1、第 8 卷 第 6 期2012 年 6 月中国安全生产科学技术Journal of Safety Science and TechnologyVol8 No6June 2012文章编号 : 1673 193X( 2012) 06 0197 04Near-Miss定义及管理流程分析王广宇( 中国石油长城钻探工程有限公司 ， 北京 100101)摘 要 : 作为事故金字塔的基座 ， Near-Miss 管理在企业 HSE 管理乃至整个企业管理中起着非常重要的作用 。通过消除底部的 Near-Miss， 可以最大限度地消除隐患 ， 避免顶端意外事件的发生 ， 提升企业 HSE 业绩 ， 提高企业的运
2、行效率 。通过比较分析 ， 可将 Near-Miss 翻译为 “虚惊事件 ”。一个完整的 Near-Miss 管理可分解为八个流程 ， 每个流程缺一不可 ， 且前面的流程决定了后面流程的完成情况 。通过八个流程的充分运行 ， 可以获得 Near-Miss 管理效益的最大化 ， 最终提升企业的 HSE 管理水平 。关键词 : Near-Miss; 虚惊事件 ; HSE 管理 ; 领先指标中图分类号 : X92 文献标识码 : AAnalysis on definition and management process of Near-MissWANG Guang-yu( Greatwall Dr
3、illing Company， CNPC， Beijing 100101， China)Abstract: Being the base of the safety pyramid， Near-Miss management is the most important method for corpora-tion HSE management and even the whole corporation management By taking off the bottom near-miss， the hazardswill be managed in the maximum extent
4、， the top event or incident will be prevented， corporation HSE KPI will beimproved and the efficiency of corporation will be elevated After contrast and analysis the Chinese translation forNear-Miss to“false alarm event”was defined One whole Near-Miss management should comprise eight processesand no
5、 one should be ignored Foregoing process decides the performance of the latter process The maximization ofnear-miss management benefit will be obtained through the integrated near-miss management system， and it will e-ventually promote the HSE management level of corporationKey words: Near-Miss; fal
6、se alarm event; HSE management; leading target收稿日期 : 2012 02 070 引言当前 ， 安全管理可以大致分为两类 。一类是 “事故导向型 ”管理 1， 从发生的事故作为出发点 ， 分析事故发生的原因并据此采取措施 ， 以改善企业的安全业绩 ， 这是一种相对被动和滞后的安全管理模式 ; 另一类是 “问题发现型 ”管理 ， 从处于事故金字塔底部的基本事件去分析导致事故发生的原因 ， 制订纠正预防措施 ， 从而改善企业的 HSE 业绩 。Near-Miss 管理是问题发现型管理的重要特征 ， 是重要的领先指标( Leading Indicato
7、r) 2， 通过企业全生命周期的 Near-Miss 管理可以大大降低顶端意外事件的发生 。1 Near-Miss 定义及作用11 Near-Miss 定义一般来讲 ， Near-Miss 的定义有狭义和广义之分 。从狭义的定义来讲 ， Near-Miss 是指有潜在可能造成伤害 ， 但其结果却未产生疾病 、伤害 、损坏或其它损失的不期望发生的一个或一系列事件 3。从广义的定义来讲 ， Near-Miss 是指有潜在可能造成更严重伤害的事件或情况 、通过其可以增加改善业绩的机会 。按照广义定义 ， 下列事件都可以被定义为 Near-Miss: ( 1) 不安全行为 ; ( 2) 不安全状态 ;
8、 ( 3) 可能造成更严重伤害的小事件 、小事故 ( 如急救箱事件FAC、医疗处理事件 MTC、限制工作日事件 RWC等 ， 更高级别的事件如损工事件 LTI 将归为事故上报流程 ) ; ( 4) 可能发生但没有发生的伤害 、财产损失 、环境破坏 、社会安全事件 。从上述定义我们可以看到 ， 广义的 Near-Miss 定义比狭义的 Near-Miss 定义包含了更丰富的内容 ， 基本上涵盖了事故金字塔的底座 ， 这样 ， 就增加了在可能发生问题的最初阶段进行辨识 、分析和处理的可能性 。同时 ， 广义的 Near-Miss 可以减少员工的困惑 ， 他们不用考虑什么样的事件需要上报 ， 以及如
9、何进行分类上报 ， 而且还着重强调了 Near-Miss 可以“增加改善业绩的机会 ” 4， 这体现了企业对 Near-Miss 管理的积极价值观 。这与国内传统的重罚轻奖的事故管理思想是完全相左的 。鉴于此 ， 我们认为广义的 Near-Miss 管理比狭义的 Near-Miss 管理在弘扬 HSE 文化和提升 HSE 业绩方面具有较大的优势 ， 因此 ， 在企业推行广义的 Near-Miss 管理是更加有效和必要的 。12 Near-Miss 管理的作用Near-miss 管理作为消除管理漏洞的有力工具 ，可在企业的全生命周期提供有效管理 ， 可以体现有感领导 ， 增强员工的安全意识和技能
10、 ， 建立一个有价值的资料库 ， 同时 ， 通过 Near-miss 可以分析 HSE 管理的深层次原因和问题 ， 为 HSE 管理提供帮助 ， 提升企业 HSE 管理水平 。2 Near-Miss 的中文译法Near-Miss 的中文译法很多 ， 大致有 “未遂事故 /事件 ”; “几乎事故 /事件 ”; “险肇事故 /事件 ”; “虚惊事故 /事件 ”; “迹近错失 ”; “异常接近 ”; “危险接近 ”和 “险生事故 /事件 ”等 。国内最常用的是 “未遂事故 ”或 “未遂事件 ”。“迹近错失 ”、“异常接近 ”和“危险接近 ”都主要来源于航空安全 ， 具有一定的局限性 。在 OHSAS
11、18001 的中文版中 ， 将 Near-Miss 翻译为 “虚惊事件 ”， 这也是较为常用的一种译法 。在上述译法中 ， 翻译成 “事故 ”是不恰当的 。事件包含 Near-Miss 和事故 ， 事故是指造成了疾病 、伤害或死亡的事件 ( 当然 ， 这个事件不包含外伤处理事件 、医疗处理事件和限制工作日事件 ， 这三个事件类型一般是不以事故进行上报的 ) ， 但 Near-Miss 并没有造成 “疾病 、伤害或死亡 ”。其它几个翻译中 ，“未遂 ”词意主要指试图达到 /完成却没有达到 /完成 ， 这不符合事件的发生规律 ， 没有人愿意去试图导致事故 ， 因此 ， “未遂事件 ”这个叫法也不是
12、很妥当 ;“迹近错失 ”、“异常接近 ”和 “危险接近 ”受到其来源局限性的影响 ， 也不宜成为通用叫法 ; “险生事件 ”和 “险肇事件 ”意思基本相同 ， 再加上 “几乎事件 ”和 “虚惊事件 ”， 这四个名称在内容和叫法上都可以反映 Near-Miss 的真实意思 ， 但鉴于在国内正式文件和翻译中 “虚惊事件 ”用得比较多 ， 得到了多数人的认同 ， 因此 ， 笔者认为 Near-Miss 的中文译名应统一为 “虚惊事件 ”。3 Near Miss 管理流程Near-Miss 管理是 “问题发现型 ”管理 ， 按照戴明PDCA 管理模式 ， 其应该包含计划 、执行 、检查和持续改进等几部
13、分内容 。参考宾夕法尼亚大学沃顿商学院风险管理和决策控制中心 Dr James R Phi-mister 的 Near-Miss 管理流程 5， 结合企业管理实际 ， 将 Near-Miss 管理分为以下八大流程 : Near-Miss辨识 、上报 、分级处理 、分发 、原因分析 、措施执行 、分享 、跟踪关闭 。如图 1 所示 。图 1 Near-Miss 管理流程示意图要想获得 Near-Miss 管理效益的最大化 ， 上述八个流程都必须得到充分的执行 。总体来看 ， 第 2 个流程上报 、第 5 个流程原因分析和第 6 个流程措施执行完成的难度比较大 ， 其中第 2 个流程最为关键 。假
14、设每一个流程的完成率为 Vi( i = 1， ， 8) ( 以最优化完成为 100%) ， Near-Miss 管理的总效益分值891 中国安全生产科学技术 第 8 卷为 V， 则 :V =7iV( i) ( 1)假如从第 1 至第 8 个流程的完成率分别为90%， 50%， 90%， 90%， 70%， 70%， 90% 和 90%， 则Near-Miss 管理的总效益 V( i) = 0. 15。也就是说Near-Miss 管理最终起到的实际作用仅仅是理想状态的 15%。下面 ， 我们来具体分析每一个流程 。31 Near-Miss 辨识企业要按照 HSE 培训矩阵 ， 为员工提供 HSE
15、培训 ， 确保所有员工都能掌握 Near-Miss 辨识方法 。Near-Miss 辨识的方法主要有 : 检查表 、安全观察与沟通 ( STOP) 、危险与可操作性研究 ( HAZOP) 、事件树分析 ( ETA) 及故障树分析 ( FTA) 等 。对于普通员工来说 ， 检查表是方便且容易掌握的 ; 对于管理人员 ， 使用安全观察与沟通既可以体现有感领导 ， 又能发现问题 ; 对于安全管理人员 ， 可以使用危险与可操作性研究 、事件树及故障树分析等工具进行统计和分析 。32 上报在 Near-Miss 管理的八个过程当中 ， 上报是最重要且最难以精确完成的一个流程 。上报的质量 、数量对后面六
16、个流程的实施至关重要 。企业在开始推行Near-Miss 管理之初 ， 员工上报的数量不多 ， 质量也不是很好 ， 员工的抵触情绪也比较大 ， 主要原因是 :( 1) 员工没有接受良好的 Near-Miss 管理培训 ，不懂 Near-Miss 上报流程 。( 2) Near-Miss 上报流程不够清晰 ， 过于繁琐 。( 3) 企业没有强烈地向员工灌输 Near-Miss 管理的重要性 ; 员工害怕在上报后接受处罚或卷入事故调查 ; 员工担心自己的直线经理会因为上报影响业绩报复自己 ; 员工担心同伴们的非议 ， 认为自己多管闲事 。( 4) 企业没有对上报的 Near-Miss 迅速回复 ，
17、 甚至根本没有回复 ， 打击了员工上报的积极性 。解决上述 4 点问题 ， 需要 :( 1) 企业要体现从上到下始终如一的对 Near-Miss 管理的承诺 6。企业的最高领导者需要在各种会议中强调 Near-Miss 管理的重要性 、奖励为主以及非责备 ( No Blame) 的价值观 ， 决不能将 Near-Miss作为单位 HSE 表现的依据 。( 2) 企业要为员工提供充足的 Near-Miss 管理培训 。( 3) 企业要制定 Near-Miss 管理规定及奖励制度 ， 对表现突出的单位和员工进行奖励 ; 奖励的形式可以多样化 ， 比如发放 T 恤衫等小礼品 、给予现金奖励 、季度抽
18、奖资格 7等 。( 4) Near-Miss 管理制度要力求简单实用 ， 如果有条件 ， 还应推行自动化电子系统 ， 减少 PaperWorks。企业 Near-Miss 上报存在着一定趋势 。首先 ， 在管理初期 ， 由于培训 、意识及管理制度的原因 ， Near-Miss 上报数量较少 ， 和实际发生数量差距很大 ， 这就形成了 Near-Miss 管理盲区 。但通过培训 、完善流程等措施 ， 上报数量会逐渐增加 ， 弥补和实际发生数量的差距 ， 盲区减少 。一段时间后 ， 上报的数量和实际发生的数量都会逐渐减少 ， 盲区接近为 0， 这就是企业 Near-Miss 管理的目标 。示意图见
19、图 2。图 2 Near-Miss 上报及实际发生数量比较图33 分级处理分级处理是整个 Near-Miss 管理中的关键一环 。企业应制订详细的分级制度 ， 将 Near-Miss 分为高风险 、中风险和低风险三个级别 。对于高风险 Near-Miss， 由企业总部牵头 、直线部门组织进行原因分析 、纠正预防措施制订并进行跟踪 ， 协助现场进行整改 ; 对于中风险 Near-Miss， 由各单位牵头进行原因分析 、纠正预防措施制订并进行跟踪 ， 并将整改结果报至企业 HSE 主管部门 ， 同时对现场的整改给予支持 ; 对于低风险 Near-Miss， 由项目 /小队自行进行整改 。这样 ，
20、高风险的 Near-Miss 得到了解决 ， 现场管理人员 Near-Miss 分析和制订措施的压力也得到了一定程度的减少 。这里有两个关键点 ， 一是频发的中 、低风险 Near-Miss 也应被视为高风险 ， 二是直线991第 6 期 中国安全生产科学技术部门要按照职责对其业务范围内的 Near-Miss 全过程负责 。34 分发按照 Near-Miss 风险分级办法 ， 高风险 Near-Miss 由企业直线部门负责原因分析和措施制订 ， 分发至各单位进行整改 ， 并进行跟踪落实 。对于中风险 Near-Miss， 由各单位负责原因分析和措施制订 ，分发至基层单位进行整改 。35 原因分
21、析可采用事故树分析 ( FTA) 、事件树分析 ( ETA) 、失效模式及影响分析 ( FMEA) 及 5 Why 等原因分析工具对 Near-Miss 产生的根本原因 ( Root Cause) 进行分析 ， 并采取针对性措施 。36 措施执行整改措施一般分为三种类型 ， 分别是纠正 、纠正措施和预防措施 。对于高风险和中风险 Near-Miss，要制订纠正 、纠正措施和 /或预防措施 ， 但对于低风险 Near-Miss， 只要进行纠正就可以了 。企业要确保员工接受并掌握这三种整改措施的具体含义 。Near-Miss 的整改由高到低可分为以下几个级别 ( 简化为 ERICPD) 8: 消除
22、 ( Elimination) 、减少或替换 ( Reduction/Substitution) 、隔离 ( Isolation) 、控制( Control) 、劳动保护用品 ( PPE) 、纪律 ( Discipline) 。进行整改时 ， 优先选择高级别的整改方法 。同时 ， 企业在确保安全的前提下 ， 要处理好安全和效益的关系 ( Cost Benefit) 9， 在保证安全的前提下实现效益的最大化 ， 实现管理的有机平衡 。37 分享前面六个流程完成后 ， 企业 HSE 主管部门应将高风险的 、有代表意义的 Near-Miss 原因分析和整改措施发放至所有相关单位 ， 供各单位学习和借
23、鉴 。各企业可以采用 Near Miss 通告的方式进行分享 。图 3 为 Near Miss 通告示意图 。38 跟踪关闭企业各级 Near-Miss 管理人员要定期对措施的执行情况进行跟踪 ， 并设置提醒时限 ， 确保 Near-Miss 能在限定时间内关闭 。对于高风险 Near-Miss，现场整改单位必须向公司总部提供关闭证据 。企业要通过月度检查 、季度检查 、内审和外审等各种手段对 Near-Miss 的关闭情况进行验证 。图 3 Near Miss 通告示意图4 结论Near-Miss 管理提供了改善企业 HSE 业绩的机会 ， 可以增强员工的 HSE 意识 ， 降低事故发生率
24、， 提升企业 HSE 业绩 ， 塑造优良的 HSE 文化 10。一个完整的 Near-Miss 管理包含八个流程 ， 每个流程都很关键 ， 缺一不可 。有效的 Near-Miss 管理需要高层领导的支持与认可 、有针对性的培训 、适时奖励和及时反馈 ， 要与其它管理工具相结合 ， 同时 ， 在可能的条件下 ， 要建立信息管理系统 ， 实施信息化管理 。参考文献 1 张晓 Near-Miss 管理分析及其在某公司的应用研究 D 中国地质大学 ( 北京 ) 硕士论文 ， 2008 2 张其文 虚惊事件检讨为基础之安全管理机制先期研究 D 国立高雄第一科技大学硕士论文 ， 1994 3 Ulku G
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