1、G27 G28 G29 G2AG2E G2F G30 G31 G23 G32 G33 G34 G35 G36 G37G38 G39 G3A G3B G3C中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会关键词：肝炎，乙型，慢性；治疗；预防；指南中图分类号： 文献标志码： 文章编号：（）：，：，；：收稿日期：；修回日期：。通信作者：侯金林，电子信箱：；魏来，电子信箱：。本指南为规范慢性乙型肝炎（）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于年组织国内有关专家制订了慢性乙型肝炎防治指南（第版），并于年第次修订。近年来，国内外有关的基
2、础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南再次修订。本指南旨在帮助临床医生在诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决诊治及管理中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为、和三个级别，推荐等级分为和两个级别（表，根据分级修订） 术语慢性乙型肝炎病毒（）感染（）和（或）阳性个月以上。慢性乙型肝炎（，）由持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。
3、可分为阳性和阴性。阳性慢性乙型肝炎（）血清阳性、阳性、阳性，持续或反复升高，或有肝组织学病变。阴性慢性乙型肝炎（）血清阳性、阴性、阳性，持续或反复升高，或有肝组织学病变。表 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心中等质量进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐非活动
4、性携带者（）血清阳性，阴性，低于检测下限，年内连续随访次以上，每次至少间隔个月，均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（）评分分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。乙型肝炎康复（）既往有急性或病史，阴性，抗阳性或阴性，抗阳性，低于检测下限，在正常范围。慢性乙型肝炎急性发作（）排除其他肝损伤因素后升高至正常值上限（）倍以上。乙型肝炎再活动（）在持续稳定的患者，升高，或基线阴性者由阴性转为阳性且，缺乏基线者。往往再次出现升高和肝脏炎症坏死。常发生于非活动性携带者或乙型肝炎康复者，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南（年更新版
5、）阴转（）既往阳性的患者消失。血清学转换（）既往阳性的患者阴转，出现抗。逆转（）既往阴性、抗阳性的患者再次出现。组织学应答（）肝组织炎症坏死降低分，且无肝纤维化评分的增高；或按评分，肝纤维化评分降低分。完全应答（）持续病毒学应答且阴转或伴有抗阳转。临床治愈（）持续病毒学应答且阴转或伴有抗阳转、正常、肝组织病变轻微或无病变。原发性无应答（）核苷（酸）类药物（），）治疗依从性良好的患者，治疗周时较基线下降幅度或周时较基线下降幅度。应答不佳或部分病毒学应答（）抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗周时较基线下降幅度，但仍然可以检测到。病毒学应答（）治疗过程中，血清低于检测下限。病毒学突破（）治疗依从性良
6、好的患者，在未更改治疗的情况下，水平比治疗中最低点上升个值，或一度转阴后又转为阳性，并在个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无升高。病毒学复发（）获得病毒学应答的患者停药后，间隔个月两次检测均。临床复发（）病毒学复发并且，但应排除其他因素引起的增高。持续病毒学应答（）停止治疗后血清持续低于检测下限。耐药（）检测到和相关的耐药基因突变，称为基因型耐药（）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（）。至少对两种不同类别的耐药，称为多药耐药（）。 流行病学和预防 流行病学 感染呈世界
7、性流行，但不同地区感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约亿人曾感染，其中亿人为慢性感染者，每年约有万人死于感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（）。全球肝硬化和患者中，由感染引起的比例分别为和。我国肝硬化和患者中，由感染引起的比例分别为和。由于乙型肝炎疫苗免疫普及，急性感染明显减少，以及感染人口的老龄化，再加上抗病毒药物的广泛应用，近年阴性患者的比例有所上升。年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国岁一般人群携带率为。据此推算，我国有慢性感染者约万人，其中患者约万例。年中国疾病预防控制中心（）对全国岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，岁、岁和岁人群检出率分别为、和。主要经血（
8、如不安全注射等）、母婴及性接触传播。由于对献血员实施了严格的和筛查，经输血或血液制品引起的感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作、不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。母婴传播主要发生在围生期，大多在分娩时接触阳性母亲的血液和体液。随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（）的应用，母婴传播已明显减少。与阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染的危险性增高。不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握
9、手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染。流行病学和实验研究未发现能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。 预防 乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程需接种针，按照、和个月程序，即接种第针疫苗后，在个月和个月时注射第和第针疫苗。新生儿接种第针乙型肝炎疫苗要求在出生后内，越早越好。
10、接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌肌内注射，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为。对阳性母亲所生新生儿，应在出生后内尽早（最好在出生后）注射，剂量应，同时在不同部位接种重组酵母乙型肝炎疫苗，在个月和个月时分别接种第和第针乙型肝炎疫苗，可显著提高母婴传播的阻断临床肝胆病杂志第卷第期年月 ，成功率。新生儿在出生内注射和乙型肝炎疫苗后，可接受阳性母亲的哺乳。水平是影响母婴传播的最关键因素。水平较高（）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用口服抗病毒药物，可使孕妇产前血清中水平降低，进一步提高母婴阻断成功率。具体请参见
11、“特殊人群抗病毒治疗推荐意见妊娠相关情况处理”。对阴性母亲所生新生儿可用重组酵母乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为重组酵母乙型肝炎疫苗或仓鼠卵巢细胞（，）重组乙型肝炎疫苗；对成人建议接种针重组酵母乙型肝炎疫苗或重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如）和针次；对针免疫程序无应答者可再接种针或针乙型肝炎疫苗，并于第次接种乙型肝炎疫苗后个月检测血清中抗，如仍无应答，可再接种针重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续年，因此，一般人群不需要进行抗监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗监测，如抗，可给予
12、加强免疫。 意外暴露后预防 当有破损的皮肤或黏膜意外暴露感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：（）血清学检测：应立即检测、抗、抗、抗和肝功能，酌情在个月和个月内复查。（）主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗或抗水平不详者，应立即注射，并同时在不同部位接种针乙型肝炎疫苗（），于个月和个月后分别接种第和第针乙型肝炎疫苗（各）。 对患者和携带者的管理 对已经确定的阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清、抗和抗检测，并对其中的易感者（该三种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。
13、乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中水平，与血清、或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访管理”。对慢性感染者及非活动性携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。 切断传播途径 大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，杜绝共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对阳性
14、的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。推荐意见：对阳性母亲的新生儿，应在出生后内尽早（最好在出生后内）注射，剂量应，同时在不同部位接种重组酵母乙型肝炎疫苗，在个月和个月时分别接种第和第针乙型肝炎疫苗（）。推荐意见：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为重组酵母或重组乙型肝炎疫苗（）。推荐意见：新生儿在出生内注射和乙型肝炎疫苗后，可接受阳性母亲的哺乳（）。推荐意见：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如）和针次；对针免疫程序无应答者可再接种针或针乙型肝炎疫苗，并于第次接种乙型肝炎疫苗后个月检测血清中抗，如仍无应答，可再接种针重组酵
15、母乙型肝炎疫苗（）。 病原学属嗜肝病毒科（），基因组长约，为部分双链环状。其基因组编码、病毒多聚酶和蛋白。的抵抗力较强，但、煮沸或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对也有较好的灭活效果。近来研究发现，肝细胞膜上的钠离子牛磺胆酸协同转运蛋白（，）是感染所需的细胞膜受体。当侵入肝细胞后，部分双链环状在细胞核内以负链为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状（）；然后以为模板，转录成几种不同长度的，分别作为前基因组并编码的各种抗原。半寿（衰）期较长，难以从体内彻底清除，对慢性感染起重要作用。至少有个基因型（），我国以型和型为主。基因型与疾病进展和干扰素（）治疗应答有关，与基
16、因型感染者相比，基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和。阳性患者对治疗的应答率，基因型高于基因型，基因型高于基因型。病毒准种可能在血清学转换、免疫清除以及抗病毒治疗应答中具有重要意义。 自然史及发病机制 自然史 感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染者中，分别有和中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南（年更新版）将发展成慢性感染，而岁以后感染者仅有发展为慢性感染。我国感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。婴幼儿期感染的自然史一般可人为划分为个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再
17、活动期。免疫耐受期：血清和阳性，水平高，正常，肝组织无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：血清水平，持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。低（非）复制期：血清阴性、抗阳性，水平低或检测不到，正常，肝组织无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现血清学转换的此期患者，发生肝硬化和的风险明显减少。再活动期：的非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为阴性，抗阳性，水平常，持续或反复异常，成为阴性。也可再次出现阳转。并非所有感染者都经过以上期。青少年和成年时期感染，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。自发性血
18、清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率为。年龄岁、升高、基因型和型者发生率较高，。血清学转换后，每年有的患者发生清除。有研究显示，消失年后，约的患者肝脏中仍可检测出。消失时患者年龄岁，或已经发展为肝硬化，或合并或感染者，尽管发展为的概率低，但仍可能发生。患者肝硬化的年发生率为，危险因素包括宿主（年龄大、男性、发生血清学转换时年龄岁和持续升高），病毒（），持续阳性，基因型，合并、或感染以及环境（酒精和肥胖），。代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为，失代偿期肝硬化年生存率为。非肝硬化感染者的年发生率为，肝硬化患者年发生率为。发生和肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有病史
19、、血清高水平，以及黄曲霉毒素均与发生相关，。较低的水平常反映宿主对复制和感染具有较好的免疫控制。对于阴性、低水平（）、或基因型的感染者，高水平（）与的发生风险呈正相关。 发病机制 的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是患者进展为肝硬化甚至的重要因素。固有免疫在感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性感染者的非特异免疫应答受到损伤。可通过自身和等多种蛋白成分，通过干扰样受体（，）和维甲酸诱导基因（，）两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。患者常表现为髓样树突状细胞（）、浆细胞
20、样树突状细胞（）在外周血中频数低，存在成熟障碍，产生的能力明显降低，从而导致机体直接清除病毒和诱导特异性淋巴细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。特异性免疫应答在清除中起主要作用。主要组织相容性复合物（）类分子限制性的细胞毒性淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌，以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内基因复制和表达。慢性感染时，特异性淋巴细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，淋巴细胞功能耗竭，持续复制。 实验室检查 血清学检测 血清学标志物包括、抗、抗、抗和抗。阳性表示感染；抗为保护性抗体，其阳性表示对有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗阳性多见于急性乙型肝炎及急
21、性发作；抗总抗体主要是型抗体，只要感染过，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。在阳性的患者中，基线抗定量对聚乙二醇干扰素（）和治疗的疗效有一定的预测价值。血清定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后，。 、基因型和变异检测 定量检测 主要用于判断慢性感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。建议采用灵敏度和精确度高的实时定量聚合酶链反应（）法。 基因分型和耐药突变株检测 常用的方法有（）基因型特异性引物聚合酶链反应（）法；（）基因序列测定法；（）线性探针反向杂交法。 生物化学检查 血清和 血清和水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。 血清胆红素 血清胆红素水平与胆汁代
22、谢、排泄程度有关，胆红素升高主要原因为肝细胞损伤、肝内外胆道阻塞和临床肝胆病杂志第卷第期年月 ，溶血。肝功能衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升，且有出现胆红素升高与和下降的“胆酶分离”现象。 血清白蛋白和球蛋白 反映肝脏合成功能，、肝硬化和肝功能衰竭患者可有血清白蛋白下降。 凝血酶原时间（）及凝血酶原活动度（） 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，常用国际标准化比值（）表示，对判断疾病进展及预后有较大价值。 谷氨酰转肽酶（） 正常人血清中主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化失代偿时仅轻中度升高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显著升高。 血清碱性磷酸酶（） 经肝胆系
23、统进行排泄。所以当产生过多或排泄受阻时，均可使血中发生变化。临床上常借助的动态观察来判断病情发展、预后和临床疗效。 总胆汁酸（） 健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极低，当肝细胞损伤或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，就会升高。 胆碱酯酶 可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。 甲胎蛋白（） 血清及其异质体是诊断的重要指标。应注意升高的幅度、动态变化及其与和的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。 维生素缺乏或拮抗剂诱导蛋白（，） 又名脱羧基凝血酶原（，），是诊断的另一个重要指标，可与互为补充。 肝纤维化无创性诊断 评分 和血小板（）比率指数（，）
24、可用于肝硬化的评估。成人评分分，预示患者已经发生肝硬化。计算公式为（）（）。 指数 基于、和患者年龄的指数可用于患者肝纤维化的诊断和分期。（年龄）（血小板的平方根）。 瞬时弹性成像（，） 作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。由于胆红素异常对诊断效能的显著影响，应考虑在胆红素正常情况下进行检查。结果判读需结合患者水平等指标，将与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能。的临床应用：胆红素正常且没有进
25、行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（）诊断肝硬化，（时为）可诊断为进展性肝纤维化；可排除肝硬化可能；可诊断显著肝纤维化；可排除进展性肝纤维化；在患者可以考虑肝组织活检。转氨酶及胆红素均正常者诊断肝硬化，诊断进展性肝纤维化，排除肝硬化，排除进展性肝纤维化，在者如难以临床决策，考虑肝组织活检。 影像学诊断影像学检查的主要目的是监测的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断。 腹部超声（）检查 操作简便、直观、无创性和价廉，检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的
26、技术和经验等因素的限制。 电子计算机断层成像（） 目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强多期扫描对于的诊断具有高度敏感性和特异性。 核磁共振（或） 无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于和。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良和恶性肝内占位性病变优于。 病理学诊断肝组织活检的目的是评价患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。的病理学特点是：不同程度的汇管区及其周围炎症，浸润的炎细胞以单个核细胞为主，主要包
27、括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎，旧称碎屑样坏死。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞，肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，凋亡肝细胞可形成凋亡小体，且随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基质过度沉积，呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的（，分期）和进展期肝纤维化（，分期）进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会慢
28、性乙型肝炎防治指南（年更新版）形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转。免疫组化染色法可检测肝组织内和的表达。如临床需要，可采用核酸原位杂交法或法行肝组织内或检测。肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的评分系统（表、）。此外，采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原面积比例（，）可以用于临床试验的肝纤维化定量评价，但目前没有用于临床实践。表 评分系统肝组织炎症活动度评分界面炎小叶内炎症坏死组织学活动度（，）（无）（无或轻度）（无）（中度）（轻度）（重度）（中度）（轻度），（中度），（重度）（重度），注：组织学活
29、动度根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定表 评分系统肝组织纤维化分期评分病变纤维化分期（，）无纤维化汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成多数纤维间隔形成，但无硬化结节肝硬化 临床诊断根据感染者的血清学、病毒学、生化学及其他临床和辅助检查结果，可将慢性感染分为： 慢性携带者 多为年龄较轻的处于免疫耐受期的、和阳性者，年内连续随访次，每次至少间隔个月，均显示血清和在正常范围，通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微，。 阳性 血清阳性，阳性，阳性，持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。 阴性 血清阳性，持续阴性，阳性，持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。 非活动
30、性携带者 血清阳性、阴性、抗阳性或阴性，低于检测下限或，年内连续随访次以上，每次至少间隔个月，和均在正常范围。肝组织检查显示：组织活动指数（）评分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 隐匿性 血清阴性，但血清和（或）肝组织中阳性，并有的临床表现。除阳性外，患者可有血清抗、抗和（或）抗阳性，但约隐匿性患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过检测，尤其对抗持续阳性者。 乙型肝炎肝硬化 建立相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：（）组织学或临床提示存在肝硬化的证据；（）病因学明确的感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如感染、酒精和药物等。临床上常根据有无主要并发症将肝
31、硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬化患者可以出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等其他严重并发症。为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况，期：无静脉曲张，无腹水；期：有静脉曲张，无出血及腹水；期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；期：有出血，伴或不伴腹水；期：脓毒血症。、期为代偿期肝硬化，至期为失代偿期肝硬化。、和期年的病死率分别为、和。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡
32、风险密切相关，。 治疗目标治疗的目标：最大限度地长期抑制复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、消失、并伴有复常和肝脏组织病变改善。治疗终点：（）理想的终点：阳性与阴性患者，停药后获得持久的消失，可伴或不伴血清学转换。（）满意的终点：阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，复常，并伴有血清学转换；阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和复常。（）基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（检测不到）。
33、抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证主要根据血清水平、血清和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗（图）。动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对阳性患者，发现水平升高后，可以临床肝胆病杂志第卷第期年月 ，考虑观察个月，如未发生自发性血清学转换，且持续升高，再考虑抗病毒治疗。推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件，：（）水平：阳性患者，（相当于拷贝）；阴性患者，（相当于拷贝）；（）水平：一般要求持续升高；如用干扰素治疗，一般情况下应，血清总胆红素应；对持续阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较
34、大，可考虑给予抗病毒治疗：（）存在明显的肝脏炎症（级以上）或纤维化，特别是肝纤维化级以上（）。（）持续处于至之间，特别是年龄岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗（）。（）持续正常（每个月检查一次），年龄岁，伴有肝硬化或家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗（）。（）存在肝硬化的客观依据时，无论和情况，均建议积极抗病毒治疗（）。需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的升高，尚需注意应用降酶药物后暂时性正常。 普通和治疗我国已批准普通和用于治疗。 普通和治疗的方案及疗效 普通治疗患者具有一定的疗效。
