1、宁夏回族自治区众创空间申 请 书众创空间名称 ： 申请单位（公章） ： 负 责 人： 电话： 手机： 联 系 人： 电话： 手机： 场所地址： 主管部门： 填报日期 ： 宁夏回族自治区科学技术厅二一七年制0填写说明1、自治区众创空间认定申请书由“申请表”和“建设运营方案”两部分内容组成，所有资料装订为一册。2、 “申请单位”指众创空间所属单位或创办单位，应当是宁夏回族自治区境内注册的具有独立法人资格的企事业单位或社会组织。3、 “主管部门”具体如下：申请单位为高校的填写高校名称，申请单位为企业的填写所属地级市科技局，申请单位为园区的填写园区管委会，申请单位为事业单位和其他社会组织的填写业务主管
2、部门。4、表中“支撑服务条件” 、 “社会协作条件”和“环境氛围条件”栏中内容，如有，需填写服务机构名称或具体内容；若无，则填写“无” 。5、申请单位应如实、详细填写有关内容。6、表格不够可加页。7、本表必须正反双面打印。1宁夏回族自治区众创空间申请表众创空间名称申请单位(公章) 法人代表及联系方式申请单位性质1、企业（国有、民营），2、投资机构，3、高校，4、园区，5、其它事业单位，6、其它社会组织场所地址及邮编 姓 名 出生日期 职务职称办公电话 移动电话传 真 电子邮件众创空间负责人联系人 电 话主管部门成立时间 是否建有线上 服务平台 是 否总投入 万元 其中设备投入 万元投资主体 投
3、资方式有无各类投资基金 有 无 名称及规模场地权属 自有 租赁 其他 设 备 公共设施 人员总面积 电 脑 网络宽带 会议室 间公共办公场所 试验室 间专职工作人员创业导师基础设施条件公共办公场所占比 %台 兆餐饮场所 人 人物业管理商务服务工商税务服务金融财会服务支撑服务条件知识产权服务2法律服务认证检测人才招聘广告招商其 它科研资源信息资源投资资源社会协作条件其 它政策措施创业辅导论坛沙龙各类大赛环境氛围条件媒体宣传主要运行模式已入驻创业团队或企业 团队 个，企业 家。技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划）科技融资服务创业培训服务创新方法导入科技基础条件服务 科 技 文 献 信 息 查
4、 询 大 型 科 研 仪 器 分 析 测 试 实 验 设 施 使 用专利申报辅导ISO9000/1400018000 认证产品营销策划与推广产品快速成型（工业设计）其 它 （请注明具体服务需求）3宁夏回族自治区众创空间建设运营方案一、众创空间建设的必要性4二、众创空间具备的条件和可提供的服务5三、众创空间运营团队情况6四、众创空间的运行机制、特点和成效7五、众创空间建设内容和业绩8六、众创空间管理制度和服务保障措施9七、众创空间年度建设计划（应当包含但不限于以下内容：众创空间总体设计和布局 、众创空间服务能力、众创空间运行管理及自我发展能力、对区域创新创业的主要贡献等）10八、申请单位申报意见及主管部门审核意见申请单位申报意见：申请单位（盖章） 年 月 日主管部门审核意见：主管部门 （盖章）年 月 日11九、专家评审意见及牵头部门审定意见专家评审意见：评审组长：评审组成员： 年 月 日牵头部门审定意见：经宁夏回族自治区科学技术厅会同自治区教育厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、地税局和非公有制经济服务局组织联席会议审定， 认定其为自治区级众创空间。 （盖章）年 月 日12
