- - 1烟台市离休等特殊人员转外就医申请表姓名 性别 年龄 单位社会保障号码 身份定点医院 科室推荐医院 省（市） 市（县、市、区） 医院需转外就医原因医师（签章）年 月 日 定点医院医保办意见(签章)年 月 日单位意见（签章）年 月 日社会保险机构意见（签章）年 月 日注：1、 “身份”栏填写：离休干部、建国前老工人、一至六级残疾军人。2、需本地定点的三级医院推荐转外就医医院。
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