1、乙肝防治指南与实践,侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院,新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些药物在安全性、疗效以及耐药性方面各具特点实验室诊断方面亦活跃进展治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面的变化而调整,治疗进展,2005年12月10日新闻发布会现场,乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日,乙型肝炎的诊断,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为 ：(一) 慢性乙型肝炎
2、(二) 乙型肝炎肝硬化(三) 携带者(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(一) 慢性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。2失代偿期肝硬化 一般
3、属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(二) 乙型肝炎肝硬化,1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,(三) 携带者,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型
4、肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。,(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,乙型肝炎的治疗,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,慢性乙型肝炎治疗主要包括：抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,总体目标,抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性
5、者为 104 拷贝/ml)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。,联合应答(combined response),1完全应答 (complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不到 (PCR法)。2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之
6、间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。,目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产
7、生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物选择和流程,优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化, 干扰素 (IFN ),普通干扰素治疗结果的Meta分析,1.8,12,17,33,7.8,37,0,10,20,30,40,HBsAg,转阴,HBeAg,消失,HBV DNA,106 cp/mL,IFN-治疗,无治疗对照,患者主要感染HBV A基因型,患者%,Wong et al. Annals Int Med 1993,Patients
8、 (%),12%,Di Bisceglie1,Fattovich2,24%,19%,4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u,44%,26%,17%,欧美人群,Yalcin3,Alexander4,Yuen8,44%,Overall range,对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较,22%,25,208,17,16,23,79,422,Lok6,54,1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JV
9、H 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001,Lok7,2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u,亚洲人群,12%,Thomas5,33%,25%,25%,34%,36%,25%,36%,IFN 4.5 MIU tiw,HBeAg转阴率 (%),HBeAg转阴率,直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普通干扰素,n=143,n=51,n=143,n=51,n=143,n=51,HBVDNA转阴率,ALT正常率,Cooksley et al. J Vir
10、al Hepat 2003,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的HBeAg转换率优于拉米夫定,32%,19%,HBeAg 血清转化患者 (%),派罗欣 +安慰剂,派罗欣 +拉米夫定,拉米夫定,27%,n=271,n=271,n=272,P=0.232 (OR = 0.8),P=0.023 (OR = 1.6),P0.001 (OR = 2.0),0,10,20,30,40,32%,n=271,27%,n=271,19%,n=272,HBeAg 血清转换,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换,Lau et al. NEJM.352;26:2682-
11、95.,32%,19%,患者 (%),拉米夫定,27%,9%*,11%*,0%,8/87,8/74,0/52,87/271,74/271,52/272,派罗欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人5 *亚洲人5 / 白种人3,派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定,患者 (%),n=177,n=179,n=181,43%,29%,44%,P=0.849,P=0.003,P=0.007,PEGASYS + 安慰剂,PEGASYS + 拉米夫定,拉米夫定,*应答： HBV DNA 20,000 cp/mL,治疗结束后24周 (第72周),Marcelli
12、n et al. N Eng J Med 2004,0,20,40,60,43%,44%,29%,n=177,n=179,n=181,持久病毒学应答,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换,43%,29%,患者 (%),拉米夫定,44%,7%*,4%*,0%,5/76,3/79,0/52,52/272,派罗欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人2 *亚洲人2 / 白种人1,79/179,76/177,Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617,干扰素抗病毒疗效的预测因素,有下列因素者常可取
13、得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者,干扰素的主要不良反应,1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。,干扰素治疗的禁忌证,绝对禁忌证包括：妊
14、娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。,核苷（酸）类似物治疗拉米夫定,国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28和35。缺点 治
15、疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高,拉米夫定耐药随时间增加,发生耐药的患者 (%),Lok et al. Gastroenterology 2003,年,23%,46%,55%,71%,65%,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别
16、为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%11% 。,FDA要求阿德福韦增加的黑框警示,在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动,ADV一年治疗,45/480,NAs长期治疗能够导致耐药产生,恩替卡韦 新病人治疗96周治疗耐药发生率为0 9拉米夫定耐药病人用恩替卡韦治疗2年后出现耐药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病人证实了病毒反弹,拉米夫定*,阿德福韦,2%,0,20,40,60,80,100,1,2,3,
17、4,耐药发生率, %,治疗年数,24%,42%,53%,70%,11%,18%,0%,1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962,29%,5,基因变异引起
18、的耐药率,*未获得5年的资料,核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦,恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。,抗病毒治疗的推荐意见,(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗
19、程至1年或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。,抗病毒治疗的推荐意见,(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。4阿德福韦酯 10 m
20、g，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。,抗病毒治疗的推荐意见,(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终
21、点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。,抗病毒治疗的推荐意见,(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐
22、渐增加到预定的治疗剂量 (III)。,抗病毒治疗的推荐意见,(五) 其他特殊情况的处理1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 ()。,抗病毒治疗的推荐意见,(六) 其他特殊情况的处理3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I)，
23、 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗 (III)。,关于联合治疗,1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 (-2)。 2不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I)。 3有研究报道，拉米夫定和胸腺肽1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。 4干扰素或拉米夫
24、定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。,ALT 2ULN HBV DNA 1105拷贝/ml,ALT 2ULN HBV DNA 1104拷贝/ml,ALT 2ULN,观察，ALT升高或 肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,失代偿期肝病、 肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷 (酸) 类似物,慢性乙型肝炎,代偿期肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,抗病毒治疗的
25、药物选择和流程,本指南只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。,国情现状和指南的问题,不同试剂HBV DNA检测范围,102 103 104 105 106 107 108 109 1010,Ultrasensitive Digene II,Cobas Amplicor,Versant HBV DNA 3.0,HBV DNA (copies/ml),Digene II,bDNA,NAXCOR,Cobas TaqMan,国产试剂盲区,国产试剂盲区,
