1、腰椎融合术后相邻节段的退变与临床疗效的关系的论文腰椎融合术后相邻节段的退变与临床疗效的关系【关键词】 腰椎融合术 相邻节段退变 临床疗效【摘要】 目的研究腰椎融合术后相邻节段的退变对临床疗效的影响。 方法随机选取解放军总医院第一附属医院骨科自 1998年 1 月2006 年 1 月间收治的 472 例腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定、椎间及后外侧植骨融合术患者，436 例患者得到了随访。平均随访时间 58.13 个月（26114 个月） ，病人根据融合节段的多少分为 3 组：1 个节段、2 个节段、3 个及 3 个以上节段。腰椎节段的退变等级根据 ucla 椎间隙退变等级标准，临床疗效的判定根据侯
2、树勋等制定的标准。 结果58 例患者出现了 asd，其中 a 组 14 例，b组 27 例，c 组 17 例。发生在融合节段以上者 49 例，融合节段以下者 9 例。a 组的 14 例患者中，asd 发生节段 ucla 等级全部都是增加1 级。b 组的 27 例患者中，16 例患者 ucla 等级增加 1 级，7 例患者增加了 2 级，4 例患者增加了 3 级。c 组的 17 例患者中，4 例患者增加 1 级，8 例患者增加了 2 级，5 例患者增加了 3 级。临床疗效方面，a 组有 7 例患者疗效等级下降 1 级。b 组的 27 例患者中，13 例患者疗效等级下降 1 级，6 例患者疗效等级
3、下降 2 级。c 组的 17 例患者中，10 例患者疗效等级下降 1 级，6 例患者疗效等级下降 2 级。结论asd 的发生率越高，临床疗效越差，但两者之间无明显相关。腰椎内固定融合时，尽量避免多节段固定融合。wWw.11665.Com 【关键词】 腰椎融合术 相邻节段退变 临床疗效relationship between adjacent segment degeneration and clinical outcome after lumbar spine fusionzheng xiao-yong, hou shu-xun, li li, et al.department of orth
4、opedics, the first affiliated hospital of general hospital of pla, beijing 100037, chinaabstract: objectiveto determine the relationship between the adjacent segment degeneration(asd) and the clinical outcome after lumbar spine fusion. methodstotally 436 patients undergoing posterolateral lumbar fus
5、ion were followed up for 58.13 months(26114 months). the patients were divided into 3 groups according to the number of the fusion segments: 1 segment, 2 segments and 3 or more segments. ucla grading scale was used to evaluate the degeneration of the adjacent segments. cinical outcome was evaluated
6、according to the criteria established by hou sh.resultsadjacent segment degeneration (asd) occurred in 58 patients, including 14 in group a, 27 in group b and 17 in group c. forty-nine patients had their asd above the fusion level and 9 below the fusion level. for all the 14 patients in group a, the
7、 degenerative grade increased by 1 grade. of the 27 patients in group b, 16 increased by 1 grade, 7 by 2 grades,and 4 by 3 grades. of the 17 patients in group c, 4 increased by 1 grade, 8 by 2 grades and 5 by 3 grades. for the clinical outcome, 7 patients in group a increased by 1 grade. in group b,
8、 13 patients increased by 2 grade and 5 patients increased by 3 grades.for the clinical effect degrees,7 cases decreased by 1 degree in group a.in group b,13 cases decreased by 1 degree and 6 decreased by 2 degrees.conclusionno significant relationship was found between the adjacent segment degenera
9、tion and the clinical outcome. careful attention is needed for avoidance of multi-segmental fusion.key words：lumbar spine fusion; adjacent segment degeneration; clinical outcome近年来，随着脊柱外科技术及内固定器械的日渐成熟，腰椎融合术的成功率明显提高，但研究同时发现，患者临床症状的改善率却并没有相应地提高1 。随着研究的逐渐深入，腰椎融合术后所带来的相邻节段退变（adjacent segment degeneratio
10、n, asd）引起了越来越多人的关注。但究竟 asd 的发生与临床疗效之间有无相关性，目前尚无定论。为此，笔者对解放军总医院第一附属医院骨科自 1998 年 1 月至 2006 年 1 月间收治的 436 例腰椎融合患者进行了随访，结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料随机选取解放军总医院第一附属医院骨科于 1998 年 1月2006 年 1 月间完成的 472 例腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定、椎间及后外侧植骨融合术患者，436 例患者得到了随访。其中退行性腰椎滑脱症 154 例，腰椎管狭窄症 188 例，腰椎间盘突出症并腰椎不稳 94 例。男性 232 例，女性 204 例；平均 48
11、.37 岁（2778岁)。60 岁（含）以上 117 例。平均随访时间 58.13 个月（26114个月） 。根据融合节段的多少分为三组：a 组：融合 1 个节段，共 135 例，其中 l2、3 节段 24 例，l3、4 节段 36 例，l4、5 节段 55 例，l5s1 节段 20 例。b 组：融合 2 个节段，共 198 例，其中 l24 节段 33 例，l35 节段 56 例，节段 109 例。c 组：融合 3 个及以上节段，共 103 例，其中 l25 节段 24例，l3s1 节段 48 例，l2s1 节段 31 例。1.2 评定标准1.2.1 疗效评定标准2优：随访时完全恢复正常，无
12、残余症状，可正常生活和工作；良：术后近期完全恢复，25 年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响；可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛或劳累及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响；差：术后症状无改善或术后主要症状改善，近期内腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴麻木等症状。1.2.2 邻近节段退变判定标准根据 x 线平片的结果，依据 ucla 椎间隙退变等级标准3（表 1） 。表 1 椎间隙退变的影像学分级（略）1.2.3 排除标准经影像学判定融合失败或假关节形成的患者，脊柱外伤、肿瘤及结核的患者以及术前 ucla 分级级以上者除外。1
13、.3 手术方法及注意事项所有患者均采用腰椎后路椎管减压、椎弓根螺钉系统内固定、椎间植骨+横突间植骨融合术。植骨分别采用自体髂骨、切除之棘突、关节突或同种异体骨（来源于解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所人体生物组织库） 。术后常规卧床 1 周，1 周后戴支具下地，3 个月内避免弯腰、下蹲等动作。1.4 统计学分析结果采用 spss 11.0 软件进行分析。融合节段数目和相邻节段退变等级改变之间的关系使用卡方检验，临床疗效和相邻节段退变的影像学分级之间使用 spearman 等级相关分析。2 结果58 例患者出现了 asd，其中 a 组 14 例（男性 8 例，女性 6 例） ，b 组 27
14、例（男性 12 例，女性 15 例） ，c 组 17 例（男性 10 例，女性7 例） 。60 岁以上患者中 24 例出现了 asd（男性 10 例，女性 14 例） 。发生在融合节段以上者 49 例（84.48%） ，融合节段以下者 9 例（15.52%） 。a 组的 14 例患者中，asd 发生节段 ucla 等级全部都是增加 1级。b 组的 27 例患者中，8 例患者 ucla 等级增加 1 级，14 例患者增加了 2 级，5 例患者增加了 3 级。c 组的 17 例患者中，4 例患者增加 1 级，8 例患者增加了 2 级，5 例患者增加了 3 级。临床疗效方面，a 组有 6 例患者疗效
15、等级下降 1 级（42.86%） 。b 组的 27 例患者中，13 例患者疗效等级下降 1 级（48.15%） ，6 例患者疗效等级下降 2 级（22.22%） 。c 组的 17 例患者中，10 例患者疗效等级下降 1 级（58.82%） ，6 例患者疗效等级下降 2 级（35.29%） 。2.1 各组 asd 发生节段的 ucla 等级改变比较（图 1）2.2 各组的 asd 患者影像学等级增加和临床疗效改变结果（表 2）表 2 各组 asd 患者例数及 ucla 等级变化和临床疗效等级下降的对比组别总例数 asd 例数（略）2.3 融合节段数目和 asd 发生率及相邻节段影像学等级改变之间
16、的关系融合节段越多，asd 发生率越高，但各组之间的差异无显著性意义（x2=1.9 414，p=0.3 7880.05） 。融合节段越多，相邻节段退变程度越高，asd 患者 ucla 等级增加 2 级以上的患者中，a 组为 0，b 组为 11 例，占40.74%（11/27） ，c 组为 13 例，占 76.47%（13/17） 。各组之间的差异有显著性意义（卡方=18.5 169，p=0.0 0010.01） 。2.4 各组 asd 的影像学等级改变和临床疗效的相关性分析各组 spearman 等级相关结果均提示 p0.05(p 值分别为0.5，0.5，1)，因此不能认为各组的 asd 影像
17、学等级改变和临床疗效改变之间存在相关关系。3 讨论腰椎融合术后相邻节段的退变很可能是导致再手术的原因之一。近年来，随着脊柱外科技术的发展和内固定器械的不断改进，腰椎内固定融合术也日益广泛地得到临床应用，融合率也越来越高，但有学者比较得出，腰椎融合术后的临床疗效却没有相应的提高，其原因很可能与 asd 的发生有关。尽管目前还不清楚 asd 的发生究竟是腰椎融合术的并发症还是腰椎间盘自然退变的结果，但国内外文献已经表明4 ，腰椎融合术后相邻节段出现应力增加、关节突负荷增加和活动度增大以及椎间盘内压增高等，因此，至少可以肯定的是，腰椎融合术加速了 asd 的发生。对于融合节段的数目与 asd 发生率
18、的关系，国内外已有较多相关报道。nagata 等5和 katruura 等6先后报道了 asd 的发生与融合节段的数目密切相关，融合节段越多，asd 的发生率就越高。本研究中，整体的 asd 发生率为 13.3%，a 组 asd 的发生率为10.37%，b 组 asd 的发生率为 13.64%，c 组 asd 的发生率则为 16.5%,但各组之间差异无显著性意义（p0.05） 。这可能与病例的数量及随访时间长短等有关，进一步研究需要多中心的随机对照试验来完成。在发生 asd 的患者中，ucla 等级增加 2 级以上的病例，a 组为0，b 组为 11 例，占 40.74%（11/27） ，c 组
19、为 13 例，占76.47%（13/17） ，各组之间的差异有显著性意义（p=0.0 001） 。由此可见，随着融合节段的增多，相邻节段的退变速度也逐渐增高。因此，腰椎内固定融合时，应尽量避免多节段固定融合。目前对于 asd 与临床疗效之间的关系还没有确切的结论。gelalis 等7报道临床疗效和脊柱融合之间无任何联系，即使是融合失败或者脊柱不稳定者亦是如此。hayashi t 等8对一组后外侧融合椎弓根螺钉系统内固定后的患者观察 4 年后，报道相邻节段的退变与临床疗效之间无明显相关。schaeren s 等9对 26 例腰椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱的病人实施了椎管减压及 dynesys系统固
20、定，随访 4 年发现，患者的临床满意度超过了 95%，但仍有47%的患者出现了相邻节段退变的影像学表现。国内学者陈君生等10通过对 107 例患者进行随访发现，约 24.3%的患者出现了腰痛症状的复发，影像学检查提示该部分患者融合椎体相邻节段出现了明显的退变征象。本实验中，我们发现，随着 asd 等级的加重，患者的临床疗效呈现出了下降趋势。但 spearman 等级相关分析显示各组的 asd 影像学等级改变和临床疗效改变之间并不存在相关关系（p0.05） 。分析认为，这同样可能与随访时间的长短、融合方式及手术技巧等有关，需要进一步的研究证实。本研究中我们还发现，年龄在 60 岁以上的患者中，a
21、sd 的发生率为 20.51%（24/117） ，其临床疗效等级也都下降了 2 级以上，其中女性患者占 58.33%（14/24） 。因此，作者认为，年龄在 asd 的发生及临床疗效的影响方面不可忽视，患者年龄越大，其邻近节段本身存在的退行性病变的基础也就相应严重，从而更容易引起局部压力的增加，加速 asd 的进展。女性患者由于绝经以后体内激素水平的影响，骨质疏松的发生率较高，从而导致 asd 的发生率较高。此外，结果显示，asd 发生在融合节段以上者占 84.48%，融合节段以下者占 15.52%。这也给进一步的研究提供了可供参考的依据。总之，通过本研究发现，asd 的等级越高，患者的临床疗
22、效越差，但并不能认为两者之间存在明显的相关关系。年龄越大，asd的发生率就越高，相应也直接影响到了临床疗效，老龄女性的发生率要高于男性，融合节段以上 asd 的发生率要明显高于融合节段以下。因此，在腰椎融合术前必须从患者的整体出发，特别是当需要融合多个节段时，更应该详细制定手术方案。当需要融合节段的邻近节段已经存在退行性改变时，要多方面考虑是否需要将其一期融合。【参考文献】1fritzell p, hagg o, nordwall a. complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: comparison of
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