1、脊柱骨折及脊髓损伤患者的急救和护理脊柱骨折又称脊椎骨折，是临床中一种较严重且复杂的创伤，其发病率占全身骨折的 5%-6%。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，常导致截瘫，造成病人终生残疾，还会继发其他系统并发症，危及病人生命。脊柱骨折可分为多种类型1、 根据暴力作用方向损伤分为：屈曲型 、 伸直型 、屈曲旋转型 、垂直压缩型2、 根据损伤程度和部位分为：胸腰椎骨骨折与脱位、颈椎骨折与脱位、附件骨折3、 根据骨折的稳定性分为：稳定型骨折、不稳定型骨折临 床 表 现（ 一 ） 脊 柱 骨 折 1.有 严 重 外 伤 史 ， 如 高 空 落 下 、 重 物 打 击 头 颈 或 肩 背 部 、 塌 方 事
2、 故 、 交通 事 故 等 。 2.病 人 感 受 伤 局 部 疼 痛 ， 颈 部 活 动 障 碍 ， 腰 背 部 肌 肉 痉 挛 ， 不 能 翻 身 起立 。 骨 折 局 部 可 扪 及 局 限 性 后 突 畸 形 。 3.由 于 腹 膜 后 血 肿 对 植 物 神 经 刺 激 ， 肠 蠕 动 减 慢 ， 常 出 现 腹 胀 、 腹 痛 等症 状 ， 有 时 需 与 腹 腔 脏 器 损 伤 相 鉴 别 。 （ 二 ） 合 并 脊 髓 和 神 经 根 损 伤 脊 髓 损 伤 后 ， 在 损 伤 平 面 以 下 的 运 动 、 感 觉 、 反 射 及 括 约 肌 和 植 物 神经 功 能 受 到
3、 损 害 。 1. 感 觉 障 碍 损 伤 平 面 以 下 的 痛 觉 、 温 度 觉 、 触 觉 及 本 体 觉 减 弱 或 消失 。 2. 运 动 障 碍 脊 髓 休 克 期 ， 脊 髓 损 伤 节 段 以 下 表 现 为 软 瘫 ， 反 射 消 失 。休 克 期 过 后 若 是 脊 髓 横 断 伤 则 出 现 上 运 动 神 经 元 性 瘫 痪 ， 肌 张 力 增 高 ， 腱 反射 亢 进 ， 出 现 髌 阵 挛 和 踝 阵 挛 及 病 理 反 射 。 3. 括 约 肌 功 能 障 碍 脊 髓 休 克 期 表 现 为 尿 潴 留 ， 系 膀 胱 逼 尿 肌 麻 痹 形 成无 张 力 性
4、膀 胱 所 致 。 休 克 期 过 后 ， 若 脊 髓 损 伤 在 骶 髓 平 面 以 上 ， 可 形 成 自 动反 射 膀 胱 ， 残 余 尿 少 于 100ml， 但 不 能 随 意 排 尿 。 若 脊 髓 损 伤 平 面 在 园 锥 部骶 髓 或 骶 神 经 根 损 伤 ， 则 出 现 尿 失 禁 ， 膀 胱 的 排 空 需 通 过 增 加 腹 压 （ 用 手 挤压 腹 部 ） 或 用 导 尿 管 来 排 空 尿 液 。 大 便 也 同 样 出 现 便 秘 和 失 禁 。 4. 不 完 全 性 脊 髓 损 伤 损 伤 平 面 远 侧 脊 髓 运 动 或 感 觉 仍 有 部 分 保 存 时
5、 称之 为 不 完 全 性 脊 髓 损 伤 。 临 床 上 有 以 下 几 型 ： （ 1） 脊 髓 前 部 损 伤 ： 表 现 为 损 伤 平 面 以 下 的 自 主 运 动 和 痛 觉 消 失 。 由于 脊 髓 后 柱 无 损 伤 ， 病 人 的 触 觉 、 位 置 觉 、 振 动 觉 、 运 动 觉 和 深 压 觉 完 好 。 （ 2） 脊 髓 中 央 性 损 伤 ： 在 颈 髓 损 伤 时 多 见 。 表 现 上 肢 运 动 丧 失 ， 但 下肢 运 动 功 能 存 在 或 上 肢 运 动 功 能 丧 失 明 显 比 下 肢 严 重 。 损 伤 平 面 的 腱 反 射 消失 而 损 伤
6、 平 面 以 下 的 腱 反 射 亢 进 。 （ 3） 脊 髓 半 侧 损 伤 综 合 症 （ Brown-Sequards Symdrome） ： 表 现 损 伤平 面 以 下 的 对 侧 痛 温 觉 消 失 ， 同 侧 的 运 动 功 能 、 位 置 觉 、 运 动 觉 和 两 点 辨 觉丧 失 。 （ 4） 脊 髓 后 部 损 伤 ： 表 现 损 伤 平 面 以 下 的 深 感 觉 、 深 压 觉 、 位 置 觉 丧失 ， 而 痛 温 觉 和 运 动 功 能 完 全 正 常 。 多 见 于 椎 板 骨 折 伤 员 。 诊 断 ： 有 严 重 外 伤 史 ， X 线 检 查 可 确 诊 。
7、 治 疗 措 施（ 一 ） 急 救 和 搬 运1. 脊 柱 脊 髓 伤 有 时 合 并 严 重 的 颅 脑 损 伤 、 胸 部 或 腹 部 脏 器 损 伤 、 四 肢血 管 伤 ， 危 及 伤 员 生 命 安 全 时 应 首 先 抢 救 。 2. 凡 疑 有 脊 柱 骨 折 者 ， 应 使 病 人 脊 柱 保 持 正 常 生 理 曲 线 。 切 忌 使 脊 柱作 过 伸 、 过 屈 的 搬 运 动 作 ， 应 使 脊 柱 在 无 旋 转 外 力 的 情 况 下 ， 三 人 用 手 同 时平 抬 平 放 至 木 板 上 ， 人 少 时 可 用 滚 动 法 。 对 颈 椎 损 伤 的 病 人 ，
8、要 有 专 人 扶 托 下 颌 和 枕 骨 ， 沿 纵 轴 略 加 牵 引 力 ， 使颈 部 保 持 中 立 位 ， 病 人 置 木 板 上 后 用 砂 袋 或 折 好 的 衣 物 放 在 头 颈 的 两 侧 ， 防止 头 部 转 动 ， 并 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 （ 二 ） 单 纯 脊 柱 骨 折 的 治 疗1. 胸 腰 段 骨 折 轻 度 椎 体 压 缩 属 于 稳 定 型 。 患 者 可 平 卧 硬 板 床 ， 腰 部 垫高 。 数 日 后 即 可 背 伸 肌 锻 炼 。 经 功 能 疗 法 可 使 压 缩 椎 体 自 行 复 位 ， 恢 复 原 状 。3 4 周 后 即 可
9、在 胸 背 支 架 保 护 下 下 床 活 动 。 2. 胸 腰 段 重 度 压 缩 超 过 三 分 之 一 应 予 以 闭 合 复 位 。 可 用 两 桌 法 过 伸复 位 。 用 两 张 高 度 相 差 30cm 左 右 的 桌 子 ， 桌 上 各 放 一 软 枕 ， 伤 员 俯 卧 ， 头部 置 于 高 桌 上 ， 两 手 把 住 桌 边 ， 两 大 腿 放 于 低 桌 上 ， 要 使 胸 骨 柄 和 耻 骨 联 合部 悬 空 ， 利 用 悬 垂 的 体 重 逐 渐 复 位 。 复 位 后 在 此 位 置 上 石 膏 背 心 固 定 。 固 定时 间 为 3 个 月 。 3. 胸 腰 段
10、 不 稳 定 型 脊 柱 骨 折 椎 体 压 缩 超 过 1/3 以 上 、 畸 形 角 大 于20、 或 伴 有 脱 位 可 考 虑 开 放 复 位 内 固 定 。 4. 颈 椎 骨 折 或 脱 位 压 缩 移 位 轻 者 ， 用 颌 枕 带 牵 引 复 位 ， 牵 引 重 量 3 5kg。 复 位 后 用 头 胸 石 膏 固 定 3 个 月 。 压 缩 移 位 重 者 ， 可 持 续 颅 骨 牵 引复 位 。 牵 引 重 量 可 增 加 到 6 10kg。 摄 X 线 片 复 查 ， 复 位 后 用 头 胸 石 膏 或头 胸 支 架 固 定 3 个 月 ， 牵 引 复 位 失 败 者 需
11、切 开 复 位 内 固 定 。 （ 三 ） 脊 柱 骨 折 合 并 脊 髓 损 伤手 术 目 的 是 恢 复 脊 柱 正 常 轴 线 ， 恢 复 椎 管 内 径 ， 直 接 或 间 接 地 解 除 骨 折块 或 脱 位 对 脊 髓 神 经 根 的 压 迫 ， 稳 定 脊 柱 （ 通 过 内 固 定 加 植 骨 融 合 ） 。 其 手术 方 法 有 ： 1.颈 椎 前 路 减 压 植 骨 融 合 术 对 颈 3 以 下 的 颈 椎 骨 折 可 行 牵 引 复 位 ， 前 路 减 压 或 次 全 椎 体 切 除 、 植 骨融 合 术 ， 用 钢 板 螺 钉 内 固 定 或 颈 围 外 固 定 。
12、明 显 不 稳 者 可 继 续 颅 骨 牵 引 或 头胸 石 膏 固 定 。 2.颈 椎 后 路 手 术 脱 位 为 主 者 牵 引 复 位 后 可 行 后 路 金 属 夹 内 固 定 及 植 骨 融 合 术 或 用 钢 丝 棘突 内 固 定 植 骨 融 合 ， 必 要 时 行 后 路 减 压 钢 板 螺 钉 内 固 定 植 骨 融 合 术 。 3.胸 腰 段 骨 折 前 路 手 术 对 胸 腰 段 椎 体 爆 裂 性 或 粉 碎 性 骨 折 ， 多 行 前 路 减 压 、 植 骨 融 合 、 钢 板 螺钉 内 固 定 术 。 对 陈 旧 性 骨 折 可 行 侧 前 方 减 压 术 。 4.胸
13、 腰 段 骨 折 后 路 手 术 后 路 手 术 包 括 椎 板 切 除 减 压 、 用 椎 弓 根 螺 定 钢 板 或 钢 棒 复 位 内 固 定 ， 必要 时 行 植 骨 融 合 术 也 可 用 哈 灵 顿 棒 或 鲁 凯 棒 钢 丝 内 固 定 。 （ 四 ） 综 合 症 法1.脱 水 疗 法 应 用 20%甘 露 醇 250ml； 2 次 /d， 目 的 是 减 轻 脊 髓 水 肿 。 2. 激 素 治 疗 应 用 地 塞 米 松 10 20mg 静 脉 滴 注 ， 一 次 /d。 对 缓 解 脊髓 的 创 伤 性 反 应 有 一 定 意 义 。 3. 一 些 自 由 基 清 除 剂
14、如 维 生 素 E、 A、 C 及 辅 酶 Q 等 ， 钙 通 道 阻 滞 剂 ，利 多 卡 因 等 的 应 用 被 认 为 对 防 止 脊 髓 损 伤 后 的 继 发 损 害 有 一 定 好 处 。 4. 促 进 神 经 功 能 恢 复 的 药 物 如 三 磷 酸 胞 苷 二 钠 、 维 生 素B1、 B6、 B12 等 。 支 持 疗 法 注 意 维 持 伤 员 的 水 和 电 解 质 平 衡 ， 热 量 、 营 养 和 维 生 素 的 补充 。 并 发 症褥 疮 ； 泌 尿 系 统 感 染 ； 关 节 僵 硬 和 畸 形 ； 呼 吸 道 感 染 的 防 治 ； 植 物 神 经系 统 功
15、能 紊 乱 ； 便 秘 辅 助 检 查1. X 线 检 查 常 规 摄 脊 柱 正 侧 位 、 必 要 时 照 斜 位 。 阅 片 时 测 量 椎 体 前 部和 后 部 的 高 度 与 上 下 邻 椎 相 比 较 ； 测 量 椎 弓 根 间 距 和 椎 体 宽 度 ； 测 量 棘 突 间距 及 椎 间 盘 间 隙 宽 度 并 与 上 下 邻 近 椎 间 隙 相 比 较 。 测 量 正 侧 位 上 椎 弓 根 高 度 。X 片 基 本 可 确 定 骨 折 部 位 及 类 型 。 2. CT 检 查 有 利 于 判 定 移 位 骨 折 块 侵 犯 椎 管 程 度 和 发 现 突 入 椎 管 的 骨
16、 块或 椎 间 盘 。 3. MRI（ 磁 共 振 ） 检 查 对 判 定 脊 髓 损 伤 状 况 极 有 价 值 。 MRI 可 显 示 脊髓 损 伤 早 期 的 水 肿 、 出 血 ， 并 可 显 示 脊 髓 损 伤 的 各 种 病 理 变 化 ， 脊 髓 受 压 、脊 髓 横 断 、 脊 髓 不 完 全 性 损 伤 、 脊 髓 萎 缩 或 囊 性 变 等 。 4. SEP（ 体 感 诱 发 电 位 ） 是 测 定 躯 体 感 觉 系 统 （ 以 脊 髓 后 索 为 主 ） 的传 导 功 能 的 检 测 法 。 对 判 定 脊 髓 损 伤 程 度 有 一 定 帮 助 。 现 在 已 有 M
17、EP（ 运动 诱 导 电 位 ） 。 5. 颈 静 脉 加 压 试 验 和 脊 髓 造 影 颈 静 脉 加 压 试 验 ， 对 判 定 脊 髓 受 伤 和受 压 有 一 定 参 考 意 义 。 脊 髓 造 影 对 陈 旧 性 外 伤 性 椎 管 狭 窄 诊 断 有 意 义 。 脊柱损伤患者的急救护理措施1 正确搬运患者 患者由救护车送到医院时，根据其受伤部位分别给予上颈托、围腰等，应用脊柱板进行搬运。搬运前向患者及家属说明方法，以避免搬动过程中对患者造成不必要的二度损伤。移动时由 23 人用手同时将患者平托至脊柱板上，禁止搂抱或 2 人上下各抬一端导致患者脊柱屈曲扭转。移动前后均要询问患者双下
18、肢感觉有无差异，肌力有无变化。2 初步检查、协助诊断 迅速、准确的按 A（呼吸道是否通畅、呼吸节律、频率）B（循环状态、血压、脉搏）C（意识、瞳孔）D（四肢活动度） S（有无脊柱脊髓损伤）顺序进行检查评估，对伤情做出初步判断，协助医生进行诊断。对伤情不重或无明显出血征象者，可采用一看（神志、面容） 、二摸（脉搏、肢体） 、三测（血压） 、四量（尿量）进行综合分析。 3 急救护理 患者入院后应选择健肢大静脉用 16-18 号静脉留置针迅速建立静脉输液通路，维持有效循环血量；有口腔异物者给予清除，吸痰、给氧必要时行气管插管，保持呼吸道通畅；密切观察患者意识、瞳孔、血压情况，动态监测生命体征变化；对
19、有合并症的患者按先重后轻、先急后缓的原则给予处置。合并颅脑外伤时要严密观察意识瞳孔的变化，及时遵医嘱给予脱水药物以降低颅内压，严格掌握合适的补液量、补液速度及时机，兼顾抗休克与脱水治疗之间的矛盾。合并胸部外伤要密切观察有无反常呼吸、血氧饱和度的变化，协助医生安置胸腔闭式引流装置，密切观察引流液的性状、颜色和量。合并腹部损伤患者观察腹痛和腹部体征的变化及患者意识、面色、皮肤黏膜、尿量、生命体征，及时发现病情变化及时处理，以免延误病情。合并四肢骨折患者仔细观察肢体的肿胀程度，肢端温度、皮肤及甲床的颜色、足背动脉搏动情况，及早发现骨筋膜综合征，及时给予处理。4 心理护理 脊柱损伤患者病发突然，创伤所致的后遗症使患者备受打击，以致于无法面对，患者紧张、恐惧、焦躁、不配合治疗，从而影响抢救工作的顺利进行。因此，在进行抢救的同时积极对患者进行心理建设，给予心理支持，用温和的语言、热情的态度与患者进行交谈，进行心理疏导，安抚激动的情绪，及时提供必要的救治信息；进行各项操作时动作准确敏捷，给患者安全感。引导患者保持良好的心态，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗护理。
