1、1静脉血栓栓塞症概念：1. 肺栓塞-PE 2. 肺血栓栓塞症-PTE 3. 深静脉血栓-DVT 4. 深静脉血栓栓塞症-VTE 5. VTE=PTE+DVT 内容：深静脉血栓栓塞症-VTE1. 流行病学2. Caprini 血栓风险评估表3. 临床表现4. 诊断与治疗5. 辅助检查6. 预防2静脉血栓栓塞症的流行病学一、 疾病分布及影响分布的原因1. 美国每年有 600 000 例 VTE 发生，且发病率随着人口的老龄化而增加。15 岁以上人群中 DVT 的年发病率为 61/10 万，60 岁以上人群的年发病率迅速增加（每增加 10 岁发病危险性增加近一倍） 。在美国社区人群中，年发病率约为
2、71/10 万。男性、非裔美国人的 VTE 发病率较高，并且随着年龄的增高而增加。Heit JA 的研究结果显示美国 VTE 的发生例数每年超过 90 万，其中有 29.64 万例死亡，23.60 万例 PTE 和 37.64 万例症状性 DVT。近期 CohenAT 究报告，在欧盟 6 个主要的国家，症状性 VTE 的发生例数每年超过 100 万，其中有 37.0 万例死亡、29.59 万例 PTE 和 46.57 万例症状性 DVT。2. 在亚洲国家，VTE 曾经被认为是少见病，并认为遗传因素和生活习惯可能是亚洲人群 VTE 少见的主要原因。但事实并非如此，近年来新加坡、香港等地区报道的
3、VTE 的发病率均呈现显著上升趋势。Cheuk BL 等对香港皇家玛丽医院的调查分析显示 DVT 和 PTE 的年发病率分别为 17.1/10 万人群和 3.9/10 万人群，而在 65 岁以上人群这一数字可以上升到 81.1/10 万人群和 18.6/10 万人群。某些特殊人群如骨科病人、脑卒中患者的 DVT 发病率也出现了和西方人群相类似的结果，一项来自亚洲 7 个国家的 19 个中心的骨科大手术后 DVT 发生情况的调查表明，DVT 的发病率为 41.0%，其中近端 DVT 的发病率为 10.2%。如此之高的数字使得 VTE 在亚洲国家的发生情况开始受到国际相关领域的关注。3. 近年来国
4、内 VTE 的诊断例数迅速增加，大部分医院所诊断的 VTE 病例数较 10 年前有 10 30 倍的增长。以北京朝阳医院为例，1996 年前诊断 PTE（3 8）例/ 年、DVT（2 7）例/ 年，而 1999 年后DVT 与 PTE 的诊断例数显著增加，近 5 年来每年 PTE 的收治例数均达到 200 例以上。来自国内 60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE 的比例从 1997 年的 0.26 上升到 2008 年的 1.45。国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者 DVT 的总体发生率为 21.7% ；重症监护病房（ICU ）患者 DVT 发生率为 15.12% ；关节置换
5、术后 DVT 的发生率为 20.6% 58.2% ；股骨干骨折和髋部骨折术后 DVT 的发生率分别为 30.6% 和 15.7%。这些数据表明 VTE 在我国绝非低发，而是比较多发。发病率相关数据的急剧变化并不是由于疾病本身的发生率增加了，主要是由于临床医生对 DVT 和 PTE 的诊断意识和诊治水平提高了，从而降低了该病的漏诊率和误诊率。因此，VTE 在我国已经不再被认为是少见病, 而是一个关乎社会健康水平的重大医疗保健问题。静脉血栓栓塞症的流行病学二、 流行因素和病因1. VTE 常见的获得性高危因素有：高龄、肥胖、近期手术和/或创伤史、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、中风、急性感染
6、、心脏或呼吸衰竭、静脉曲张、活动受限、长时间旅行、VTE 病史等。2. 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE):指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 深静脉血栓形成(DVT):约占 VTE 的三分之二，可发生于全身各部位静脉, 以下肢深静脉为多,临床上常无症3状。下肢近端(腘静脉或其近侧部位) 深静脉血栓形成
7、是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。 肺血栓栓塞症（ PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道 10%的院内死亡为 PTE 所致 所有入院患者中有 1% 死于PTE。 由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE ） 。3. 遗传因素：引起 VTE 的遗传因素主要有：抗凝血酶 III（ATIII）缺陷、蛋白 C、蛋白 S 缺陷、V 因子 Leiden突变、凝血酶原 20210A
8、 基因突变、先天性异常纤维蛋白原血症、XII 因子缺陷等。目前认识较多有以下几个。抗凝血酶 III 缺陷: 抗凝血酶 III（ATIII）不仅对抗凝血酶的凝血作用，而且对其他丝氨酸蛋白酶类的凝血因子（IXa、Xa、 XIa 和 XIIa）也有抑制作用。蛋白 C、蛋白 S 缺陷: 活化的蛋白 C 可通过灭活凝血因子 Va、VIII a 而抑制凝血，并可通过中和纤溶酶原激活抑制物 PAI-1 的作用来增强纤溶。遗传性蛋白 C 缺陷为常染色体显性遗传，目前已发现两百多种突变，大部分为错义突变，也有启动子区的突变（包括缺失、插入、无义突变） ，均可导致蛋白 C 缺陷，该缺陷可使VTE 风险增加 7 倍
9、左右。纯合子蛋白 C 或蛋白 S 缺乏可导致极严重的血栓特征，如新生儿暴发性紫癫或华法林诱致的皮肤坏死。V 因子 Leiden 突变: V 因子 Leiden 突变在中国人中甚为罕见，在高加索人群中发病率甚高，占人群的 2%左右，在 VTE 的病例中可达 50%。大量第一次发生 VTE 的患者与对照资料比较发现: V 因子 Leiden 突变杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高 7 倍。高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症： 机体血浆中纤维蛋白原（Fbg）的水平增高，可增加催患 VTE的危险。即使无年龄、恶性肿瘤等其它因素相伴，患 VTE 的危险度也增加近 4 倍。基因缺陷在 VTE 的发病中
10、有不可忽视的作用。带有这些基因缺陷的人群在诱发因素存在的情况下 VTE 的发生率大大高于对照人群。手术、创伤、高龄、肥胖、吸烟、肿瘤、口服避孕药、既往静脉血栓栓塞症病史、瘫痪、全身麻醉、静脉插管、肾病综合征等内科疾病等均是诱发住院患者 VTE 发生的重要危险因素。4. 遗传性危险因素和获得性危险因素的相互作用VTE 是多基因缺陷和多因素参与的疾病。在实际情况中, 很多危险因素同时存在、相互作用。遗传性危险因素与获得性危险因素的相互作用多导致血栓形成的危险性增加，例如 Eroglu A. 等的研究表明，在恶性肿瘤患者中，合并 VTE 的患者携带 V 因子 Leiden 突变的几率远高于不合并 V
11、TE 者（31.7% 与 1.6%, P 48小 时 近 期 中 枢 神 经 系 统 出 血 ， 有 出 血 风 险 的 颅 内 /脊 髓 受 伤 活 动 性 出 血 ， 24小 时 内 输 血 多 于 2U（ 80ml） 近 期 行 有 高 出 血 风 险 的 大 手 术 凝 血 功 能 异 常 ： 12小 时 内 可 能 接 受 脊 髓 麻 醉 和 腰 麻 穿 刺 血 小 板 减 少 （ 45分 ） 患 者 需 要 卧 床 (72小 时 ） 石 膏 固 定 （ 25mmHg，活动后肺动脉平均压3OmmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度5mm ） ，符合慢性肺源性心脏病的诊
12、断标准。2.临床症状及常见体征临床症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难； 2、胸痛；3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸临床上有时出现所谓的“三联征” ，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血常见体征：呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；心脏体征：心率快，P2 亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧 1cm 以上，髌骨上 15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。临床表现三、深静脉血栓-DV
13、T深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术） 。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。1.临床表现：在临床上，只有 10%17%的 DVT 患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT 发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达 9%50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内
14、死亡的。有症状和体征的 DVT 多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付 DVT 重在预防。应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。8临床表现四、深静脉血栓栓塞症-VTE急性 PTE 是 VTE 最严重的表现，缺乏特异性的临床症
15、状，起症状轻重与下列因素有关：1. 栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小、多少及栓塞部位）2. 发病速度（血管活动物质的释放）3. 发病前患者的心肺功能状态急性 PTE 临床表现差别，可从 12 个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（7%患者可能无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。急性 PTE 症状呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应考虑 PTE 的可能。胸痛：多数为胸膜炎性疼痛，少数为胸骨下心绞痛样发作。咯血：提示肺梗死，多在肺梗死 24h 内发生。晕厥：常见于主肺动脉 PTE。非大面积 PTE 者胸膜炎性胸痛多见，
16、而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征” （呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在仅占 20%左右。急性 PTE 体征发热（多为低热） ；呼吸频速（20 次/分，最高可达 4050 次没分） ；心动过速货心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现。516 例急性 PTE 的临床表现症状 % 体征 %呼吸困难 88.6 呼吸急促 51.7胸痛 59.9 发绀 34.5胸膜炎性 45.2 劲动脉充盈 20.2心绞痛性 30.0 湿罗音 25.4咳嗽 56.2 哮鸣音 8.5咯血 26.0 心动过速 7.8心悸 32.9 三尖瓣杂音 41.9晕厥 13.0 P2 亢进 41.9惊恐和濒死感 15.3 单侧或双侧下肢浮肿 28.9下肢静脉曲张 13.6
