1、肩关节周围炎临床路径一、肩关节周围炎临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为肩关节周围炎（ICD10:M75.011）。（二）诊断依据。根据外科学（人民卫生出版社，2010 年 3 月第 7版）。1.年龄 40-70 岁，女性多于男性。2.体格检查：肩袖间隙区、肱二头肌长头腱压痛为主，肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重，内旋、内收影响最小。3.辅助检查：X 线检查见肩关节结构正常，肩峰下可见钙化阴影，可有不同程度骨质疏松。MRI 见关节囊增厚，当厚度4mm 对诊断本病的特异性达 95%。4.鉴别诊断：（1 ）肩袖损伤：颈肩痛，肩关节无力，被动活动范围基本正
2、常，落臂征，B 超、MRI 有特征性表现。（2 ）肩峰撞击综合征：肩外侧痛（夜间痛），外展、上举受限，X 线片可见肩关节骨结构异常，B 超、MRI 排除肩袖损伤。（3 ）神经根型颈椎病：有神经根刺激症状，被动活动大致正常，X 线颈椎斜位片可见相应椎间孔狭窄。（4 ）其他：如永久起搏器后肩周痛，肩胛背神经卡压综合征，锁骨远端骨折使用锁骨钩钢板固定后，胸腔内炎症、肿瘤。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10:M75.011 肩关节周围炎疾病编码。2.能除外肩袖损伤、肩峰撞击综合征、颈椎病等其他病症引起的肩部疼痛。3.肩部骨折未愈合不进入本路径。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要
3、特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）选择治疗方案的依据。根据外科学（人民卫生出版社，2010 年 3 月第 7版）。1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩。2.痛点局限时，可局部封闭注射醋酸泼尼松龙或得宝松。3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药。（1 ）推荐口服布洛芬缓释胶囊成人：300mg/ 次，一日 2 次；对本品及其他非甾体抗炎药、解热、镇痛抗炎药物过敏者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用；对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。（2 ）推荐口服双氯芬酸钠缓释片成人：75mg/次，一日 1-2 次；对本品过敏的患者禁用；服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘
4、、荨麻疹或过敏反应的患者禁用；禁用于冠状动脉搭桥围手术期疼痛的治疗；有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者禁用；有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者禁用；重度心力衰竭的患者禁用，严重的肝肾功能和心功能衰竭的患者禁用；妊娠期前 2 个月的妇女及哺乳期妇女禁用；儿童及青少年不宜服用。（3 ）推荐口服塞来昔布胶囊成人：200mg/ 次，一日 1-2 次；对本品过敏的患者禁用；不可用于已知对磺胺过敏者；服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者禁用；禁用于冠状动脉搭桥围手术期疼痛的治疗；有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者禁用；有活动
5、性消化道溃疡/出血的患者禁用；重度心力衰竭的患者禁用；妊娠期及哺乳期妇女慎用。4.给予适量肌松弛剂，推荐使用盐酸乙哌立松片。成人：50mg/次，一日 3 次，饭后口服；对本品过敏的患者禁用。5.每日进行肩关节主动活动。6.对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠。（五）门诊期间检查项目。1.必须的检查项目：肩关节 X 线检查。2.可选择的检查项目：血常规、血沉、C 反应蛋白、类风湿因子、抗“O”、 MRI 等，根据病情需要而定。（六）变异及原因分析。1.因患者及家属意愿影响本路径的执行，退出本路径。2.对门诊常规治疗效果差者，可退出本路径
6、，住院治疗。3.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治者，退出本路径。二、肩关节周围炎临床路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊。1.转诊指征（1 ）不能明确诊断的疑难复杂病例；（2 ）治疗中出现严重的不良反应或其他合并症较重的病例；（3 ）疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；（4 ）急性传染病病人及原因不明的传染病病人；（5 ）精神障碍疾病的急性发作期病例；（6 ）其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。2.安全转诊方法及步骤。（1 ）填写转诊单，连同出院记录、疾病证明书以及辅助检查，一并转送至外院；（2 ）让患者家属参与交接及运送患者的流程，向患者及家属详
7、细告知转诊的目的、过程及应注意事项，确认患方能理解并接受；（3 ）若患者其他合并症较重，应配置护送人员、所需生命体征监测与抢救设备（如心电监测仪、氧气瓶、简易呼吸器等）以及重要药品；（4 ）院间交接；患者目前情况或观察到的改变状况；重要病史、过敏史、目前用药、特殊用药及治疗情况；生命征象数据及变化、各类检查/检验结果、特殊管路及装置、目前处理进度与仍须追踪之检查/检验报告；后续处理措施或方向、可能发生危急状况的预防；填写转诊单，进行病人交接作业。3.转回基层医疗机构诊治条件。（1 ）经治疗后病情稳定，无其他并发症，需要继续常规治疗的病人；（2 ）需要在医护人员指导下进行康复训练的病人；（3 ）
8、需要进行长期治疗的其他合并症的病人，如糖尿病、高血压病等；（4 ）心理障碍等精神疾病，病情稳定康复期病人。（二）收本院住院。1.收住院指征不能明确诊断的病情较严重的病例；病情进行性发展，经门诊治疗无效的病例；需在麻醉下采用手法松解或进行手术松解粘连的病例。2.注意事项：目前肩关节周围炎手术治疗首选关节镜下粘连松解术，若本院无法进行该手术，建议转上级医院进一步诊治。三、肩关节周围炎门诊临床路径表单适用对象：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10：M75.011 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 出诊日期： 年 月 日 标准门诊治疗时间21 天时间 出诊第 1 天 复诊（第 2-5 天） 复诊
9、（第 6-10 天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成必要的辅助检查 完成初步诊断 完成病情评估 完成治疗方案 完成门诊初诊病历 进行疾病的宣教 向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期 询问病史及体格检查 根据辅助检查结果进一步完善其他必要的检查 疼痛关节活动度评价 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 完成门诊复诊病历 向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期 询问病史及体格检查 疼痛关节活动度评价 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 完成门诊复诊病历 向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期重点医嘱 肩关节 X线检查 血常规、
10、血沉、C 反应蛋白等其他辅助检查（必要时） 理疗 推拿按摩 针灸治疗（视病情） 局部封闭注射（视病情） 非甾体抗炎药（视病情） 肌肉松弛剂（视病情） 指导患者正确进行功能锻炼 其他治疗 必要的辅助检查（视病情） 理疗 推拿按摩 针灸治疗（视病情） 非甾体抗炎药（视病情） 肌肉松弛剂（视病情） 指导患者正确进行功能锻炼 其他治疗 理疗 推拿按摩 针灸治疗（视病情） 非甾体抗炎药（视病情） 肌肉松弛剂（视病情） 指导患者正确进行功能锻炼 其他治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名时间 复诊（第 11-15 天） 复诊（第 16-21 天）主要诊疗
11、工作 询问病史及体格检查 疼痛关节活动度评价 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 完成门诊复诊病历 向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期 询问病史及体格检查 疼痛关节活动度评价 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 完成门诊复诊病历 制定随访计划重点医嘱 理疗 推拿按摩 针灸治疗（视病情） 局部封闭注射（视病情） 非甾体抗炎药（视病情） 肌肉松弛剂（视病情） 指导患者正确进行功能锻炼 其他治疗 复查肝肾功能及凝血（必要时） 理疗 推拿按摩 针灸治疗（视病情） 非甾体抗炎药（视病情） 肌肉松弛剂（视病情） 指导患者正确进行功能锻炼 其他治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名
