1、心脏移植终末期心力衰竭 的最佳治疗选择,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 黄洁,Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of h
2、eart transplants performed worldwide.,2014,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,Adult Heart Transplants Diagnosis by Location (Transplants: January 2006 June 2013),2014,For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of retransplants may be gr
3、eater.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,Adult Heart Transplants Diagnosis by Age Group (Transplants: January 2006 June 2013),2014,For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of retransplants may be greater.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-
4、1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,Adult and Pediatric Heart Transplants Recipient Age Distribution By Era,2014,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,中国大陆心脏移植注册登记例数 （注册登记数据至2014年10月共计1406例）,全球/中国/阜外心脏移植现状,中国33家心脏移植中心上报总手术量,最早手术为1995年。2010年开始实时上报,全球/中国/阜外心脏移植现状,近5年国内前9家移植中心手术量,中国心脏移植注册中心,ISHLT报告显示年全球移植量 4
5、0例/年共13家， 50例/年共9家,全球/中国/阜外心脏移植现状,近5年国内移植中心数量及手术量与ISHLT对比,中国心脏移植注册中心 J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (10): 951-964,ISHLT报告显示年全球移植量 40例/年共13家， 50例/年共9家,全球/中国/阜外心脏移植现状,国内近5年心脏移植中心规模与围术期生存率,中国心脏移植注册中心2010年-6/2014年,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线 (Transplants: January 1982 July 2014),All pair-wise c
6、omparisons were significant at p 0.0001 except 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),中国心脏移植注册中心,全球/中国/阜外心脏移植现状,2014,2007年8月15日第一例心脏移植术后应用ECMO 至2014-8-1共应用32例，应用率占心脏移植总数 7.1% 心脏移植术后应用者院内存活65.6% 术后存活病人应用ECMO最长持续时间8.0天(192h) ECMO持续时间: 出院存活 4.0d/(95.0 52.4)h出院死亡6.7d (230.2 189.3) h,阜外ECMO在心脏移植后的应用,全球/中
7、国/阜外心脏移植现状,阜外心脏移植后ECMO的效果,ELSO 20年110例 存活率34-46%阜外 10年32例 存活率 65.6%,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外医院ECMO对移植的贡献 (6/2004-7/2014),心脏移植446例，院内死亡 16例，死亡率3.5%,心脏移植后ECMO 32例， 占心脏移植的7.1%,如无ECMO，心脏移植院内死亡率将达8.2%,全球/中国/阜外心脏移植现状,抗排异治疗方案和心内膜心肌活检,免疫诱导三联免疫抑制治疗方案 舒莱（手术当日及术后第天应用） 甲基泼尼松龙冲击（术中、手术当日术后1或2天） 环孢素+泼尼松+霉酚酸酯（术后13天开始） 根据血
8、药浓度调整环孢素用量 心肌活检 术后2周、3月、6月9月、12月 急性心肌排异调整药物23周后再次活检,全球/中国/阜外心脏移植现状,EMB：ISHLT指南 a类推荐诊断和指导治疗排异反应的金标准国际各中心EMB频率不一，国内仅阜外常规作国外第1年一般进行EMB约12次阜外监测经验：常规术后 3周/ 3月/ 6月/12月有可疑征象排异治疗后,心内膜心肌活检监测排异反应 （Emdomyocardial Biopsy,EMB),全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外250例病人890例次EMB 排斥反应发生率,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外病人术后不同时段死因分类,*2例全身淀粉样变性，1例全身线
9、粒体病累及呼吸机,1例马凡脑出血，1例自己停药,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外与ISHLT病人中期主要死亡原因对比,全球/中国/阜外心脏移植现状,心脏移植病人的入选和排除标准,慢性心力衰竭治疗原则,UCHSC HTX（C、D期HF）,BEST/布新洛尔 (C期HF） COPERNICUS/卡维地洛（ C期HF ） COMPANION/CRT-D）（C期HF ） RALES/螺内酯 (C期HF）,Consensus/依那普利C/D期HF (1985-86） U.Minnesota C/D期HF (1979-84) Consensus/安慰剂C/D期HF(1985-86,心脏移植与药物/器械治
10、疗C/D期心衰,Braunwalds Heart Disease 7th edition,I类：证据水平 ANYHA心功能级心衰患者CRT-P/CRT-D治疗建议：LVEF35%，窦性心律，QRS波120ms 最佳药物治疗基础上不必卧床的NYHA心功能级（最近1月内无心衰事件住院，预期生存6个月） a类：证据水平 B 心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗建议：NYHA心功能III / IV级，LVEF35%，QRS波130ms由房室结消融所致心室起搏依赖/心室率慢需充分心室起搏（植入CRT-D患者，要求良好功能状态下预期生存超过1年）,2010年欧洲心脏病学会 心力衰竭CRT治疗指南,心脏移
11、植适应症,绝对适应症 血流动力学恶化患者 反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min（和55%预计值 ）无其它指证,J Am Coll Cardiol 2010 ;56(5):424-53 Circulation 2010 ;122(6):644-72,Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type,* LVAD, RVAD, TAH, ECMO,2014,JHLT. 201
12、4 Oct; 33(10): 996-1008,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by VAD usage (Transplants: January 2005 June 2011),All pair-wise comparisons with LVAD+RVAD Pulsatile were significant at p 0.05 except LVAD Pulsatile vs. LVAD+RVAD Pulsatile No other pair-wise comparisons were significant at p 0.
13、05.,难治性心衰患者,正性肌力药物依赖 ? 心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害,是,否,移植 机械辅助 临终关怀,不需卧床 ?,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,预后参数评价SHFM,心脏移植筛选流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾体类药 优化药物治疗,评估缺血心肌的存活瓣膜病严重程度 决定可否常规外科手术,HTx,非 HTx,B,心脏移植筛选流程,无干预的西雅图评分（SHFM）,ICD干预的西雅图评分（SHFM）,心力衰竭存活评分（HFSS）,Circulation 1997;95:2660-2667,心脏移植适应症及筛选流程,Pea
14、kVO2预测 慢性心力衰竭生存,心脏移植适应症及筛选流程,心脏移植禁忌症,存在系统性疾病，预计生存期60mmHg平均跨肺动脉压力梯度15mmHg肺血管阻力6 Wood 单位,心脏移植绝对禁忌症,2010;122:173-183,年龄72岁 活动性感染（VAD导致的器械相关性感染除外） 活动性消化性溃疡 严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变) 严重外周血管/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病 有症状的颈动脉狭窄。踝臂指数6cm 病理性肥胖（体重指数35kg/m2）或者恶液质（体重指数2.5mg/dl，或者肌酐清除率2.5mg/dl，血清转氨酶增高三倍以上
15、，未使用华法令时INR1.5 严重肺功能不全，FEV1正常值的40% 6-8周内肺梗死 难以控制的高血压 不可逆的神经或者神经肌肉疾病 活动性精神疾病/ 社会心理的不利因素 6个月内药物，烟草，或者酒精滥用史 100天内肝素诱导的血小板减少史,心脏移植相对禁忌症,2010;122:173-183,肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征：PVR 5 Wood units PVRI6 TPG 超过16-20 mmHg 若PAS60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加 若应用血管扩张剂后PVR能够降低到2.5 Wood units但同时SBP85 mmHg, 仍然存在心脏
16、移植术后发生右心衰和死亡的高风险。跨肺压差 TPG PAMP PCWP; 肺动脉阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺动脉阻力指数 PVRI TPG/CI.,肺动脉高压与移植心脏右心衰的危险,2010;122:173-183,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: January 2003 June 2011),1-3 vs. 3-5: p = 0.0006 No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05,Bethes
17、da大会将不可逆肾功能不全（SCr2mg/dl或Ccr50ml/min）作为HTx的排除标准。然而，以连续变量表示SCr时，并没有明确的分界点（高于此值就绝对不能行 HTx ）。2/3的美国中心将SCr3mg/dl作为HTx的绝对禁忌征。43的德国中心，不可逆肾功能不全（SCr5mg/dl）为绝对禁忌征，而另外43的中心则认为达到此水平是一个相对禁忌征。,禁忌症评估肾功能不全,成人术前肌酐与术后1,5年死亡相对危险度 Relative Risk with 95% Confidence Limits(1/2003-6/2008),(N=10,547),心脏移植禁忌症和危险因素评估,NT-proB
18、NP与阜外心脏移植 围术期并发症及死亡,我国潜在心脏移植受体达50-100万，但心脏科医生对心脏移植效果,适应症和禁忌症的了解仍有限。 医疗支付系统有待改善，众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用。 我国心脏移植年手术量不足300例，同期尸体肝移植超2000例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费。 许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。,中国心脏移植面临的问题,心肺运动试验在心衰预后 评价中的应用,Cardiopulmonary Exercise Testing,资料和方法,研究对象：根据我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南，连续选
19、取2010年10月至2014年7月入住阜外心血管医院的173名经正规抗心衰治疗的慢性心力衰竭患者。 慢性左心衰竭的入选标准：单纯左心衰竭病史大于3个月；NYHA分级 II-IV级；心脏超声心动图提示左心室射血分数55%。 排除标准：二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等瓣膜性心脏病；慢性阻塞性肺病、肺心病或肺血管疾病； 急性心肌梗死； 急性心包炎、风湿性心脏病； 血栓性静脉炎或心内血栓； 严重的室上性或室性心律失常； 未控制的高血压。,,基于患者CPET中峰值耗氧量 （peak VO2）分为三组,注：2010年ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 声明心脏移植的适应症标准,心力衰竭病因,结果,*
20、重度组与轻度组比较 P0.05,LA:左心房舒张末径; LVE:左心室舒张末径; LVEF:左心室射血分数,VE/VCO2斜率水平对于肺动脉收缩压 （大于50mmHg）的预测价值,VE/VCO2斜率水平对于肺动脉收缩压 （大于45mmHg）的预测价值,讨论,本研究发现Peak VO2和预计值及VE /ECO2与NT-proBNP，LA及LVEF相关，而与临床常用的评价左室功能的指标LVEDD相关性不强。 根据Peak VO2水平危险分层后发现，严重、中度与轻度运动耐量下降组之间比较，NT-proBNP水平无统计学差异。提示CPET主要参数对可活动的慢性心功能不全严重程度分层和预后评价比用NT-
21、proBNP好。 本研究严重组的LVEDD小于轻度组，将各组限制型/肥厚型心肌病去除后LVEDD 在三组比较中无显著性差异；文献报道CPET参数对以舒张功能不全为主的肥厚型心肌病预后判断价值高*。 本研究显示VE /ECO2的阈值36.4左右对预测肺动脉收缩压50mmHg的敏感性为56.7%，特异性达80%，对临床及时入选心脏移植病人有指导意义。*Caroline Coats： Heart 2014;100(Suppl 3):A1A138,Peak VO2 和VE/VCO2 slope 与 慢性心衰病人生存评估,结论,NT-proBNP对重度心功能不全预后评估价值高。 对经过治疗后，NT-pr
22、oBNP明显下降者仍需用CPET试验参数进行心衰患者危险分层、预后评估，决定治疗对策。 根据CPET试验参数及时筛选出有心脏移植适应症病人，避免已有肺动脉高压患者延误手术时机。,不同水平peak VO2病人CRT治疗后的效果,Chest. 2007, 132:250-261,慢性心衰病人发生持续室速预测 PeakVO2 VE/VCO2 VE/VCO2 slope,M. Correale ，Neth Heart J ,2013,21:3643,CPET指标单独/联合预测慢性心衰的 早期（ 6 Months）死亡,Peak VO2 = 14ml/kg/min,Peak VO2 = 50% pred
23、,VE/VCO2-Slope 34,VO2 AT 11ml/kg/min,Peak VO2 + VO2 AT,Peak VO2+VE/VCO2-Slope,VO2 AT+VE/VCO2-Slope,0,5,5,50,1,Lower Mortality Higher Mortality,Odds Ratio,Gitt et al. Circulation 2002, 106: 3079-3084,CPET in systolic HF in 2014*,研究方向：including functional, neurohumoral, and laboratory findingsis illus
24、trated and discussed. An innovative multifactorial model is proposed, with CPET at its core, that helps optimize our understanding and management of HF patients.Prognostic signicance of peak oxygen consumption 10 ml/kg/min in heart failure: Int J Cardiol. 2013 ;168(4):3419-23 Peak oxygen consumption
25、 and prognosis in heart failure: 14 mL/kg/min is not a “gender-neutral“ reference Int J Cardiol. 2013 ;167(1):157-61. Cardiopulmonary exercise testing in adults with congenital heart disease: can we prognosticate and improve prognosis? Circulation. 2012 ;125(2):210-11. Development of a composite mod
26、el derived from cardiopulmonary exercise tests to predict mortality risk in patients with mild-to-moderate heart failure. Heart. 2014 ;100(10):781-6.,Eur J Heart Fail. 2014 Sep;16(9):929-41.,亚洲对CPET在慢性心衰中的价值缺乏认识和研究,我国心脏移植和晚期心衰治疗领域既往由于设备缺乏，对CPET的价值缺乏认识加之心脏移植年手术例数不多，规范心脏移植患者候选者入选的定量指标，尚未在国内相关指南或专家共识中体现。,谢谢！,谢 谢,
