1、Multidisciplinary Team多学科协作 诊疗模式的实施与管理CONTENT01MDT背景02国内外 MDT03鼓医 MDT实践CONTENT01MDT背景目前临床工作中存在的问题l 对 患者的心理、精神、社会等因素关注 较 少l 治 疗 中最佳 时 机和最佳手段 选择 的 问题l 专 科治 疗为 主 ， 综 合治 疗较 少l 医生 业务 知 识 和技能狭窄 ， 缺乏 综 合治 疗 和 团队协 作的意 识l 患者 对 医 疗 水平和服 务质 量 满 意度不高l 各 临 床科室或 亚专业 水平普遍 发 展 较 高 ， 仍无法 满 足医患双方 对 高效率医 疗 流程和高 质 量整体
2、疗 效的需要l 医 疗 纠纷 较 多MDT模式定义：多 学科协作诊疗（ Multidisciplinary team， MDT)： 临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理 的规范化 、个体化、连续性的综合治疗方案。医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患者需求为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学科协作诊疗（ MDT）则越来越重要。 “ 生物医学模式 ” 以 “ 疾病 ” 为中心，以 “ 治愈疾病 ” 为目标，多学科联合协作模
3、式以 “ 病人 ” 为中心 ,摒弃传统的单学科治疗的模式，更加符合 “ 生物 -心理 -社会 ” 基本医学模式。以病人为中心的多学科整体诊疗模式 ,能较好地解决综合医院 “ 专 ” 与 “ 全” 的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式 ,由此推动全方位专业化，规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配置。医学模式改变的要求多学科联合协作模式是根据病人病情需要，有不同专业背景的专家为病患量身定做的诊治方案， 能更好地为各种不同层次的人群服务，并改善患者的临床预后， 一定程度上缓解医患矛盾 。医学发展需要患者就医要求CONTENT02国内外 MDT情况Bibliograp
4、hyEx:直肠癌的 MDTYour text hereNowadays 德国、英国、法国、瑞士及意大利等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。针对直肠癌的多学科综合治疗在国际上非常普遍。著名英国前皇家结直肠外科学会主席 Bill Heald教授 1982年提出了著名的全直肠系膜切除手术（TME）后积极倡导临床多学科综合治疗。2000年他和同事们创建了 The Pelican Cancer Foundation，旨在欧洲推广直肠癌的手术技术，逐渐形成了全国范围内的 TME-MDT推广项目。2003年 Mike Richards教授主持英国的国家癌症指导TME-MD
5、T发展项目指南对直肠癌的多学科综合治疗从国家层面给予指导已经把直肠癌 MDT的治疗模式列入其中。1982年国外 MDT情况 MDT在任何国家的实施都是有一定难度的，中国由于牵涉到利益和病人的争夺实施尤为困难 。 德国 ，意大利、美国，以德国和意大利的 MDT开展的比较好，这是由于院方和医疗政策的原因保证了这一制度的实施。美国 MAYO CLINIC就某些病种有MDT，但他们的医生也承认有时坚持的不是特别好，原因主要是大家都很忙因此难以保证每次都参加 。国外 MDT案例 德国 ：我了解的两 个 MDT团队，一个是乳腺癌（一周一次 MDT），一个是其他肿瘤（一周两次）。都在会议室举行，固定时间包括
6、病理、影像、肿瘤内、肿瘤外、放疗等科室负责相关讨论病种的医生及科室轮转规培医生参加，先是负责医生汇报病理，然后病理图片、影像图片展示及解读，然后各科室医生发表意见，讨论病人的进一步诊治策略。德国的这个 MDT主要倡导者是肿瘤内科的主任，因为她很获得院长的支持，所以他们 MDT开展的比较 好。国外 MDT案例 美国 MAYO: 我 了解有如下几个 MDT团队：乳腺、胃肠、胸部肿瘤（肺、食管、胸腺癌），妇瘤。也都是在每周固定时间，每周一次（不同的 MDT不同的时间）有专门的秘书负责安排及给相关人员发邮件通知。如果某周某个病种没有病人秘书会邮件我们通知 MDT取消。具体形式也和上面差不多 ，美国 讨
7、论的更为激烈，可能是因为 MAYO的医生个个都比较牛，有的时候一些复杂病例是不会得出一致结论的，主治医生会把讨论结果及分歧所在告诉病人，然后和病人商量决定下一步治疗意见。这种情况下病人的意见就往往占了主导地位。国外 MDT案例 意大利：实际上 欧洲的 MDT的发源地可以说是意大利，它开展的比较早也比较好 ，这可能和 意大利的医疗政策有关：全民免费医疗！肿瘤病人的管理上是统一管理，换言之任何一新发肿瘤患者由各省份的肿瘤 协会决定 这个患者前往哪家医院就诊，然后在该院内实行 MDT讨论决定后续治疗。也是按病种分不同的团队，每个团队有相关的医生 。医院 MDT有 专门的办公机构和场所的， 由专人负责
8、。但意大利 MDT的开展也有困难，主要就是医生都很忙，而且时常在度假等，导致难以把人员召集齐，或者不能准时开始。也需要想办法不断改进。国外 MDT案例 但是 上述三个地方的 MDT有个共同点，就是不涉及病人的 “ 抢夺 ” ，因为医生的工作量和他们的收入没有关系，所以大家分工非常明确，肿瘤内科 化疗；肿瘤外科 手术；放疗科 放疗 。 而 在中国就不一样了，你懂的，外科 要抢病人 去手术而且外科也要化疗，除肿瘤科外若干科室都在化疗，都在争夺化疗病人等等 。日本：日本医院定期全院病历讨论制度执行得非常好，很多医院每个月会选 10份典型病例，由医院专 家委员会讨论票后选出其中两份，由大科主任轮流主持
9、，组织全院医生进行病历大讨论，各相 关科室做好处分准备，包括此病例诊疗过程中的不足、相关系统疾病的发病机理、诊疗方案及研究进展、相关文献、可能需要进一步研究的临床问题，所有的医生各抒己见、互相探讨，专家进行点评。这种方式对医生的培养、特别是年轻医生的培养非常有益，可以让医生的进步很快。日本很多医生基本都是晚上八九点才会回家，医院没有明文规定要加班到几点，但很多医生白 天处理临床事务，晚上在医院做实验、写论文。我们每天参加的多学科讨论，无一例外都是下午六点开始，由主治级的医生主持，全科所有医生参加，对临床病历进行跨学科的讨论，大家各抒己见，各专科主任总结点评。观察到其中一个细节，在每所医院多学科
10、讨论的过程中，看不到任何一位医生拿着手机翻看，所有的人都很投入的讨论。这就是日本医生的敬业精神。国外 MDT案例日本对消化道早癌的诊治水平很高，归纳其原因是日本医院的消化内镜医生和病理科医生很早就认识到，消化内镜医生对病理深刻的认识会让其在做内镜的过程中，能更精准的甚至以肉眼就可以判断病变的恶性倾向，熟知恶性病变好发的部位，这样就更容易发现早癌；同样，病理医生对消化内镜临床的深入了解，会让病理医生更好的掌控对早癌的判断，对预后的跟踪所积累的循证医学数据，能更好的指导临床医生设计内镜下切除和手术手术切除的范围。这样就避免了国内很多可能只是 “ 不太严重的早癌 ” ，却做了最大范围的 “ 根治 ”
11、 。国外 MDT案例日本 MDT顺天堂大学创办于 1838年，其名字来源于中国易经， “ 取义天道自然，尊重生命，守护尊严 ”静冈癌中心国内 MDT的发展城市 医院 MDT模式特色北京 北京 协 和医院 胰腺内分泌 肿 瘤上海 复旦大学附属中山医院 早期 诊 断， 联 合器官切除南京 江苏省人民医院 门诊 MDT中心南京 南京鼓楼医院 著名 专 家会 诊 中心消化疑 难 病 MDT中心国内 MDT文献国内发表的 MDT文献MDT基本由各个专科自行推动CONTENT03鼓医 MDT实践消化道早癌 MDT 早癌诊疗的亚专科化 早癌学组（组长：凌亭生）； 术 前病例讨论及术后病理回顾（每周二下午 5
12、点 凌亭生） EEC（每两周三中午 12： 30pm 王雷 ） EPC（每 2-4周，周三中午 12： 30 樊祥山 -王雷） 设立早癌内镜、病理交流秘书 （杨天、王轶） 与日本内镜专家的交流（每年 2-3次）建立固定的内镜 -病理讨论会建立固定的内镜 病理讨论会消化道早癌 MDT的整体设计 内镜 -病理的规范及衔接制度； 早期癌数据库的建立； 讨论登记制度； 质量控制体系评价制度； 建立消化道早癌生物样本库；规范和改进标本预处理 大头针充分伸展标本，固定于平直的泡沫海绵板、橡胶板等上； 更换大头针（细针） 充分伸展 标注标本方向（在体内的相对位置） 10%中性福尔马林溶液固定。 及时固定、固定时间（离体后须保证标本润湿， 10-30分钟以内放入 10%中性缓冲福尔马林溶液，固定时间 6-48小时） 适当、适量的固定液（固定液体积应为标本体积的 5-6倍） 预处理后标本检查 配手绘图标示标本方向，并标记、提示病理医师须重点观察的部位。口侧肛侧30d-33d： 30d处为 SM期癌
