第 页患者康复效果评价表姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断 入院日期 年 月 日开始康复治疗日期年 月 日 康复治疗结束日期 年 月 日语言功能 正常 异常 语言功能 正常 异常吞咽功能 正常 异常 吞咽功能 正常 异常上肢Fugl-Meyer 评价上肢Fugl-Meyer 评价肢体功能（左、右）下肢Fugl-Meyer 评价肢体功能（左、右）下肢Fugl-Meyer 评价Barthel 评分 Barthel 评分开始康复治疗时情况Berg 评分康复治疗结束时情况Berg 评分效果评价 完全恢复 显著效果 有效 稍好 无效 恶化康复效率评定人： 评定日期 年 月 日注：完全恢复： 治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动第 页能力评定时所有项目完全达到独立水平。显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到 2 中的有条件的独立水平。有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。 康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
