1、Homer YU, 神经内外科心肺 功能评估和康复管理策略喻鹏铭四川大学华西医院康复医学中心四川大学华西临床医学院康复医学系Homer YU, 1. 卧床会带来哪些后果？2. 肌力下降是否会影响功能？3. 神经内外科患者25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查Homer YU, 低氧血症高碳酸血症低脑灌注压高颅内压维持在 90mmHg以上维持在 60mmHg以上维持在 30-35mmHg以下维持在 20mmHg以下低血压 关注平均动脉压脑损伤通常是 不可逆 的损伤心肺 康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即 脑缺血缺氧Homer YU, 处理患有神
2、经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳Homer YU, 您可能是发现患者问题的第一人得不偿失您的 治疗 措施将直接影响患者的预后Homer YU, 早期 预警评分方法 （ Morgan et al. 1997 , Subbe et al. 2001）得分 3 2 1 0 1 2 3心率 130血压（收缩压） 220呼吸频率 30最近 4h的总尿量 800中枢神经系统 意识错乱 清醒 /能够应答 对声音有反应 对痛刺激有反应
3、无反应氧饱和度 95%呼吸支持 /氧疗 NIV/CPAP 吸氧量10L/min 氧疗应该引起您警觉的情况 有一个或者多个类别得分 3分 总分 3分Homer YU, AVPU快速筛查评分A=患者警觉V=患者对声音的反应P=患者对痛刺激的反应U=患者无反应患者的 意识水平 及 气道保护措施对患者的心肺康复评估及治疗决策 至关重要Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 呼吸模式Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持
4、呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 咳嗽效力及痰液性状Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征 能平静呼吸 能有效咳嗽并清除分泌物 能安全吞咽 误吸风险Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征意识水平，镇静和麻醉深度 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护
5、，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征血气分析，呼吸困难指数 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征胸片，听诊 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征与现存问题之间的关系 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳Homer YU, 处理患有神经系统疾病的患者心肺
6、问题的要点 气道 保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气气道通畅的特征 通气不充分的特征呼吸肌肌力测试 呼吸驱动力改变 肺换气不足 痰液潴留 误吸 呼吸肌疲劳Homer YU, 吸烟史u 戒烟至少 12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到 3个半衰期， 短期戒烟对心血管系统也是有益的u 而 至少戒烟 4-6周 ，才能减少对术后肺部并发症的发生高危患者 每日 10支 戒烟不足 8周 吸烟指数 800支 /年 Homer YU, 身高体重体重指数：体重 kg/身高 cm2理想体重 kg=身高 cm-105 不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标 肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标膈肌活动
7、受限Homer YU, 相关呼吸系统情况 慢性阻塞性肺病 哮喘： 气道高反应性 肺纤维化 u 最近的用药情况u 咳嗽咳痰u 呼吸困难程度u 血 氧饱和 度Homer YU, 简易肺功能评估登楼梯实验 正常速度一口气上 3层楼梯（ 12米），心肺功能储备良好 低于 3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎 低于 1层楼梯，手术风险极高 /禁忌屏气实验 正常人，屏气时间 30s 屏气 时间 20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉 屏气时间 10s， 提示心肺储备 功能明显下降，往往不能耐受手术吹 蜡烛 实验站起实验Homer YU, 相关心血管系统情况Lee指数以下每条占 1分 高风险手
8、术 缺血性心脏病史 充血性心衰 脑血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 血清肌酐 2.0mg/dl总分 并发症发生率01230.4%1%7%11%优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险Boersma 2005Homer YU, 神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施常见问题 治疗措施意识水平降低 24h小时严密监测 促醒 必要时气管插管或者气管切开治疗不能保护气道 使用气道保护技术吸入性肺炎 安全的进食 /饮水 转介语言治疗痰液潴留 吸痰 体位引流 胸部手法低通气，肺不张 徒手过度通气 IPPB， NIVII型呼吸衰竭 选择镇静治疗 必要时，使用机械通气Homer YU, 神经系统疾病患者心肺治疗过
9、程中应注意的问题应引起重视的问题 治疗中的建议高颅内压（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低氧血症引起的） 治疗中严密监测 缩短治疗时间 确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）血流动力学不稳定（可能是由镇静剂引起的） 头部抬高 15-35o，以降低颅内压 保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉回流，导致颅内压升高低脑灌注压（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的） 改变患者体位时，一定要缓慢 固定好气管内导管，衣领不能过紧 与患者沟通，严密监测注意：使用机械通气的患者 治疗前了解患者镇静深度注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血 避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用 ACBT和呵气代替 小心
10、影响心血管系统稳定的体味和活动Homer YU, Better in, Better out（ Jaap， 2011）以较好的状态进去，就可以以较好的 状态出来常态：住院期间的制动导致 的结果是身体状况变差和失调， 对恢复 造成显著的影响有很多很多的借口 出于 安全的考虑 这不是我 的工作 工作 考核的误导 我没有时间 太 麻烦 我 不知道怎么做Homer YU, 维持 患者 心肺功能最安全最简单最有效的方法就是尽可能维持自己的日常自我照护 吃饭 穿衣 入 厕 走动 自我 卫生照顾我们应该发现患者能做什么而 不仅仅是看见患者不能做什么最好的帮助不是让患者形成依赖Homer YU, 请 记住呼吸
11、的功能状态是一个独立的问题尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注因为其所造成的 膈肌功能下降 远超过制动对患者的影响其可导致 呼吸功能下降 40%并显著增加肺部并发症： 低氧血症 、 肺不张 和 肺炎注意：治疗时尽量不要选择平卧位 Homer YU, Homer YU, 经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀经肺压力 代表了 肺泡压 和 胸膜腔压 的差经肺压越大，肺泡越膨胀Homer YU, 2010年 ，台湾联合报 7月 17日消息：台 中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命专家提醒 ：吹气球是危险的训练Homer YU, 定流型装置定容型装置激励式肺量计的类型Homer YU, 1，围手术期的患者2，限制性肺疾病3，神经肌肉病变4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人5，长期卧床和制动的患者激励式肺量计的禁忌症：1，过度通气的患者，如： COPD2，认知障碍或缺乏合作能力的患者注意：患者的自主吸气能力需达到最低界限1， VC10ml/kg2，深吸气量 1/3预计正常值激励 式肺量计的适应症：主要 用于肺容量减少，防止肺不张
