A组：无铜绿危险） 初始经验性抗感染治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10,常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球
21、菌等 铜绿假单胞菌,抗菌药物选择抗假单胞菌内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉/他唑、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）联合静脉注射大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类抗假单胞菌内酰胺类联合静脉注射喹诺酮类静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类,需入住ICU的重症患者（B组：有铜绿危险） 初始经验性抗感染治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10,注意既往（3个月）抗菌药物使用史,以肺炎链球菌为例：使用大环内脂类者的耐药率为35%未使用大环内脂类者的耐药率为7%使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为9%未使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为5%3个月内尽量不使用同一类药！,静脉/口服的过渡,血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物,抗菌药疗程,抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常 增加疗程对治疗意义不大,谢谢,
