中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014).pdf

1、中国实用外科杂志 2014 年 11 月 第 34 卷 第 11 期 指南与共识 文章编号： 1005 - 2208 （ 2014 ） 11 - 1005 - 06 DOI: 10 . 7504 /CJPS .ISSN 1005 - 2208 . 20 14 . 11 . 01 中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南 （ 2014 ） 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 中图分类号： R 6 文献标志码： C 【 关 键 词 】 2 型 糖 尿 病 ； 肥 胖 症 ； 减 重 手 术 ； 腹 腔 镜 Roux-e n-Y 胃 旁 路 术 ； 腹 腔 镜 胃 袖 状 切 除 术 ；

2、 胆 胰 分 流 并 十 二 指 肠 转 位 术 ； 腹腔镜胃可调节绑带术 Keywords type 2 diab ete s mell itus (T 2 DM) ； obesi ty ； baria tric surgery ； lapa roscop ic Roux-e n-Y gastri c bypass (LRYGB) ； lapa roscop ic sleev e gastre cto my (LSG) ； bili opanc reat ic dive rsion wit h duode nal switc h (BPD-DS) ； lapa roscop ic adju

3、stabl e bandi ng 据 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 2008 年 中 国 糖 尿 病 和 代 谢 疾 病 研 究 （ China nati onal diab ete s and meta boli c disorde rs study ） 报 告 ， 我 国 20 岁 以 上 人 群 糖 尿 病 （ diab ete s mell itus ， DM ） 总 体 患 病 率 为 9 . 7 % ， 其 中 男 性 10 . 6 % ， 女 性 8 . 8 % 。 由 此 推 算 我 国 DM 患 病 总 人 数 达 9240 万 ， 位 居 世 界 第 一 。

4、DM 前 期 的 患 病 率 高 达 15 . 5 % ， 估 算 人 数 约 为 1 . 5 亿 。 而 且 DM 患 病 率 有 进 一 步 增 加 的 趋 势 ， 2010 年 数 据 显 示 DM 患 病 率 已 达 11 . 6 % 。 在 所 有 类 型 DM 中 ， 2 型 DM （ type 2 diab ete s mell itus ， T 2 DM ） 病 人 约 占 90 % 。 肥 胖 是 DM 重 要 的 风 险 因 素 之 一 ， 最 新 的 全 国 肥 胖 和 代 谢 综 合 征 调 查 结 果 显 示 ， 我 国 超 重 体 重 指 数 （ body mass

5、 inde x ， BMI ） 为 25 . 0 27 . 5 与 肥 胖 症 （ BMI 27 . 5 ） 人 群 的 DM 患 病 率 分 别 为 12 . 8 % 和 18 . 5 % ， 其 中 成 年 男 性 的 DM 患 病 率 分 别 为 33 . 7 % 和 13 . 7 % ， 成 年 女 性 的 DM 患 病 率 分 别 为 29 . 2 % 和 10 . 7 % 。 所 有 T 2 DM 病人平均 BMI 为 25 . 0 。 1980 年 ， Pories 等 行 胃 旁 路 手 术 治 疗 肥 胖 症 时 发 现 ， 合 并 T 2 DM 的 病 人 术 后 血 糖

6、迅 速 恢 复 正 常 ， 甚 至 部 分 病 人 可 不 再 服 用 降 糖 药 物 。 2004 年 ， Fercha k 等 通 过 前 瞻 性 对 照 研 究 发 现 ， 合 并 T 2 DM 的 肥 胖 病 人 在 接 受 胃 旁 路 手 术 后 ， 不 需 要 药 物 降 糖 并 能 长 期 保 持 血 糖 正 常 的 病 例 数 明 显 高 于 非 手 术 组 ， 且 糖 尿 病 相 关 并 发 症 的 发 生 率 和 病 死 率 明 显 降 低 。 Arterb urn 等 还 发 现 病 人 术 后 出 现 了 收 缩 压 降 低 、 血 脂 异 常 改 善 、 心 血 管

7、疾 病 风 险 降 低 等 有 益 变 化 。 因 此 ， 出 现 了 一 个 新 的 学 科 代 谢 外 科 （ meta boli c surgery ） 。 基 于 手 术 可 为 合 并 T 2 DM 的 肥 胖 症 病 人 带 来 诸 多 改 善 代 谢 的 益 处 ， 2009 年 美 国 糖 尿 病 学 会 （ ADA ） 在 T 2 DM 治 疗 指 南 中 正 式 将 此 类 手 术 列 为 肥 胖 症 合 并 T 2 DM 的 治 疗 措 施 之 一 ； 2011 年 ， 国 际 糖 尿 病 联 盟 （ Intern ati onal Diabe tes Federa ti

8、o n ， IDF ） 正 式 推 荐 代 谢 外 科 手 术 可 作 为 肥 胖 症 合 并 T 2 DM 的 治 疗 方 法 。 卫 生 经 济 学 研 究 发 现 ， 代 谢 外 科 手 术 能 够 降 低 远 期 治 疗 费 用 、 提 高 病 人 生 存 质 量 ， 从 而 减 轻 合 并 T 2 DM 的 肥 胖病人的家庭和社会经济负担。 我 国 肥 胖 症 和 糖 尿 病 外 科 治 疗 始 于 2000 年 ， 在 郑 成 竹 等 减 重 和 代 谢 外 科 专 家 组 织 下 ， 制 订 并 发 布 了 中 国 肥 胖 病 外 科 治 疗 指 南 （ 2007 ） 、 中 国

9、 糖 尿 病 外 科 治 疗 专 家 指 导 意 见 （ 2010 ） 、 手 术 治 疗 糖 尿 病 专 家 共 识 以 及 手 术 治 疗 糖 尿 病 适 应 证 及 禁 忌 证 专 家 共 识 （ 2013 版 ） （ 讨 论 稿 ） ， 为 我 国 减 重 和 代 谢 外 科 事 业 的 发 展 提 供 了 重 要 的 依 据 和 规 范。 近年 来 ， 我国 减重 代谢 外科 手术 例数 迅猛 增长 ， 但相 应 也 出 现 了 一 系 列 问 题 。 由 于 开 展 手 术 的 医 院 及 术 者 缺 乏 规 范 化 培 训 ， 故 对 于 手 术 适 应 证 和 手 术 方 式

10、的 选 择 、 手 术 操 作 要 点 的 掌 握 等 并 不 一 致 。 为 适 应 我 国 减 重 和 代 谢 外 科 发 展 的 需 要 ， 2012 年 中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 成 立 了 中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 肥 胖 和 糖 尿 病 外 科 医 师 委 员 会 （ Chin ese Soci ety for Met abol ic & Bari atri c Surge ry ， CSMB S ） 。 尽 管 我 国 目 前 手 术 治 疗 T 2 DM 的 循 证 医 学 类 证 据 不 足 ， 然 而 从 临 床 实 践 经 验

11、可 见 ， 此 类 手 术 对 于 我 国 肥 胖 症 和 T 2 DM 病 人 的 治 疗 效 果 与 西 方 国 家 报 道 相 似 。 CSMB S 制 定 中 国 肥 胖 和 2 型 糖 尿 病 外 科 治 疗 指 南 （ 2014 ） 旨 在 规 范 应 用 减 重 外 科 手 术 方 式 治 疗 T 2 DM 等 代 谢 性 疾 病 ， 并 促 进 其健康有序地发展。 本 指 南 着 重 于 以 减 重 手 术 方 式 治 疗 T 2 DM 为 首 要 目 的 的 范 畴 ， 参 照 了 我 国 以 往 专 家 指 导 意 见 和 共 识 ， 以 及 美 国 和 其 他 西 方 国

12、 家 各 版 指 南 ， 吸 收 并 采 纳 我 国 近 年 来 这 一 领 域 的 相 关 文 献 ， 并 根 据 我 国 现 状 及 人 群 的 体 质 特 点 进 行 撰 写。 通 讯 作 者 ： 刘 金 钢 ， E-mail : liuj gsj -hospit al.o rg ； 郑 成 竹 ， E-mail : fredzhe ngzzhot mail .com 1005中国实用外科杂志 2014 年 11 月 第 34 卷 第 11 期 1 手术适应证及禁忌证 1 . 1 手 术 适 应 证 （ 1 ） T 2 DM 病 程 15 年 ， 且 胰 岛 仍 存 有 一 定 的 胰

13、岛 素 分 泌 功 能 ， 空 腹 血 清 C 肽 正 常 值 下 限 的 1 / 2 ； （ 2 ） 病 人 的 BMI 是 判 断 是 否 适 合 手 术 的 重 要 临 床 标 准 （ 表 1 ） ； （ 3 ） 男 性 腰 围 90 cm 、 女 性 腰 围 85 cm 时 ， 可 酌 情 提 高 手术推荐等级； （ 4 ） 建议年龄为 16 65 岁。 1 . 2 手 术 禁 忌 证 （ 1 ） 明 确 诊 断 为 非 肥 胖 型 1 型 糖 尿 病 ； （ 2 ） 胰 岛 B 细 胞 功 能 已 基 本 丧 失 ， 血 清 C 肽 水 平 低 或 糖 负 荷 下 C 肽 释 放 曲

14、 线 低 平 ； （ 3 ） BMI 25 . 0 者 目 前 不 推 荐 手 术 ； （ 4 ） 妊 娠 糖 尿 病 及 某 些 特 殊 类 型 糖 尿 病 病 人 ； （ 5 ） 滥 用 药 物 或 酒 精 成 瘾 或 患 有 难 以 控 制 的 精 神 疾 病 ； （ 6 ） 智 力 障 碍 或 智 力 不 成 熟 ， 行 为 不 能 自 控 者 ； （ 7 ） 对 手 术 预 期 不 符 合 实 际 者 ； （ 8 ） 不 愿 承 担 手 术 潜 在 并 发 症 风 险 ； （ 9 ） 不 能 配 合 术 后 饮 食 及 生 活 习 惯 的 改 变 ， 依 从 性 差 者 ； （ 10

15、 ） 全 身 状 况 差 ， 难 以耐受全身麻醉或手术者。 1 . 3 手 术 治 疗 T 2 DM 临 床 结 局 评 判 标 准 （ 1 ） 无 效 ： 血 糖 、 糖 化 血 红 蛋 白 （ HbA 1 c ） 与 术 前 相 比 无 明 显 改 善 ； 降 糖 药 种 类 和 剂 量 与 术 前 相 比 无 明 显 减 少 。 （ 2 ） 明 显 改 善 ： 降 糖 药 种 类 或 剂 量 与 术 前 相 比 明 显 减 少 ； 术 后 HbA 1 c 7 . 5 % 。 （ 3 ） 部 分 缓 解 ： 术 后 仅 通 过 改 变 生 活 方 式 干 预 即 可 控 制 血 糖 ； 6

16、 . 5 % HbA 1 c 7 . 0 % ； 空 腹 血 糖 （ FPG ） 5 . 6 6 . 9 mmol/L ， 且 餐 后 2 h 血 糖 7 . 8 11 . 0 mmol/L ； 须 保 持 1 年 以 上 。 （ 4 ） 完 全 缓 解 ： 术 后 无 需 服 用 降 糖 药 ， 仅 通 过 改 变 生 活 方 式 干 预 即 可 控 制 血 糖 ； HbA 1 c 6 . 5 % ； FPG 5 . 6 mmol/L ， 且 餐 后 2 h 血 糖 7 . 8 mmol/L ； 须 保 持 1 年 以 上 。 （ 5 ） 长 期 缓 解 ： 达 到 完 全缓解， 并维持 5

17、 年以上。 2 手术方式的合理选择 减 重 代 谢 外 科 历 经 几 十 年 发 展 出 现 了 多 种 术 式 ， 目 前 普 遍 被 接 受 的 标 准 术 式 有 4 种 ： 腹 腔 镜 Roux-e n-Y 胃 旁 路 术 （ lapa roscop ic Roux-e n-Y gastr ic bypass ， LRYGB ） 、 腹 腔 镜 胃 袖 状 切 除 术 （ lapa roscop ic sleev e gastr ect omy ， LSG ） 、 腹 腔 镜 可 调 节 胃 绑 带 术 （ lapa roscop ic adju stabl e gastr ic b

18、andi ng ， LAGB ） 、 胆 胰 分 流 并 十 二 指 肠 转 位 术 （ bili opanc reat ic dive r - sion wit h duode nal switc h ， BPD-DS ） ， 其 他 改 进 或 新 术 式 仍 缺 乏 长 期 证 据 支 持 。 由 于 腹 腔 镜 微 创 手 术 在 术 后 早 期 的 病 死 率 及 并 发 症 发 生 率 方 面 明 显 低 于 开 腹 手 术 ， 故 强 烈 推 荐腹腔镜手术。 2 . 1 LRYGB LRYGB 是 减 重 代 谢 外 科 最 常 用 、 有 效 的 术 式 ， 除 减 重 效 果

19、 显 著 外 ， 对 糖 代 谢 及 其 他 代 谢 指 标 改 善 程 度 也 较 高 ， 可 作 为 减 重 代 谢 外 科 首 选 术 式 。 根 据 西 方 国 家 大样 本荟 萃分 析报 道 ， RYGB 术后 1 年多 余体 重减 少百 分比 （ % EWL ） 为 65 % 70 % ， T 2 DM 缓 解 率 为 80 % 85 % 。 其 吻 合 口 溃 疡 、 胃 食 管 反 流 等 术 后 并 发 症 的 发 生 率 约 为 5 % ， 手 术 相关病死率约为 0 . 5 % 。 LRYGB 操 作 要 点 （ 推 荐 ） ： 建 立 容 积 200 cm ， 可 根

20、据 病 人 BMI 、 T 2 DM 发 病 程 度 及 具 体 情 况 调 整 （ 临 床 经 验 表 明 ， 旁 路 肠 袢 越 长 ， 术 后 效 果 越 好 ） ； 建 议 胃 空 肠 吻 合 口 直 径 50 ） 病 人 第 一 阶 段 的 减 重 手 术 。 根 据 西 方 国 家 大 样 本 荟 萃 分 析 报 道 ， SG 术 后 1 年 % EWL 为 30 % 60 % ， T 2 DM 缓 解 率 约 为 65 % 。 术 后 消 化 道 漏 、 胃 食 管 反 流 等 并 发 症 的 发 生 率 约 为 3 . 3 % ， 手 术 相 关 病 死 率 0 . 5 % 。

21、 LSG 操 作 要 点 （ 推 荐 ） ： 完 全 游 离 胃 底 和 胃 大 弯 ， 应 用 32 36 Fr 球 囊 胃 管 作 为 胃 内 支 撑 ， 距 幽 门 2 6 cm 处 作 为 胃 袖 状 切 除 起 点 ， 向 上 切 割 闭 合 ， 完 全 切 除 胃 底 ， 完 整 保 留 贲 门 ， 建 立 容 积 为 60 80 mL 袖 状 胃 。 术 中 如 发 现 食 道 裂 孔 疝 应同期处理。 2 . 3 BPD-DS BPD-DS 为 以 减 少 营 养 物 质 在 肠 道 吸 收 为 主 的 术 式 ， 在 减 重 和 代 谢 指 标 控 制 方 面 均 优 于 其

22、 他 3 种 术 式 ， 可 以 纠 正 胰 岛 素 抵 抗 ， 但 操 作 难 度 较 大 ， 且 随 着 共 同 肠 道 长 度 缩 短 ， 营 养 缺 乏 风 险 相 应 增 加 ， 术 后 营 养 相 关 并 发 症 多 ， 并 发 症 发 生 率 及 病 死 率 均 高 于 其 他 术 式 ， 建 议 谨 慎 采 用 。 术 后 1 年 % EWL 为 70 % ， T 2 DM 缓 解 率 达 到 95 % 100 % 。 术 后 并 发 症 的 发 生 率 约 为 5 . 0 % ， 手 术 相 关 病 死 率 为 1 . 0 % 。 表 1 手术治疗 T 2 DM 病人入选标准

23、 BMI 临床情况 手术推荐等级 32 . 5 27 . 5 32 . 5 25 . 0 27 . 5 注 ： 1 ） 代 谢 综 合 征 组 分 （ IDF 定 义 ） 包 括 ： 高 三 酰 甘 油 （ 空 腹 TG 1 . 70 mmol/L ） 、 低 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ 男 性 空 腹 HDL-ch 1 . 03 mmol/L ， 女 性 空 腹 HDL-ch 1 . 29 mmol/L ） 、 高 血 压 （ 动 脉 收 缩 压 130 mmHg 或 动 脉 舒 张 压 85 mmHg ， 1 mmHg= 0 . 133 kPa ） ； 2 ） 合 并 症 包

24、括 糖 代 谢 异 常 及 胰 岛 素 抵 抗 ， 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 （ OSAS ） 、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 （ NASH ） 、 内 分 泌 功 能 异 常 、 高 尿 酸 血 症 、 男 性 性 功 能 异 常 、 多 囊 卵 巢 综 合 征 、 变 形 性 关 节 炎 、 肾 功 能 异 常 等 ， 尤 其 是 具 有 心 血 管 风 险 因 素 或 T 2 DM 慢 性 并 发 症 ； 3 ） 有 一 定疗效 ， 但国内外缺少长期疗效的充分证据支持 ， 建议慎重开展 患 有 T 2 DM ， 经 改 变 生 活 方 式 和 药 物 治 疗

25、 难 以 控 制 血 糖 且 至 少 符 合 额 外 的 2 个 代 谢 综 合 征 组 分 1 ） 或存在合并症 2 ） 患 有 T 2 DM ， 经 改 变 生 活 方 式 和 药 物 治 疗 难 以 控 制 血 糖 且 至 少 符 合 额 外 的 2 个 代 谢 综 合 征 组 分 1 ） 或存在合并症 2 ） 积极手术 可考虑手术 慎重开展手术 3 ） 1006中国实用外科杂志 2014 年 11 月 第 34 卷 第 11 期 B PD-DS 推 荐 操 作 要 点 ： 须 先 行 胃 袖 状 切 除 手 术 ， 袖 状 胃 容 积 为 100 200 mL ， 保 留 胃 幽 门

26、并 在 十 二 指 肠 上 段 将 其 横 断 ， 在 距 离 回 盲 瓣 约 250 cm 处 将 小 肠 横 断 。 十 二 指 肠 横 断 远 端 以 吻 合 器 闭 合 ， 十 二 指 肠 横 断 近 端 与 小 肠 远 端 吻 合 ， 将 小 肠 横 断 近 端 与 回 肠 在 距 离 回 盲 瓣 50 100 cm 处 进 行吻合。 2 . 4 LAGB LAGB 为 单 纯 限 制 胃 容 积 、 减 少 摄 食 量 而 达 到 减 重 目 的 的 手 术 方 式 ， 缺 少 中 长 期 疗 效 数 据 ， 暂 不 推 荐 应 用于以治疗 2 型糖尿病为目的的病人。 医 生 在

27、进 行 术 式 选 择 决 策 时 须 综 合 考 虑 以 下 因 素 ： 手 术 的 首 要 目 的 （ 单 纯 减 重 还 是 治 疗 代 谢 性 疾 病 ） ； 当 地 医 疗 资 源 （ 外 科 医 生 技 术 和 设 备 条 件 ） ； 病 人 个 人 意 愿 和 倾 向 及 对 手 术 效 果 的 期 望 ； 病 人 风 险 分 层 ， 综 合 考 虑 病 人 年 龄 、 DM 病 程 、 心 肺 功 能 状 态 、 对 术 后 营 养 治 疗 的 认 知 度 和 配 合 度 、 随访的依从性及经济状况等。 3 术前评估与准备 3 . 1 术 前 评 估 术 前 评 估 应 由 多

28、 学 科 团 队 （ MDT ） 进 行 ， MDT 一 般 应 以 减 重 外 科 医 师 、 内 分 泌 科 医 师 、 精 神 心 理 科 医 师 和 营 养 师 为 核 心 成 员 ， 同 时 根 据 病 人 具 体 情 况 邀 请 麻 醉 科 、 呼 吸 内 科 、 心 内 科 等 专 科 医 师 联 合 会 诊 ， 目 的 在 于 明 确 是 否 符 合 手 术 指 征 、 有 无 手 术 禁 忌 证 、 手 术 风 险 评 估 以 及如何降低手术风险。具体评估项目见表 2 。 3 . 2 术 前 准 备 （ 1 ） 胃 肠 手 术 术 前 常 规 准 备 ； （ 2 ） 术 前

29、合 理 控 制 血 糖 和 体 重 ， 以 降 低 手 术 难 度 和 风 险 ； （ 3 ） 治 疗 并 控 制 其他合并疾病， 以减少手术风险， 提高手术治疗效果。 4 术后并发症 4 . 1 常 见 消 化 道 并 发 症 出 血 、 消 化 道 漏 、 胃 食 管 反 流 、 溃 疡等， 可常规处理。 4 . 2 肺 栓 塞 肺 栓 塞 是 肥 胖 病 人 手 术 后 的 急 性 并 发 症 之 一 ， 卧 床 将 增 加 其 发 生 率 。 以 预 防 为 主 ， 建 议 术 后 早 期 离 床活动， 高危病人围手术期可适当给予抗凝药物。 4 . 3 深 静 脉 血 栓 形 成 （

30、DVT ） DVT 应 以 预 防 为 主 ， 对 于 高 危 因 素 病 人 推 荐 应 用 持 续 压 迫 装 置 ， 术 后 24 h 皮 下 注 射 肝 素或低分子肝素， 建议早期下床活动。 4 . 4 内疝 建议术中关闭系膜裂孔， 防止术后内疝发生。 4 . 5 呼 吸 系 统 并 发 症 对 于 有 临 床 症 状 者 ， 应 给 予 吸 氧 ， 有 报 道 术 后 早 期 持 续 气 道 正 压 通 气 （ CPAP ） 可 降 低 术 后 发 生肺不张和肺炎风险。 4 . 6 胆 囊 炎 和 胆 石 形 成 如 体 重 下 降 过 快 ， 可 考 虑 给 予 熊 去氧胆酸， 以

31、预防胆囊炎和胆石形成。 5 围手术期管理 5 . 1 围 手 术 期 血 糖 管 理 对 于 合 并 T 2 DM 的 肥 胖 病 人 ， 应 监 测 空 腹 、 餐 前 、 餐 后 2 h 、 睡 前 指 尖 血 糖 ， 给 予 口 服 药 物 或 胰 岛 素 ， 术 前 控 制 血 糖 10 mmol/L 。 术 后 应 停 止 使 用 胰 岛 素 促 泌 剂 （ 磺 酰 脲 类 和 氯 茴 苯 酸 类 ） ， 并 调 整 胰 岛 素 剂 量 以 表 2 T 2 DM 术前评估项目 仔细询问病史 肥胖相关性并发疾病 * ， 肥胖病因 * ， BMI* ， 胸围 、 腰围 * 、 臀围， 体

32、重* 常规实验室检查 * （ 空腹血糖， 血脂， 肾功能 ， 肝功能 ， 血清离子 ， 尿常规， 凝血酶原时间或国际标准化比值 （ INR ） ， 血常规+ 血型 ） 测定微量营养素 、 血清铁* 、 维生素 B 12 、 叶酸， 对于有营养吸收不良症状或风险的病人可考虑检测更多的维生素与微量元素水平 评 估 病 人 心 肺 功 能 ， 睡 眠 呼 吸 暂 停 实 验 * ， 心 电 图 （ ECG ） * ， 数 字 X 线 成 像 （ DR ） * ， 有 心 脏 疾 病 或 怀 疑 肺 动 脉 高 压 可 以 行 心 脏 超 声 ， 如 临 床 有 症状提示， 可行深静脉血栓形成 （ D

33、VT ） 危险因素评估 内 镜 检 查 * ， 高 发 病 地 区 行 幽 门 螺 旋 杆 菌 筛 查 ， 肝 胆 脾 彩 色 超 声 ， 骨 密 度 测 定 ， 怀 疑 胃 食 管 反 流 可 行 上 消 化 道 钡 餐 造 影 、 食 管 测 压 、 24 h 动 态胃酸监测或消化道动力测定 内 分 泌 评 估 ， 检 测 糖 化 血 红 蛋 白 （ HbA 1 c ） * ， 口 服 葡 萄 糖 耐 量 实 验 （ OGTT ） * ， C 肽 * ， 胰 岛 功 能 * ， 糖 尿 病 自 身 抗 体 系 列 * ， 甲 状 腺 功 能 系 列 * ， 性激素* ， 皮质醇 * 临床营

34、养评估与咨询 * ， 如需要 ， 术前纠正营养素缺乏 ， 并教育病人如何适应术后进食方式及补充营养素 社会心理评估 * ， 对病人意愿 、 期望值及依从性进行正确评估 选定手术方式 * 充分告知手术风险和收益 * 手术同意书 * 相关费用说明 * 术前保守治疗控制体重 优化血糖控制 * 妊娠咨询 * 停止吸烟 * 癌症筛查 注： * 为必查项目 1007中国实用外科杂志 2014 年 11 月 第 34 卷 第 11 期 降 低 发 生 低 血 糖 的 风 险 。 术 后 未 达 到 血 糖 目 标 的 门 诊 病 人 可 使 用 改 善 胰 岛 素 敏 感 性 的 抗 糖 尿 病 药 物 （

35、 二 甲 双 胍 ） 及 肠 促 胰 岛 素 药 物 治 疗 。 如 术 后 T 2 DM 缓 解 ， 应 停 止 应 用 抗 糖 尿 病 药 物 ； 术 后 血 糖 控 制 不 良 的 高 血 糖 病 人 应 由 内 分 泌科医生进行指导。 5 . 2 术 后 营 养 管 理 术 后 营 养 管 理 的 原 则 如 下 。 （ 1 ） 每 日 摄 入 足 够 水 分 ， 建 议 2000 mL 。 （ 2 ） 每 日 摄 入 足 够 蛋 白 量 ， 建 议 为 60 80 g/d ， 对 于 行 BPD-DS 的 病 人 术 后 应 在 此 基 础 上 增 加 30 % 蛋 白 摄 入 量

36、。 （ 3 ） 补 充 足 量 的 多 种 维 生 素 与 微 量 元 素 ， 在 术 后 3 个 月 内 ， 全 部 以 口 服 咀 嚼 或 液 体 形 式 给 予 。 术 后 补 充 每 日 必 需 量 的 2 倍 ， 并 额 外 补 充 适 量 的 铁 、 枸 橼 酸 钙 、 维 生 素 D 及 维 生 素 B 12 。 行 BPD-DS 的 病 人 术 后 还 应 补 充 脂 溶 性 维 生 素 ， 包 括 维 生 素 A 、 D 、 E 及 K 。 （ 4 ） 尽 量 减 少 碳 水化合物与脂肪的摄入。 5 . 3 围 手 术 期 的 饮 食 管 理 围 手 术 期 及 术 后 膳

37、食 按 照 如 下步骤进行 ： （ 1 ） 术前 24 h 给予无糖 、 无咖啡因 、 低热量或无 热 量 清 流 食 。 （ 2 ） 手 术 日 禁 食 。 （ 3 ） 术 后 次 日 可 开 始 酌 量 给 予 无 糖 、 无 咖 啡 因 、 低 热 量 或 无 热 量 清 流 食 ， 每 15 min 进 清 流食 1 次 。 （ 4 ） 术后 2 d 至 3 周给予低 糖 、 低脂 、 无咖啡因 清流 食 ， 每 15 min 进 水 1 次 ， 每 小 时 给 予 含 热 量 清 流 食 1 次 。 （ 5 ） 术 后 3 周 至 3 个 月 给 予 低 糖 、 低 脂 、 无 咖

38、啡 因 半 流 质 和 软 质 食 物 。 （ 6 ） 术 后 3 个 月 以 上 逐 步 添 加 固 体 食 物 ， 直 至 恢 复 正 常进食。 5 . 4 术 后 随 访 和 监 测 术 后 长 期 按 计 划 对 病 人 进 行 随 访 和监测是保证术后疗效的关键。术后随访项目见表 3 。 其 他 注 意 事 项 ： （ 1 ） 以 上 监 测 如 有 任 何 异 常 ， 均 应 根 据 实 际 情 况 予 以 纠 正 。 （ 2 ） 对 于 重 度 肥 胖 病 人 ， 监 测 血 清 肌 酸 激 酶 （ CK ） 水 平 和 尿 量 ， 以 排 除 横 纹 肌 溶 解 。 （ 3 ）

39、 育 龄 女 性 术 后 1 年 内 应 避 免 妊 娠 ， 应 给 予 适 当 的 避 孕 措 施 。 术 后 无 论 何 时 妊 娠 ， 均 须 严 密 监 测 母 体 维 生 素 和 微 量 元 素 水 平 ， 包 括 血 清 铁 、 叶 酸 、 维 生 素 B 12 、 维 生 素 K 1 、 血 清 钙 、 脂 溶 性 维 生 素 等 ， 以 保 证 胎 儿 健 康 。 （ 4 ） 建 议 病 人 分 次 进 行 适 度 的 有 氧 运动， 每周最少 150 min ， 目标为每周 300 min 。 6 结语 对 于 肥 胖 T 2 DM 病 人 ， 减 重 外 科 的 部 分 手

40、 术 方 式 对 其 治 疗 效 果 优 于 药 物 强 化 治 疗 。 尽 管 保 守 治 疗 和 药 物 治 疗 仍 为 T 2 DM 的 优 先 治 疗 方 式 ， 但 在 血 糖 不 能 得 到 有 效 控 制 的 情 况 下 ， 减 重 手 术 可 作 为 治 疗 T 2 DM 的 选 择 。 手 术 治 疗 T 2 DM 的 前 提 是 病 人 尚 具 备 足 够 的 胰 岛 功 能 储 备 。 建 立 MDT ， 严 格 选 择 病 人 及 适 合 的 手 术 方 式 ， 充 分 进 行 术 前 评 估 和 准 备 ， 并 加 强 术 后 随 访 和 营 养 、 运 动 指 导

41、， 是 提 高 手 术 治 疗 T 2 DM 有 效 性 和 安 全 性 的 关 键 。 同 时 ， 鼓 励 开 展 回 顾 性 调 查 研 究 和 前 瞻 性 随 机 对 照 临 床 试 验 ， 以 建 立 并 积 累 针 对中国人群的循证医学证据。 肥胖和 2 型糖尿病诊疗流程见图 1 。 （ 刘金刚， 郑成竹， 王勇 执笔 ） 参 加 本 指 南 编 写 人 员 （ 排 名 不 分 先 后 ） ： 刘 金 钢 ， 郑 成 竹 ， 王 存 川 ， 朱 晒 红 ， 张 能 维 ， 梁 辉 ， 姚 琪 远 ， 程 中 ， 吴 良 平 ， 杨 雁 灵， 秦鸣放， 董卫东， 王勇， 张频， 顾岩

42、参 考 文 献 1 Yang W ， Lu J ， Weng J ， et al. Preval ence of diab ete s among men and women in Chin a J . N Engl J Med ， 2010 ， 362 （ 12 ） ： 1090 - 1101 . 2 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 内 分 泌 外 科 学 组 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 腹 腔 镜 与 内 镜 外 科 学 组 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 胃 肠 外 表 3 T 2 DM 术后随访表格范例 术后 1 周 术后 1 个月 术后 3 个月

43、术后 6 个月 术后 1 年 营养和运动调查及教育 1 ） 体重 、 腹围 、 皮下脂肪 2 ） 呼吸 、 心跳 、 血压 、 体温 血糖 3 ） 血清胰岛素和 C 肽 HbA 1 c OGTT 1 ） 血脂 血清维生素与微量元素水平 骨密度 4 ） 血 、 尿常规 血液生化 其他检查 5 ） 注 ： “ ” 为 术 后 不 同 时 间 必 须 检 查 项 目 ， “ - ” 为 术 后 不 同 时 间 非 必 须 检 查 项 目 ， 随 访 1 年 后 除 骨 密 度 外 均 每 年 检 查 1 次 。 1 ） 如 需 要 ， 可 增加次数 ； 2 ） 每周至少自测 1 次； 3 ） 每月至

44、少 1 次 ； 4 ） 每 2 年监测 1 次； 5 ） 根据临床实际需要 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1008中国实用外科杂志 2014 年 11 月 第 34 卷 第 11 期 科 学 组 ， 等 . 中 国 肥 胖 病 外 科 治 疗 指 南 （ 2007 ） J . 中 国 实 用 外科杂志 ， 2007 ， 27 （ 10 ） ： 759 - 762 . 3 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 . 手 术 治 疗 糖 尿 病 专 家 共 识 J

45、. 中 国 实 用 外 科 杂 志 ， 2011 ， 31 ( 5 ) ： 367 - 370 . 4 王 勇 ， 刘 金 钢 . 2 型 糖 尿 病 手 术 治 疗 的 新 认 识 J . 中 国 实 用 外 科杂志 ， 2013 ， 33 （ 1 ） ： 10 - 12 . 5 寇 玉 彬 ， 郑 成 竹 ， 印 慨 ， 等. 腹 腔 镜 可 调 节 胃 捆 扎 带 减 肥 术 治 疗 病 态 肥 胖 术 后 并 发 症 的 诊 治 J . 中 华 外 科 杂 志 ， 2006 ， 44 （ 21 ） ： 1473 - 1476 . 6 陈 孝 平 ， 汪 建 平 . 外 科 学 M .

46、8 版. 北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2013 ： 99 - 102 . 7 王 勇 ， 刘 金 钢 . 2 型 糖 尿 病 手 术 治 疗 的 新 认 识 解 读 新 英 格 兰 医 学 杂 志 2 篇 前 瞻 性 研 究 J . 中 国 实 用 外 科 杂 志 ， 2013 ， 33 （ 1 ） ： 10 - 12 . 8 杨 景 哥 ， 王 存 川 ， 黄 璟 ， 等. 腹 腔 镜 Roux-e n-Y 胃 旁 路 术 治 疗 2 型糖尿病 J . 南方医科大学学报 ， 2010 ， 30 （ 6 ） ： 1373 - 1375 . 9 丁 丹 ， 郑 成 竹 . 手 术

47、 治 疗 肥 胖 症 及 糖 尿 病 在 共 识 与 争 议 中发展 J . 中国实用外科杂志 ， 2011 ， 31 （ 1 ） ： 59 - 62 . 10 刘 金 钢 ， 王 勇 . 代 谢 性 疾 病 病 人 围 手 术 期 呼 吸 功 能 管 理 J . 中国实用外科杂志 ， 2011 ， 31 （ 2 ） ： 129 - 131 . 11 郑 成 竹 ， 丁 丹 . 手 术 治 疗 代 谢 性 疾 病 消 化 道 重 建 方 式 合 理 选 择及评价 J . 中国实用外科杂志 ， 2012 ， 32 （ 8 ） ： 634 - 637 . 12 郑成 竹 ， 邹大 进 ， 丁丹 .

48、 2 型糖 尿病 外科 治疗 标准 化临 床路 径 2 型 糖 尿 病 内 外 科 诊 疗 流 程 J . 中 国 实 用 外 科 杂 志 ， 2013 ， 33 （ 1 ） ： 17 - 18 . 13 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 内 分 泌 外 科 学 组 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 胃 肠 外 科 学 组 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 外 科 手 术 学 学 组 ， 等. 中 国 糖 尿 病 外 科 治 疗 专 家 指 导 意 见 （ 2010 ） J . 中 国实用外科杂志 ， 2011 ， 31 （ 1 ） ： 54 - 58 . 14 郑 成 竹 ， 丁 丹 . 肥 胖 症 及 代 谢 疾 病 的 外 科 手 术 治 疗 J . 中 国 实用外科杂志 ， 2010 ， 30 （ 3 ） ： 173 - 175 . 15 Perna M ， Romag nuol o J ， Morg an K ， et al. Preope rati ve hemo - glo bin A 1 c and posto perat ive gluc ose cont rol in outc omes aft er gastri c bypass for obesi ty J . Surg Obes Rela t Dis