1、LOGO休克时血管活性药物的应用概述 休克 是由于 维 持生命的重要器官（如心、 脑 、 肾 等）得不到足 够 的血液灌流而 产 生的、以微循 环 血流障碍 为 特征的急性循 环 不全的 综 合病征。 多年来， 对 休克的 认识 和治 疗 都是从 导 致休克的原因开始。 病因治 疗 是几乎所有疾病治 疗 的基 础 。 而循 环 功能的不 稳 定往往 导 致病因性治 疗 不能 进 行或 临 床上没有足 够 的条件控制基 础 疾病。从而，影响休克病人死亡率 进 一步下降的主要原因开始从基础 病因 过 渡到 循 环 功能 的紊乱 由此，病因治 疗 是基 础 ，而循 环 功能支持 则 成 为 休克治
2、疗 的主 导 。不同病因 导 致的休克可以表 现为 相同或相近的血流 动 力学改 变 可以采用相似的循 环 功能支持的方法。 血管活性药物血管活性药物血管加压药1正性肌力药物2血管扩张剂31、肾上腺素（副肾素）【 药 理 】 可 兴奋 、 二种受体。兴奋 心 脏 1-受体，使心肌收 缩 力增 强 ，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋 -受体，可收 缩 皮肤、粘膜血管及内 脏 小血管，使血 压 升高；兴奋 2-受体可松 驰 支气管平滑肌，解除支气管 痉挛 。【 应 用 】 用于 过 敏性休克、心 脏骤 停、支气管哮喘、粘膜或 齿龈 的局部止血等。【 用法 】（ 1） 抢 救 过 敏性休克 ：如青霉素
3、等引起的 过 敏性休克。由于本品具有 兴奋 心肌、升高血 压 、松弛支气管等作用，故可 缓 解 过 敏性休克的心跳微弱、血 压 下降、呼吸困 难 等症状。皮下注射或肌注 0.5 1mg，也可用 0.1 0.5mg缓 慢静注（以 0.9%氯 化 钠 注射液稀 释 到 10ml），如 疗 效不好，可改用 4 8mg静滴（溶于 5%葡萄糖液 500 1000ml）。（ 2） 抢 救心 脏骤 停：可用于麻醉和手 术 中的意外、 药 物中毒或心 脏传导 阻滞等原因引起的心 脏骤 停，以 0.25 0.5mg以 10ml生理 盐 水稀 释 后静脉（或心内）注射，同 时进 行心 脏 按 压 、人工呼吸、 纠
4、 正酸中毒。 对电击 引起的心 脏骤 停，亦可用本品配合 电 除 颤仪 或利多卡因等 进 行 抢救。1、肾上腺素（副肾素）【 禁忌症 】（ 1）下列情况慎用：器 质 性 脑 病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类 引起的循 环 虚脱及低血 压 、精神神 经 疾病。（ 2）用量 过 大或皮下注射 时误 入血管后，可引起血 压 突然上升而 导 致脑 溢血。（ 3）每次局麻使用 剂 量不可超 过 300g，否 则 可引起心悸、 头 痛、血压 升高等。（ 4）与其他 拟 交感 药 有交叉 过 敏反 应 。（ 5）可透 过 胎 盘 。（ 6）抗 过 敏休克 时 ， 须补 充血容量。【 注意事 项 】高
5、血 压 、器 质 性心 脏 病、冠状 动 脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢 进 、洋地黄中毒、外 伤 性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。运 动员 慎用。2、异丙肾上腺素【 药 理毒理 】本品 为 受体激 动剂 ， 对 1和 2受体均有 强 大的激 动 作用， 对 受体几无作用。主要作用： 作用于心 脏 1受体，使心收 缩 力增 强 ，心率加快， 传导 加速，心 输 出量和心肌耗氧量增加。 作用于血管平滑肌 2受体，使骨骼肌血管明 显 舒 张 ， 肾 、 肠 系膜血管及冠脉亦不同程度舒 张 ，血管 总 外周阻力降低。其心血管作用 导 致收 缩压 升高，舒 张压 降低，脉 压 差 变 大。 作用于
6、支气管平滑肌 2受体，使支气管平滑肌松弛。 促 进 糖原和脂肪分解，增加 组织 耗氧量。【 适 应 症 】（ 1）治 疗 心源性或感染性休克 。（ 2）治 疗 完全性房室 传导 阻滞、心搏 骤 停。2、异丙肾上腺素【 用法用量 】1、救治心 脏骤 停，心腔内注射 0.5 1mg。2、三度房室 传导 阻滞，心率每分 钟 不及 40次 时 ，可以本品 0.5 1mg加在 5%葡萄糖注射液 200 300ml内 缓 慢静滴。【 不良反 应 】常 见 的不良反 应 有：口咽 发 干、心悸不安；少 见 的不良反 应 有： 头晕 、目眩、面潮 红 、 恶 心、心率增速、震 颤 、多汗、乏力等。【 禁忌症
7、】心 绞 痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢 进 及嗜 铬细 胞瘤患者禁用。【 注意事 项 】1、心律失常并伴有心 动过 速；心血管疾患、包括心 绞 痛、冠状 动 脉供血不足；糖尿病；高血 压 ；甲状腺功能亢 进 ；洋地黄中毒所致的心 动过 速慎用。2、遇有胸痛及心律失常 应 及早重 视 。3、交叉 过 敏，病人 对 其他 肾 上腺能激 动药过 敏者， 对 本品也常 过 敏。3、多巴胺多巴胺兼具 a-肾 上腺素能受体、多巴胺能受体、 b-肾 上腺素能受体激 动 作用。【 用法用量 】1小 剂 量（ 2-5mg/kg.min）主要 兴奋肾 、 脑 、冠状 动 脉和 肠 系膜血管壁上多巴胺能受体，有 肾
8、血管 扩张 作用，尿量可能增加；同 时兴奋 心 脏 b1-受体，有轻 度正性肌力作用，但心率和血 压 不 变 。2中等 剂 量（ 5-10mg/kg.min）主要起 b1-受体、 b2-受体激 动 作用，其正性肌力作用通 过 提高心 脏 每搏 输 出量（ SV）增加心 脏 指数（ CI），尽管同 时 使心率（ HR）加快，但不是主要因素。3大 剂 量（ 10mg/kg.min）使用 时 ， a1-受体激 动 效 应 占主要地位，致体循环 和内 脏 血管床 动 、静脉收 缩 ，血 压 升高；肾动 脉开始收 缩 后尿量逐步减少；随着 剂 量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。20mg/kg.min
9、的 剂 量其血流 动 力学效 应类 似于去甲 肾 上腺素。3、多巴胺【 临 床 应 用 】各种 类 型休克，尤其适用于伴有 肾 功能不全、心排量低的患者。 目前 对 小 剂 量多巴胺用于治 疗肾 功能不全的 观 点也不一致，以尿量 为观 察指 标 的 临 床研究 结 果不一，但大多 认为 可 对肾 功能不全起到防治作用。【 注意事 项 】 大 剂 量 时 可 发 生 恶 心、呕吐或引起呼吸加速、心律失常，停 药 后可消失。 使用本品前 应 先 补 足血容量和 纠 正酸中毒。 忌与碱性 药 物配伍。4、间羟胺（阿拉明） 【 药 理 】 拟肾 上腺素 药 。主要作用于 受体，直接 兴奋 受体， 较
10、 去甲 肾 上腺素作用 为 弱但 较 持久， 对 心血管的作用与去甲 肾 上腺素相似。能收 缩 血管，持 续 地升高收 缩压 和舒 张压 ，也可增 强 心肌收 缩 力，正常人心 输 出量变 化不大，但能使休克患者的心 输 出量增加。 对 心率的 兴奋 不很 显 著，很少引起心律失常，无中枢神 经兴奋 作用。由于其升 压 作用可靠， 维 持 时间较长 ， 较 少引起心悸或尿量减少等反 应 。 连续给药时 ，因本品 间 接在 肾 上腺素神 经 囊泡中取代 递质 ，可使 递质 减少，内在效 应 减弱，故不能突然停药 ，以免 发 生低血 压 反跳。【 适 应 症 】1、防治椎管内阻滞麻醉 时发 生的急
11、性低血 压 ；2、用于出血、 药 物 过 敏、手 术 并 发 症及 脑 外 伤 或 脑肿 瘤合并休克而 发 生的低血 压 ，本品可用于 辅 助性 对 症治 疗 ；3、也可用于 心源性休克或 败 血症所致的低血 压 。4、间羟胺（阿拉明）【 用法用量 】1、成人用量：（ 1）肌内或皮下注射： 2 10mg/次（以 间羟 胺 计 ），由于最大效 应 不是立即 显现 ，在重复用 药 前 对 初始量效 应 至少 应观 察 10分 钟 ；（ 2）静脉注射：初量 0.5 5mg， 继 而静滴，用于重症休克；（ 3）静脉滴注：将 间羟 胺 15 100mg加入 5%葡萄糖液或 氯 化 钠 注射液500ml中
12、滴注， 调节 滴速以 维 持合适的血 压 。成人极量一次 100mg（每分 钟 0.3 0.4mg）。2、小儿用量：肌内或皮下注射：按 0.1mg/kg，用于 严 重休克；静脉滴注0.4mg/kg或按体表面 积 12mg/平方米，用 氯 化 钠 注射液稀 释 至每 25ml中含 间羟 胺 1mg的溶液，滴速以 维 持合适的血 压 水平 为 度。配制后 应 于 24小 时 内用完，滴注液中不得加入其他 难 溶于酸性溶液配伍禁忌的 药 物。4、间羟胺（阿拉明）【 不良反 应 】（ 1）心律失常， 发 生率随用量及病人的敏感性而异；（ 2）升 压 反 应过 快 过 猛可致急性肺水 肿 、心律失常、心
13、跳停 顿 ；（ 3） 过 量的表 现为 抽搐、 严 重高血 压 、 严 重心律失常，此 时应 立即停 药观察，血 压过 高者可用 5 10mg酚妥拉明静脉注射，必要 时 可重复；（ 4）静脉滴注 时药 液外溢，可引起局部血管 严 重收 缩 ， 导 致 组织 坏死糜 烂或 红肿 硬 结 形成 脓肿 ；（ 5） 长 期使用 骤 然停 药时 可能 发 生低血 压 。【 注意事 项 】（ 1）甲状腺功能亢 进 、高血 压 、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病患者和疟 疾病史者慎用。（ 2）血容量不足者 应 先 纠 正后再用本品。（ 3）本品有蓄 积 作用，如用 药 后血 压 上升不明 显 ， 须观 察 1
14、0分 钟 以上再决定是否增加 剂 量，以免 贸 然增量致使血 压 上升 过 高。（ 4） 给药时应选 用 较 粗大静脉注射，并避免 药 液外溢。（ 5）短期内 连续应 用，出 现 快速耐受性，作用会逐 渐 减弱。5、去甲肾上腺素 NA 【 药 理 】 主要激 动 受体， 对 受体激 动 作用很弱，具有很 强 的血管收 缩作用， 使全身小 动 脉与小静脉都收 缩 （但冠状血管 扩张 ），外周阻力增高，血 压 上升。 兴奋 心 脏 及抑制平滑肌的作用都比 肾 上腺素弱。用量按每分 钟 0.4g/kg时 ， 受体激 动为 主；用 较 大 剂 量 时 ，以 受体激 动为主。【 适 应 症 】用于治 疗
15、 急性心肌梗死、体外循 环 等引起的低血 压 ； 对 血容量不足所致的休克 、低血 压 或嗜 铬细 胞瘤切除 术 后的低血 压 ，本品作 为 急救 时补 充血容量的 辅 助治 疗 ，以使血 压 回升， 暂时维 持 脑 与冠状 动 脉灌注，直到补 充血容量治 疗发 生作用；也可用于椎管内阻滞 时 的低血 压 及心跳 骤 停复 苏 后血 压维 持。5、去甲肾上腺素 NA 【 用法用量 】用 5%葡萄糖注射液或葡萄糖 氯 化 钠 注射液稀 释 后静滴。1、成人常用量：开始以每分 钟 8 12g速度滴注， 调 整滴速以达到血 压升到理想水平； 维 持量 为 每分 钟 2 4g。在必要 时 可按医嘱超越
16、上述 剂量，但需注意保持或 补 足血容量。2、小儿常用量：开始按体重以每分 钟 0.02 0.1g/kg速度滴注，按需要 调节 滴速。【 禁忌症 】禁止与含 卤 素的麻醉 剂 和其他儿茶酚胺 类药 合并使用，可卡因中毒及心 动过 速患者禁用。【 注意事 项 】缺氧、高血 压 、 动 脉硬化、甲状腺功能亢 进 症、糖尿病、 闭 塞性血管炎、血栓病患者慎用。用 药过 程中必 须监测动 脉 压 、中心静脉 压 、尿量、心电图 。5、去甲肾上腺素 NA 【 不良反 应 】1、 药 液外漏可引起局部 组织 坏死。2、本品 强 烈的血管收 缩 可以使重要 脏 器器官血流减少， 肾 血流 锐 减后尿量减少，
17、 组织 供血不足 导 致缺氧和酸中毒；持久或大量使用 时 ，可使回心血流量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少，后果 严 重。3、 应 重 视 的反 应 包括静脉 输 注 时 沿静脉径路皮肤 发 白，注射局部皮肤破 溃 ，皮肤紫 绀 ， 发红 ， 严 重眩 晕 ，上述反 应虽 属少 见 ，但后果 严重。4、个 别 病人因 过 敏而有皮疹、面部水 肿 。5、在缺氧、 电 解 质 平衡失 调 、器 质 性心 脏 病病人中或逾量 时 ，可出 现心律失常；血 压 升高后可出 现 反射性心率减慢。6、以下反 应 如持 续 出 现应 注意：焦 虑 不安、眩 晕 、 头 痛、皮肤 苍 白、心悸、失眠等。7、
18、逾量 时 可出 现严 重 头 痛及高血 压 、心率 缓 慢、呕吐、抽搐。二、正性肌力药物 多巴酚丁胺【 药 理作用 】 ：增 强 心肌收 缩 ，增加心排量和心 脏 指数；其增快心率作用 远 小于异丙 肾 上腺素，而改善左心功能 优 于多巴胺。【 临 床 应 用 】多用于：（ 1）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代 偿 性心衰和 严 重心衰。（ 2）心 脏 手 术 后低排高阻型心功能不全。（ 3）急性心梗并低心排量。（ 4） 感染性休克 ， 细 菌毒素、炎性介 质 等致心肌受 损 ，心功能下降，在血容量补 充后血 压 仍不能 维 持 时 。【 剂 量与用法 】常用 2.5-10mg/kg.min，最
19、大 剂 量不宜超 过 40mg/kg.min，一般以 20-100mg加入5%GS或 NS中静滴。三、血管扩张剂1、 硝普 钠【 药 理作用 】 ：一种有效的静脉和 动 脉 扩张剂 ，其作用是降低心室的前 负 荷和后 负荷。【 用量 】 ：用于心力衰竭 时 ，开始 剂 量宜小（一般是每分 钟 ），逐 渐 增量。平均滴速血 压 高者 为 每分 钟 （） ，血压 正常者 为 每分 钟 （） 。【 副作用 】 ：低血 压 、 恶 心、呕吐。在肝或 肾 功能不全患者， 长 期使用易 发 生硫 氰 酸 盐 和 /或 氰 化物中毒。 三、血管扩张剂2、硝酸甘油【 药 理作用 】 ：扩张 体循 环 静脉，降
20、低心 脏 后 负 荷； 扩张 冠状 动 脉，改善心肌供血；大剂 量 应 用 扩张 阻力血管，减少回心血量，降低心 脏 前 负 荷。【 用量 】 ：一般用 5%葡萄糖液或 0.9%氯 化 钠 溶液稀 释 ，最好开始配成 100g/ml，（即 1mg用 100ml溶液稀 释 )，开始 剂 量： 5-10g/min， 观 察血 压 、心率和治疗 反 应 ，每 5分 钟 增量 5-10g/min，最大量不超 过 200g/min。 三、血管扩张剂3、 钙 离子通道拮抗 剂抑制 钙 离子内流，松弛血管平滑肌， 扩张 冠状 动 脉和周 围 小 动 脉，降低外周血管阻力，减 轻 心 脏 后 负 荷。4、 肾
21、 素 血管 紧张 素系 统 拮抗 剂为 血管 紧张 素 转 化 酶 抑制 剂 ，通 过 降低血 浆 中血管 紧张 素 和 醛 固 酮 水平以减 轻 心 脏 前、后 负 荷。初 剂 偶可引起血 压 突然下降，尤其在血管内容量不足的病人，因此，使用时 建 议 以小 剂 量短效 药 开始（如卡托普利 6.25mg或依那普利 2.5mg）5、交感神 经 阻滞 剂酚妥拉明 ， 又名立及丁， 为 -受体阻滞 剂 ，以 扩张 小 动 脉 为 主，也 扩张静脉，可降低肺 动 脉高 压 ，减 轻 心 脏 前后 负 荷，增 强 心肌收 缩 力，解除支气管 痉挛 ，改善肺通气，该药 起效快（ 5分 钟 ），作用 时
22、间 短，停 药 15分 钟 作用消失。血管收缩药与血管扩张药的选择1. 以外周阻力下降，血 压 降低，心 输 出量正常或稍多 为 主的高排低阻型休克（温暖型休克）， 见 于休克早期， 选 用收 缩 血管 药 ，如：多巴胺、去甲 肾 上腺素等 药 ；2. 以微血管 痉挛 期 为 主的低排高阻型休克（寒冷型休克） 为 重症休克和休克晚期， 应 用 扩 血管 药 。3. 虽 然两 类药 物作用相反，但在一定条件下又可能是相 辅 相成的。目前已被广泛用于休克的治 疗 。临 床 实 践 证 明，在 单 用 缩 血管或 扩 血管 药疗 效不佳的病例或短 时难明了休克 类 型 时 ，先后或同 时应 用两 类
23、药 物往往可以取得事半功倍的效果。如去甲 肾 上腺素 18g/（ kgmin）与酚妥拉明或山莨菪碱合用可以 获 得 较 好的微循 环 和血 压 改善， 还 能起到防治弥散性血管内凝血（ DIC）和抗凝效果。多巴胺 2050 g/（ kgmin）与硝普 钠540g/（ kgmin） 联 用治 疗 急性心肌梗死并 发 重症心源性休克已取得成功。 血管活性 药 物的 选择血管活性药物的浓度药 物 浓 度 变 化使其作用迥异，必 须 在 临 床上密切 监测 ，适 时 适度调 整。如：去甲 肾 上腺素、多巴胺等，高 浓 度静滴 时 可引起血管强 烈收 缩 ，而低 浓 度静滴 时 可使心 输 出量增加，外
24、周阻力降低，起到与异丙 肾 上腺素相 类 似的作用。在 临 床 实 践中，使用去甲 肾上腺素 时应 低 浓 度静滴，以免 诱发 或加 剧 急性 肾 功能衰竭。此外，血管 过 度收 缩 使外周阻力增高，可增加心 脏 后 负 荷， 对 心功能不良患者极 为 不利， 应 引起重 视 。缩血管药物的速度静滴升 压药 的初始速度不宜 过 快，要求滴速 调节 在 维 持收 缩压 90100mmHg，脉 压 差 维 持在 20mmHg以上，平均 动 脉 压不低于 60mmHg.如用一种升 压药 不能达到 这 个血 压 水平，可以两种合用，但用量不宜 过 大，以防血 压过 度升高。一旦血压稳 定 6h8h后，即可在 临 床 观 察下减慢低速，降低 浓 度，最后 缓 慢停 药 。切忌大幅度减量或 骤 停，以免造成血 压 急 骤升降和 剧 烈波 动现 象。总结总 之，血管活性 药 物在治 疗 休克中的 应 用，只是抗休克中 综 合措施的一部分，必 须 同 时 配合 积 极的病因和其他治 疗 措施， 诸 如 补 充血容量，改善微循 环 灌注， 纠 正缺氧，及 时纠 正酸中毒及 电 解 质 紊乱，支持心肺功能，保 护脑 、 肾 、肝等生命器官，才能充分 发挥 出升 压药 物 应有的作用。LOGO
