2018-6-2南宁-肺栓塞指南解读.pdf

1、广西壮族自治区人民医院呼吸内科 秦志强 Email: Tel: 0771 2186451 Wechat:139 7884 0819 Mobile: 173 7710 9256 2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南 L.CN.MA.05.2018.5949 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n DVT， deep venous thrombosis，深静脉血栓形成 VTE， venous thromboembolism，

2、静脉血栓栓塞症 PE， pulmonary embolism，肺栓塞 PTE， pulmonary thromboembolism，肺血栓栓塞症 CTPA， CT pulmonary angiography， CT肺动脉造影 CTEPH， chronic thromboembolic pulmonary hypertension，慢性血栓性肺动脉高压 常用英文缩写 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 规范定义，危险因素

3、，临床征象，诊断，治疗 参考国外指南，内容简单，但对推动我国肺栓塞诊疗发挥巨大作用 我国第一部肺栓塞指南 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 参照 2014年欧洲心脏病学会制定、欧洲呼吸学会核准的指南 内容更全面，参照国外指南肺栓塞危险分层评估病情和治疗措施 我国心血管病学会肺血管病学组的专家共识 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x

4、i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 制定方式采用国际和我国指南制定方法 结合我国肺栓塞研究成果诊断方面强调求因，溶栓采纳国际半剂量 rtPA 最新肺栓塞指南 中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组 .中华医学杂志 .2018;98(14):1060-1087. 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 1. 概述 2. 诊断 3. 治疗 4. 特殊情况下 PTE的诊断

5、与处理 5. 慢性血栓性肺动脉高压 CTEPH 6. 预防 主要内容 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 指南制定方法： WHO和我国指南制定手册、程序等 文献检索和质量评价：分工、多人评判 指南撰写方式参考欧美指南，单列推荐意见 推荐意见等级评价 推荐意见主要证据（文献）来源 概述 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u

6、 a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 是呼吸系统较常见疾病 亚洲国家静脉血栓栓塞症发病率与欧美相当 我国静脉血栓栓塞症发病率与欧美相当 近 20年来我国肺栓塞诊断率显著增加 概述 流行病学 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 19972008年我国肺栓塞占成人住院患者比例及病死率 Yang YH, et al. PLoS One. 2011;6(11):e26861. doi:

7、10.1371 占住院患者 1.4% 病死率约8% 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 1995-2007年广西 13家综合医院肺栓塞病例占总住院病例比例 0.000.050.100.150.200.250.300.350.401995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007年肺栓塞占总住院患者比例（） 广西壮族自治区人民医院 The P

8、e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 广西区人民医院 PTE住院变化 0.000.200.400.600.801.001.201.401.601995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006年份占总住院数比例占呼吸科住院比例(%) () 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A

9、 u t o n o m o u s R e g i o n 广西 13所医院 20052007年和 20092011年 PE病例占住院病例比例 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 印度一所三级医院 19972004年 1000例急诊科和内科病房成人病人死亡病例 1000例尸解， 159例肺栓塞，其中 126例死于肺栓塞或者肺栓塞显著相关 肺栓塞是内科病人的重要死亡原因 Kakkar N, et al. Pulmona

10、ry Embolism in Medical Patients: An Autopsy-Based Study Clin Appl Thromb Hemost 2008; 14; 159 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 根据公开发表文献建立估算模型， 2004年英、法、德、意、西班牙、瑞典 VTE相关死亡病例，只有 7%患者生前得到确诊， 34%为突发致死性 PE， 59%PE相关性死亡病例生前未确诊 VTE VT

11、E误诊率高 Cohen AT, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007, 98(4):756-64 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 1. 概述 2. 诊断 3. 治疗 4. 特殊情况下 PTE

12、的诊断与处理 5. 慢性血栓性肺动脉高压 6. 预防 主要内容 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 临床表现无特异性 关注 DVT表现 实验室检查 D2聚体敏感性高特异性低，年龄调整诊断阈值 低氧血症和肺泡 -动脉氧分压差增大 心肌受损生物学标志物用于病情评估 ECG 常有胸片异常表现，但不能作为确诊或排除 PE依据 诊断 临床表现 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a

13、 l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 50岁人群， D2聚体年龄 10 年龄 50岁患者 D2聚体诊断界值 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 前瞻性研究急诊科简化 Geneva或 Wells 评分或临床可能为 PE患者 3324例，进行 CTPA检查 所有患者随访 3个月 与固定界值 500ug/L比较，年龄调整诊断界值后， 阴

14、性病例 增加绝对数 11.6%、相对数 41.2% 331例 D2聚体 500ug/L但年龄调整值的患者在随防中只有 1例发生血栓性事件 年龄 50岁患者 D2聚体调整界值诊断肺栓塞意义 Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014, 311(11):1117-24. 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a

15、n g A u t o n o m o u s R e g i o n 肺泡 -动脉氧分压差值的正常值：吸空气时 20mmHg，吸纯氧时 70mmHg，正常青年人平均为 8mmHg， 60 80岁 24mmHg。一般 30mmHg。 Masotti L, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Dec;55(12):M761 确诊 PE 非 PE 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i

16、 o n 男性， 31岁，腰背痛 1天，深吸气时明显， 2014-9-15急诊 拟左下肺感染 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 2014-9-18转呼吸内科门诊 呼吸困难，咳嗽轻 胸片：右肺纹理减少，右下肺动脉增粗，肺动脉段隆起 拟诊：肺栓塞 CTPA 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o

17、n o m o u s R e g i o n 2014.9.15急诊胸片 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 2014.9.19.CTPA 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n CTPA 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e

18、s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 治疗前心电图 70%出现异常 典型 S Q T不足 30% PE患者典型 ECG表现 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n CTPA：最常用 V/Q显像：主要适用于部分进行 CTPA检查的患者 MRPA（磁共振肺动脉造影）：肺段以下动脉栓塞诊断效果不佳 肺动脉造影：

19、是金标准，有创性检查，少用 诊断 确诊检查 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n CTPA诊断 PE敏感性 83%，特异性 96% Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED ) Stein PD,et al,Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism.

20、 N Engl J Med. 2006;354:2317-2327. CTPA研究 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 选择 CTPA理由：随时可行，快速获得结果，能够发现肺部其它疾患 CTPA是美国医生诊断 PE的一线选择 Acad Radiol 2006; 13:434 446 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u

21、a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 19972001年，肺栓塞患病率从 47/10万增至 63/10万 肺栓塞患病率随着螺旋 CT应用而增加 Nicholas A, et al. Pulmonary Embolism Incidence Is Increasing with Use of Spiral Computed Tomography. Am J Med. 2008 July ; 121(7): 611 广西壮族自治区人民医院 The P e o p l e s H o s p i t a l of G u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n 广西地区肺栓塞诊断技术调查