1、工 程 质 量 报 验 表工 程 质 量 报 验 表工 程 名 称 ： # 编 号 ： B.1 .4 #致 ： #3 （ 项 目 监 理 机 构 ）我 方 已 完 成 水 稳 碎 石 基 层 K2 +3 2 0 -K2 +5 8 0 左 幅 工 作 ， 经 自 检 合 格 ， 请 予 以 验 收 。附 件 ： 隐 蔽 工 程 质 量 检 验 资 料 检 验 批 质 量 检 验 资 料 分 项 工 程 质 量 检 验 资 料 测 量 放 线 资 料 施 工 项 目 经 理 部 （ 章 ） ：项 目 经 理 或 项 目 技 术 负 责 人 （ 签 字 ） ： 年 月 日项 目 监 理 机 构签 收
2、 人 姓 名 及 时 间 施 工 项 目 经 理 部签 收 人 姓 名 及 时 间监 理 验 收 及 平 行 检 验 情 况 ：1 、 收 到 施 工 单 位 自 检 资 料 和 验 收 记 录 表 共 # 页 ， 该 项 报 验 内 容 系 第 1 次 报 验 。检 查 人 （ 签 字 ） ： 年 月 日监 理 验 收 意 见 ： 验 收 合 格 ， 可 进 行 后 续 施 工 。 验 收 不 合 格 ， 不 得 进 入 下 道 工 序 施 工 ， 应 于 月 日 前 整 改 完 毕 自 检 合 格后 重 新 报 验 。 项 目 监 理 机 构 （ 章 ） ：专 业 监 理 工 程 师 （
3、签 字 ） ： 年 月 日注 ： 本 报 验 表 分 为 隐 蔽 工 程 质 量 报 验 （ B.1 .4 1 ） 、 检 验 批 质 量 报 验 （ B.1 .4 2 ） 、 分 项 工 程 质 量 报 验（ B.1 .4 3 ） 、 测 量 放 线 报 验 （ B.1 .4 4 ） 及 其 他 报 验 （ B.1 .4 ） 。第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制施 工 放 样 现 场 记 录 表建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 单 位 ： 编 号 ：单 位 工 程 分 项 工 程 施 工 日 期分 部 工 程 桩 号 、 部位 检 测 、 记 录日 期施 工
4、放 样 示 意 图 ：说 明 ：测 量 ： 质 检 员 ： 施 工 项 目 技 术 负 责 人 ： 监 理 工 程 师 ：工 程 质 量 报 验 表工 程 质 量 报 验 表工 程 名 称 ： # 编 号 ： B.1 .4 #致 ： #3 （ 项 目 监 理 机 构 ）我 方 已 完 成 水 稳 碎 石 基 层 K2 +3 2 0 -K2 +5 8 0 左 幅 工 作 ， 经 自 检 合 格 ， 请 予 以 验 收 。附 件 ： 隐 蔽 工 程 质 量 检 验 资 料 检 验 批 质 量 检 验 资 料 分 项 工 程 质 量 检 验 资 料 测 量 放 线 资 料施 工 项 目 经 理 部
5、（ 章 ） ：项 目 经 理 或 项 目 技 术 负 责 人 （ 签 字 ） ： 年 月 日项 目 监 理 机 构签 收 人 姓 名 及 时 间 施 工 项 目 经 理 部签 收 人 姓 名 及 时 间监 理 验 收 及 平 行 检 验 情 况 ：1 、 收 到 施 工 单 位 自 检 资 料 和 验 收 记 录 表 共 # 页 ， 该 项 报 验 内 容 系 第 1 次 报 验 。检 查 人 （ 签 字 ） ： 年 月 日监 理 验 收 意 见 ： 验 收 合 格 ， 可 进 行 后 续 施 工 。 验 收 不 合 格 ， 不 得 进 入 下 道 工 序 施 工 ， 应 于 月 日 前 整
6、改 完 毕 自 检 合 格后 重 新 报 验 。项 目 监 理 机 构 （ 章 ） ：专 业 监 理 工 程 师 （ 签 字 ） ： 年 月 日注 ： 本 报 验 表 分 为 隐 蔽 工 程 质 量 报 验 （ B.1 .4 1 ） 、 检 验 批 质 量 报 验 （ B.1 .4 2 ） 、 分 项 工 程 质 量 报 验（ B.1 .4 3 ） 、 测 量 放 线 报 验 （ B.1 .4 4 ） 及 其 他 报 验 （ B.1 .4 ） 。第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制水 稳 碎 石 基 层 检 验 批 质 量 验 收 记 录 质 验 表 （ 路 ） 1 5建 设 单 位 ： 监
7、理 单 位 ： 合 同 号 ： 施 工 单 位 ： 编 号 ： 单 位 （ 子 单 位 ） 工 程 名 称 道 路 工 程 项 目 经 理 #分 部 （ 子 分 部 ） 工 程 名 称 水 稳 碎 石 基 层 执 行 标 准 CJJ 1 -2 0 0 8验 收 部 位 K2 +3 2 0 -K2 +5 8 0 左 幅 面 顶 层施 工 质 量 验 收 规 范 的 规 定 施 工 单 位 检 查 评 定 记 录 监 理 单 位 验 收记 录主控项目 1 原 材 料 质 量 检 验 应 符 合 规 范 规 定 。 合 格 (水 泥 检 测 报 告 #,石 子 检 测 报告 :#) 合 格 (手 写
8、 )2 基 层 、 底 基 层 7 d 无 侧 限 抗 压 强 度 应 符 合设 计 要 求 。 合 格 (检 测 报 告 : :#)项 目 允 许 偏 差 实 测 值3 压 实 度 （ %） 应 符 合 规 范 要 求 9 8 9 9 9 7 9 6一般项目 1 表 面 应 平 整 、 坚 实 、 无 粗 细 骨 料 集 中 现 象 ，无 明 显 轮 迹 、 推 移 、 裂 缝 ， 接 茬 平 顺 ， 无贴 皮 、 散 料 。 表 面 平 整 、 坚 实 、 无 粗 细 骨 料 集 中现 象 ， 无 明 显 轮 迹 、 推 移 、 裂 缝 ，接 茬 基 本 平 顺 ， 无 贴 皮 、 散 料
9、 。 合 格 (手 写 )项 目 允 许 偏 差 （ mm） 偏 差 值2 中 线 偏 位 2 0 1 5 1 8 1 03 纵 断 高程 基 层 1 5 测 1 3 点 ,最 大 偏 差 值 -2 1 ,合 格 率 8 5 %底 基 层 2 04 平 整 度 基 层 1 0 测 2 6 点 ,最 大 偏 差 值 1 3 , 合 格 率8 8 %底 基 层 1 55 宽 度 1 2 .0 4 0 m 测 点 ， 均 大 于 设 计 值6 横 坡 0 .3 %且 不 反 坡 测 点 ,最 大 偏 差 值 ,合 格 率 %7 厚 度 1 0 施 工 单 位 检 查 评 定 结 果 专 业 工 长
10、（ 施 工 员 ） # 施 工 班 组 长 #检 查 评 定 合 格 。 (手 写 )质 量 检 查 员 ： 年 月 日监 理 单 位 验 收 结 论 同 意 验 收 。 (手 写 )专 业 监 理 工 程 师 ： 年 月 日检 验 批 质 量 验 收 记 录 附 表建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 合 同 号 ：施 工 单 位 ： 编 号 ：单 位 （ 子 单 位 ） 工 程 名称 分 部 工 程 名 称分 项 工 程 名 称 执 行 标 准项 目 经 理 技 术 负 责 人验 收 部 位 工 程 数 量序号 项 目 规 定 值 或允 许 偏 差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应
11、 测点 数 合 格点 数 合 格率 %1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 03 纵 断 高 程 +5 -64 平 整 度5 宽 度 12.050 12.0806 横 坡质 量 检 查 员 ： 专 业 监 理 工 程 师 ： 年 月 日中 线 测 量 记 录 施 记 表 （ 路 ） 5建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 合 同 号 ：施 工 单 位 ： 仪 器 名 称 编 号 _ 编 号 ：单 位 工 程 名 称 工 程 部 位序号 测 量 断 面桩 号 设 计 坐 标 实 测 坐 标 误 差 (mm) 备 注X (m) Y (m) X(m) Y(m) X Y 结 论 ： 实 测 共 点
12、 ， 合 格 点 ， 合 格 率 %。测 量 员 ： 技 术 负 责 人 ： 监 理 工 程 师 ： 年 月 日高 程 测 量 记 录 表 施 记 表 （ 路 ） 8建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 合 同 号 ：施 工 单 位 ： 仪 器 名 称 编 号 _ 气 候 ：工 程 名 称 施 工 日 期测 量 部 位 测 量 日 期桩 号 后 视 前 视 视 线 高 实 测高 程 设 计高 程 高 差 备 注记 录 ： 测 量 ： 复 核 ：隐 蔽 工 程 检 查 验 收 记 录 质 检 表 4年 月 日工 程 名 称 #道 路 工 程 施 工 单 位 #隐 检 项 目 水 稳 碎 石 隐
13、 检 范 围 K2 +3 2 0 -K2 +5 8 0 左 幅隐检内容及检查情况 1 、 水 稳 碎 石 的 压 实 度 、 7 d 无 侧 限 抗 压 强 度 ， 检 测 合 格 。2 、 基 层 弯 沉 ， 检 测 符 合 设 计 要 求 。3 、 水 稳 碎 石 的 灰 剂 量 ， 检 测 合 格 。4 、 水 稳 碎 石 取 芯 ， 取 芯 2 个 ， 芯 样 完 整 。5 、 中 线 偏 位 、 纵 断 高 程 、 平 整 度 、 宽 度 、 横 坡 、 厚 度 ， 检 测 符 合 设 计 规 范 要 求 。6 、 道 路 基 层 养 护 1 0 d， 表 面 平 整 、 密 实 、 无 粗 料 集 中 现 象 ， 接 茬 基 本 平 顺 ， 无 开裂 、 粘 皮 、 散 料 现 象 。示 意 图 ：验收意见 验 收 合 格 ， 可 以 进 行 隐 蔽 。处理意见及结论 复 查 人 ： 年 月 日建 设 单 位 监 理 单 位 施 工 项 目 技术 负 责 人 质 检 员# # # #1 2 0 0 0 m路 基 工 程 附 ：碾 压 记 录 表
