1、儿童行为障碍诊断与鉴别诊断 郑毅 教授 首都医科大学附属北京安定医院 内容提要 儿童行为障碍的概念及危害 儿童行为障碍的分类和儿科的关系 儿童行为障碍的诊断与鉴别诊断 “心理疾病时代 ”已悄然来临 心理障碍占人口比例为左右，且有逐年递增趋势。 世界上的自杀发生在中国。精神疾病自杀者占自杀总人数的 30-40%。儿童青少年占第一位。 “从现在到 21世纪中叶，没有任何一种灾难 能像 心理危 机那样带给 人 们 持续而深刻 的 痛苦” 。 人类 已经 从“ 传染 病 时代”、 “ 躯体 疾病 时代” ,进入 “心理疾病 时代” ,心 理疾病 巳经成 为人类生 命 和 健康 的 主要威胁 。 中国疾
2、病负担名列 No.1的是精神疾病 精神障碍的分类及意义 ICD-10 器质性（包括症状性） 精神障碍 ； 使用 精神 活性物质所致 的精神及行为障碍 ； 精神分 裂症、 分 裂型 及 妄想性 障碍 ； 心 境（情感性） 障碍 ； 神 经症性、应激性 及 躯体形式 障碍 ； 伴 有生理障碍及 躯体因素 的行为 综合征； 成 人的人 格 与行为障碍 ； 精神发 育迟滞； 心理发 育 障碍 ； 通常 发生 于 儿童及少年 期 的行为及精神障碍 ； 待 分类的精神障碍。 CCMD-III 器质性 精神障碍 ； 精神 活性物质所致 精神障碍 或非成瘾物质所致 精神障碍 ； 精神分 裂症 和 其他 精神病
3、 性 障碍 ； 情感性 精神障碍 （ 心 境 障碍 ）； 癔症、严重应激 障碍和 适应 障碍 、 神 经症； 心理 因素相 关生理障碍 ； 人 格 障碍 、习惯 与 冲动控制 障碍和 性 心理障碍 ； 精神发 育迟滞 与童年和少年 期 心理发 育 障碍 ； 童年和少年 期 的 多动 障碍 、品 行障碍和 情 绪 障碍 ； 其他 精神障碍和心理 卫 生 情 况 。 儿童行为障碍的概念 广义： 行为医学的概念， 泛指 一 切 儿童和青少年有行为 异 常 表 现的心理障 碍。 目前社会 上 使用 的一 些 行为 量表 和 调查 的数 据 多 是采 用 这 一概念。 狭义： 精神医学的概念， 主要 指
4、 的 是对立违抗 障碍和 品 行障碍， 美 国分类 和诊断 体 系 将 其 统称 为儿童青少年 破坏 性 行为障碍 。 我 国与国 际 分类和 诊断 体 系 将 品 行障碍 作了较 多 的 描述 ， 而 将对立违抗 障碍 只作 为 其 中的一 个临床表 现 较轻 的 亚 型 。 历史沿革及现状 Prichard(1837)称 为 悖德 性 精神病。 Kraeplin(1915)认 为儿童 反复出 现的 反社会 行为 多 半是 一种精神病 顿挫 型 的 表 现。 Freedman和 Kaplona(1967)在 他们所 著 的教科 书 中 用 了反社会 人 格 障碍 ： 反社会 的及 社会 适应
5、 困 难 反 应 来描述 那 些 总 是陷 于 麻烦之 中 不 能 吸取 教 训 的儿童。 Hewitt和 Jenkins(1944)将以 上儿童行为障碍中分为 三 大类 ：社会化违 法 行为 ； 非 社会化 的 攻击 性 行为 ； 过度抑 制 行为。 Rutter(1976)认 为 违法犯罪 行为与 攻击 性 行为有关， 建议采 用 神 经症 行 为障碍 ； 反社会 行为障碍 (包括 违法 与 攻击 性 行为 )； 混 合型 。 国 际 疾病分类第 九版 (1CD-9)将 儿童行为障碍分为 四个 类 型 ： 非 社会化 行为障碍 ； 社会化 行为障碍 ； 强迫 性 行为障碍 ； 行为和 情
6、绪混 合 障 碍。 1980 年 美 国 DSM-III 将攻击 性 行为和 反社会 行为 称 为 品 行障碍。在 DSM-II及 DSM-III-R中 品 行障碍分为 三个 类 型 ：单独攻击 型； 团伙 型； 未 定 型 。 ICD-10：对立违抗 障碍和 品 行障碍。 儿童青少年心理行为问题日趋严重 儿童行为 问题 的 检 出 率 为 129 7 ，人 际 关系 、情 绪 稳 定 性 和学 习适应 方面 的 问题尤 为 突 出 ； 有 焦虑 不 安 、 恐怖 、 神 经 衰弱 和 抑 郁 情 绪 等问题 的 大学生 竟 占学生总数的 160 以 上。 “从现在到 21世纪中叶，没有任何一
7、种灾难 能像 心理危 机那样带给 人 们 持续而深刻 的 痛苦 ”。 人类 已经 从 “传染 病 时代 ”、 “躯体 疾病 时代 ” ,进入 “心理疾病 时代 ” ,心理疾 病 巳经成 为人类生 命 和 健康 的 主要威胁 。 儿童行为障碍的分类和临床表现 品行障碍特点 品 行障碍 是指 18岁 以 下 儿童 或 少年 反复出 现 违反 与 其 年 龄 相应 的 社会 道 德 准则 或 纪 律 ， 侵 犯 他 人 或 公共利益 的行为， 包括 反社会 性、 攻击 性或 对 抗 性 行为。 品 行障碍儿童行为 具 有 下列特点 ： 1 反复 持续性 出 现。 2 这些 行为 不 仅偏离正 常 儿
8、童 常 轨 ，在 严重 程 度 上及 持续时 间超 过 同龄 儿童 所 允许 的 范围 。 3具 有 社会 环 境适应 困 难的 特 征 。 4它 不是 由 于躯体 疾病 或 精神障碍 所致 的疾病行为。 5内 在生 物 学 缺 陷 可 能 为 产 生 以 上行为的 基础 ， 但 这些 行为的 形成 ，与 家庭 及学 校 教 育、 社会 环 境 等文 化 因素 有关。 品行障碍的临床表现（ 1） 品 行障碍 主要包括 反社会 性品 行障碍 (Dissocial conduct disorder)、 对 立违抗 性 障碍 (Oppositional defiant disorder)。 反社会
9、性品 行障碍 ：对立违抗 性 行为 ： 经常 说谎 而 并 非 为 了 逃避惩罚 ； 经常 暴怒 ；常 怨恨 他 人， 怀恨 在心 或 心 存报 复 ；常 拒绝 或 不 理 睬 成 人的 要 求 或 规 定， 长 期严重 的 不 服 从 ；常因 自 己 的 过 失 或 不 当 行为 而 责怪 他 人 ； 常 与 成 人 争吵 ， 常 与 父母 或 老师 对抗 ；经常 故意 干扰 他 人 等 。 反社会 性 行为及 攻击 性 行为 ： 经常 逃 学 ； 擅 自 离家 出 走 ； 不 顾 父母 禁令 而 彻夜 不 归 ； 参 与 社会 上的 不 良 团伙 ，一 起干 坏 事 ；经常 虐 待动物；
10、故意 破坏 他 人 或 公 共 财 物； 故意 纵火 ；经常 偷窃 ； 勒索 和 抢劫 他 人 钱财 或入 室抢劫 ； 反复 欺 负 他 人 ；经常 挑起 或 参 与 斗殴 ； 对 他 人 进 行 躯体 虐 待或持 凶 器 故意 伤 害 他 人 ； 强迫 与 他 人发生 性 关系 或 有 猥亵 行为 等 。 品行障碍的临床表现（ 2） 对立违抗 性 障碍 ： 该 障碍 多 见 于 10岁 以 下 儿童， 主要 表 现为 明显 的 不 服从 、 违抗 或 挑衅 行为， 即 以对立违抗 性 行为为 主要 临床表 现，没有 更 严重 的 违法 或 冒 犯 他 人 权 利 的 反社会 性或 攻击 性
11、行为。 合 并 其他 问题 ： 品 行障碍 患 儿 常常合 并 注 意缺 陷 与 多动 障碍， 并可 合 并 情 绪 焦虑 或 抑 郁 、情 绪不 稳 或 易 激 惹 、物质使用 障碍 、 智商 偏 低 、 学 习 困 难 等 。 儿童行为障碍流行病学特点和社会学特征 品 行障碍 是 一种 较 常 见 的现 象 。 由 于 研究 方 法 及诊断 标 准 的 差 异 ， 品 行障 碍的发生 率 很 难有 统 一 资料 。研究 报 告 中 所 提 到的 患 病 率 变 异 范围 为 1% - 16%。 品 行障碍 显然 多 见 于 男 性 ， 男女 比例为 5:1或 3:1。 患 病 高峰 年 龄
12、 为儿童 后 期 和青少年 早 期 。 我 国 3000万 儿童青少年 受 情 绪 障碍行为 问题 困 扰 。 深 圳 26%学 前 儿童有行为 问题 。 儿童行为障碍的诊断与鉴别诊断 儿童青少年心理障碍多轴诊断系统 I 临床综合征 II 发育障碍及人格障碍 III 躯体情况 IV 心理社会性紧张刺激的严重程度 0 无、 1 微小、 2 轻 、 3 中、 4重、 5 极 重、 6 灾难 性 V 病 前一 年 适应功能最高水平 1 优秀 2 十 分 良好 3 良好 4 尚可 5 不良 6 十 分 不良 7 全面缺损 儿童行为障碍的诊断 标准 反 社会性品行障碍（ Dissocial conduc
13、t disorder） 包括 局限 于 家庭内 的 品 行障碍 ； 反社会 规范 的 品 行障碍 ； 对社会 规范 的 局限 性品 行障碍。 诊断 标准 1、 症状 标 准 (1)至 少有 下列 3项 ： 经常 说谎 (不是 为 了 逃避惩罚 )； 经常 暴怒 ， 好 发 脾气 ； 常 怨恨 他 人， 怀恨 在心， 或 心 存报 复 ； 常 拒绝 或 不 理 睬 成 人的 要 求 或 规 定， 长 期严重 的 不 服 从 ； 常因 自 己 的 过 失 或 不 当 行为 而 责怪 他 人 ； 常 与 成 人 争吵 ， 常 与 父母 或 老师 对抗 ； 经常 故意 干扰 别人。 (2)至 少有 下
14、列 2项 ： 在 小 学 时期 即 经常 逃 学 (1学 期 达 3次 以 上 )； 擅 自 离家 出 走 或 逃 跑至 少 2次 (不 包括 为 避 免 责 打 或性 虐 待而 出 走 )； 不 顾 父母 的 禁令 ， 常 在 外 过 夜 (开始 于 13岁 前 )； 参 与 社会 上的 不 良 团伙 ，一 起干 坏 事 ； 故意 损 坏 他 人 财 产 ， 或 公共 财 物； 常常 虐 待动物； 常 挑起 或 参 与 斗殴 (不 包括 兄弟姐妹打 架 )； 反复 欺负 他 人 (包括 采 用 打 骂 、 折磨 、 骚 扰 及 长 期威胁 等 手段 )。 (3)至 少有 下列 1项 ： 多
15、次 在 家 中 或 在 外 面 偷窃 贵 重物品或 大 量 钱财 ； 勒索 或 抢劫 他 人 钱财 ， 或入 室抢劫 ； 强迫 与 他 人发生 性 关系， 或 有 猥亵 行为 ； 对 他 人 进 行 躯体 虐 待 (如捆绑 ， 刀割 ， 针刺 、 烧烫 等 )； 持 凶 器 (如刀 、 棍棒 、 砖 、 碎瓶子 等 )故意 伤 害 他 人 ； 故意 纵火 。 (4)必须 同 时 符 合 以 上第 (1)、 (2)、 (3)项标 准 。 2、 严重 标 准 ： 日 常 生 活 和 社会 功 能 (如 社 交 、 学 习 ， 或 职业功 能 明显受损 。 3、 病 程 标 准 ： 符 合症状 标
16、准 和 严重 标 准 至 少 已 6个 月 。 4、 排除 标 准 ： 排除 反社会 性 人 格 障碍 、 躁狂 发 作 、 抑 郁 发 作 、 广泛 发 育 障碍， 或 注 意缺 陷 与 多动 障碍 等 。 对立违抗 性障碍 （ Oppositional defiant disorder） 多 见 于 10岁 以 下 儿童， 主要 为 明显 不 服 从 、 违抗 ， 或 挑衅 行为， 但 没有 更 严重 的 违法 或 冒 犯 他 人 权 利 的 社会 性 紊乱 或 攻击 行为。 必须符 合品 行障碍的 描述 性 定 义 ， 即 品 行 已 超 过 一 般 儿童的行为 变 异 范围 ， 只 有
17、 严重 的 调 皮捣蛋 或 淘 气 不 能 诊断 本 症 。有人 认 为 这是 一种 较轻 的 反社会 性品 行障碍， 而 不是 性质 不 同 的 另 一类 型 。 采 用 本 诊断 (特 别 对 年 长 儿童 )需 特 别 慎 重 。 诊断 标准 1、 症状 标 准 (1)至 少有 下列 3项 ： 经常 说谎 (不是 为 了 逃避惩罚 )； 经常 暴怒 ， 好 发 脾气 ； 常 怨恨 他 人， 怀恨 在心， 或 心 存报 复 ； 常 拒绝 或 不 理 睬 成 人的 要 求 或 规 定， 长 期严重 的 不 服 从 ； 常因 自 己 的 过 失 或 不 当 行为 而 责怪 他 人 ； 常 与
18、成 人 争吵 ， 常 与 父母 或 老师 对抗 ； 经常 故意 干扰 别人。 (2)肯 定没有 下列 任何 1项 ： 多 次 在 家 中 或 在 外 面 偷窃 贵 重物品或 大 量 钱财 ； 勒索 或 抢劫 他 人 钱财 ， 或入 室抢劫 ； 强迫 与 他 人发生 性 关系， 或 有 猴 亵 行为 ； 对 他 人 进 行 躯体 虐 待 (如捆绑 ， 刀割 ， 针刺 ， 烧烫 等 )； 持 凶 器 (如刀 、 棍棒 、 砖 、 碎瓶子 等 )故意 伤 害 他 人 ； 故意 纵火 。 2、 严重 标 准 ： 上 述 症状已形成适应 不 良 ， 并 与发 育 水平 明显 不 一 致 。 3、 病 程
19、 标 准 ： 符 合症状 标 准 和 严重 标 准 至 少 已 6个 月 。 4、 排除 标 准 ： 排除 反社会 性品 行障碍 、 反社会 性 人 格 障碍 、 躁狂 发 作 、 抑 郁 发 作 、 广泛 发 育 障碍， 或 注 意缺 陷 与 多动 障碍 等 。 心理 测验在 行为障碍诊断中的 应用 近 些 年 来 在儿童和青少年心理障碍诊断 或 精神 状 态 的 评 定中 常应用 心理 测验 的 方 法 。心理 测验 的 方 法 很 多 ， 常用 的有 ： 儿童行为 量表 、 儿童 气 质 及 性格 测评 、 社会 适应能 力评 定 量表 心理 测验 为儿童行为障碍的诊断 提 供 了 方
20、便 ，增 加 了 客观 性 和科学 性 。 但 是 ， 由 于 儿童心理现 象 的 复 杂 性 和 目前 儿童心理 测验 的 局限 性 ，儿童心理 测验 的 结果 只 能 作 为医生的 参 考 。 切 忌 以 心理 测验 的 结果 来 代 替 医生的诊 断。 儿童行为障碍的鉴别诊断 注 意缺 陷 与 多动 障碍 ： 该 障碍 起 病 时 间 较 品 行障碍 早 ，为 7岁 之前 ， 主要 临床表 现与 品 行障碍 不 同 ，为 注 意 障碍 、活动 过度 和 冲动 ， 因 此 不 难与 品 行障碍 相 鉴别。 但 是 ， 该 障碍与 品 行障碍 同 病 率 较 高 ， 因 此 ， 如果 患 儿
21、 同 时 存 在 这 两 方面问题 ， 并 符 合 这 两 个 障碍的诊断 标 准 ， 则 两 个 诊断 均 应 做 出 。 心 境 障碍 ： 在 躁狂 或 抑 郁 发 作 期 间 都有 可 能 出 现 攻击 或 对抗 性 行为， 两 者 的鉴别 要 点 ： 心 境 障碍为发 作 性 病 程 ， 而品 行障碍为 持 久 的行为 模 式； 心 境 障碍 患 儿在 出 现 攻击 或 对抗 性 行为的 同 时 ， 尚 有 明显 的 情感 高 涨 或 低 落 ， 思维奔逸 或迟 缓 等 ，行为 异 常 只是临床表 现的一 部 分 ； 心 境 障碍患 儿 经 过 相应 药 物 治疗 后 ， 攻击 或 对
22、抗 性 行为 随 情 绪 症状 的 改善 而 消 失 ； 而 行为障碍 单 纯药 物 治疗改善 不 太 明显 。 Behavioral & Obsessive Compulsive Spectrum Disorders The Behavioral Spectrum of Tourette Syndrome( comorbid neuropsychiatric disorders occur in approximately90% of TS patients) A. E. Cavanna: J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009. 21:13-23 Obse
23、ssive Compulsive Spectrum Disorders Sociological and cultural aspects of Tourette syndrome (the Individuals with Disabilities Education Act and the Americans with Disabilities Act ) (Increasing the Awareness of TS in Public) Tics and Tourette syndrome in autism spectrum disorders (Among individuals
24、with ASDs, 22 percent presented tic disorders: 11 percent with Tourette disorder (TD), and 11 percent with chronic motor tics.) Roberto Canitano 儿童行为障碍的 预后 对立违抗 性 障碍 预 后 的 研究很 少， 目前 推测 约 1/4患 儿发 展 为 反社会 性品 行障碍， 约 1/10患 儿发 展 为 反社会 性 人 格 障碍。 反社会 性品 行障碍 预 后 的 报道 不 完全 一 致 。有 报道 多 数 患 儿的 反社会 性 行 为在 接 近 成 年 前 逐 渐减 少， 至 25-30岁 完全 消 失 ， 约 1/4-1/3患 儿 症状持 续 存 在， 其 中 部 分发 展 为 反社会 性 人 格 障碍。 但 也 有 报道 ， 约 40%患 儿 发 展 为 反社会 性 人 格 障碍， 而其他 60%中的大 多 数生 活 中 仍 存 在 很 多 问 题 ， 如 人 际 关系 问题 或 保 持健康 生 活 方 式 的 能 力 明显受损 。 多 方 合 作， 综合 治疗 药物治疗 心理 治疗 行为 治疗 教 育与 训练 住院 及 环境治疗 2010-10-19
